Introducción

En general, esta situación de tanto estrés se produce cuando la vía aérea es prácticamente inaccesible. En la práctica, esto puede ocurrir en nuestra primera intubación o después de años de ejercicio, cuando las condiciones anatómicas y clínicas del paciente obligan a solicitar el apoyo de otros colegas.

Recordemos algunas de las etapas que uno debe cumplir en cada paciente para asegurar una vía aérea y una intubación logradas. Ante todo, observar las características anatómicas del paciente. Luego, obtener una postura adecuada, en este caso la posición de olfateo: subluxar la mandíbula y asegurarse que la lengua no esté ocluyendo la vía aérea. En tercer lugar, preoxigenar, ya que, en general, en los pacientes que tienen una buena reserva pulmonar, si uno los preoxigena bien, se puede contar con un tiempo hasta de diez minutos antes de que desature, cuando no se ha podido intubar. Se da por hecho antes que todo, estar informado acerca del ayuno del paciente.

En cuanto a una de las terapias que se usan como alternativa a la intubación, que ya se mencionó, es la ventilación con mascarilla. Si se tiene una vía aérea bastante permeable, al introducir una cánula Mayo o una cánula nasotraqueal, la ventilación con mascarilla debiera tener éxito; lo mismo valdría en aquellos casos en que, además de haber mantenido una reanimación adecuada, se pueda ventilar con mascarilla a presión positiva.

Ciertas condiciones pueden afectar una buena ventilación con mascarilla a presión positiva, entre ellas:

• Antecedentes previos de mala tolerancia a las mascarillas.
• Factores anatómicos como la obesidad o malformaciones craneofaciales.
• Uso de drogas, como opiáceos, bloqueadores neuromusculares, que en algunas circunstancias se utilizan frente a una intubación.
• Injurias intraoperatorias, algo bastante importante en los pacientes que llegan de pabellón y están muy sobrecargados de volumen, o cuando han presentado alguna respuesta alérgica a algún medicamento; en general, tienen vía aérea muy edematosa y la mala permeabilidad de esa vía dificulta ventilar con mascarilla.

Las indicaciones de una vía aérea de emergencia, fundamentalmente la intubación, son:

• Obstrucción de la vía aérea.
• Protección frente a posible aspiración.
• Manejo de secreciones o ventilación a presión positiva.

Para evitar regurgitación al intubar se debe comprimir el cartílago cricoides (maniobra de Sellik).

Entre los problemas que se pueden presentar para intubar a un paciente se pueden contar factores anatómicos o patologías que condicionen intubaciones difíciles.

Factores que anuncian una intubación difícil

• Presencia de masas o cuerpos extraños, por ejemplo, prótesis dentaria.
• Espacio interincisivos: es la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores, en un paciente con la boca abierta en fonación; si es mayor de 4 centímetros, la vía aérea no debería representar mayor problema.
• Observación de la faringe del paciente: ya sea si se logran ver pilares de la faringe y la úvula, sólo la úvula, sólo la base de la úvula o sólo el paladar blando. Es lo que se denomina Clasificación de Malampatie, el grado tres y cuatro significan dificultad para la intubación.
• En algunas patologías se ha encontrado sólo una asociación estadística, pero no está claro el mecanismo de producción. Si se evalúan transplantados renales no diabéticos y se comparan con los transplantados renales diabéticos, este último grupo porcentualmente presenta mayor dificultad de intubación. Otras patologías asociadas son el bocio y algunas enfermedades reumatológicas, como la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoídea. En el caso de la artritis reumatoídea, en las etapas precoces existe excesiva movilidad e inestabilidad de la articulación cervical y, en las etapas más tardías, predomina una excesiva rigidez que impide subluxar.
• Distancia tiromentoniana: si es mayor de 6 cm no debe haber dificultad para intubar.

Fracaso de la intubación
Ante el fracaso de la intubación, en el entendido de que acomodamos bien al paciente, tratamos de alinear bien los ejes, cambiamos el tubo, usamos otra hoja y aun así no pudimos intubar, he tratado de simplificar algunos algoritmos:

• Frente al fracaso de la intubación tratar de seguir ventilando con mascarilla, habiendo colocado previamente una cánula Mayo.
• Usar otras alternativas, como la mascarilla laríngea, el combitubo y otros dispositivos que veremos más adelante.
• Si, con todo esto, simplemente no hay ventilación adecuada del paciente, se debe realizar cricotiroidotomía.

Confirmación del tubo orotraqueal
Se plantea la fibrobroncoscopía como el ideal, pero requiere personal capacitado y el equipamiento necesario.

Lo que procuramos implementar en este momento es la capnografía, es decir, la medición del CO2 que sale por el tubo que introdujimos. Si entró en el estómago, en general, el CO2 va a caer; si entró en la vía aérea, en general, va a aumentar. Hay algunas excepciones, pero, en más de 90% de los casos, se cumple esta situación.

El detector esofágico es una especie de bolsita que se comprime y se deja al vacío; se insufla al paciente y se coloca esta bolsa al vacío: si está en el esófago, va a aspirar y el esófago se va a contraer, y si está en la vía aérea, esto no va a suceder, por la presencia de los cartílagos que mantienen permeable la vía aérea, y la bolsita se va a inflar.

En aquellos casos en que el tubo no está en vía aérea, los pacientes comienzan a desaturar a los 5 a 10 minutos (tubo en esófago).

Siempre se debe tomar radiografía, para saber a qué profundidad está el tubo y evitar lesiones de la carina (se recomienda 4-5 centímetros sobre la carina como una distancia adecuada)

Dispositivos para vía aérea

Cánula Mayo
¿Cómo saber qué cánula se le debe colocar al paciente?. Se debe medir la distancia entre los incisivos y el ángulo de la mandíbula, ese es el tamaño de la cánula que asegura que va a bajar la lengua y no la va a empujar hacia el interior ni cerrar la vía aérea, con esa distancia la lengua queda rechazada.
Técnica: Se introduce con la concavidad hacia arriba y, al llegar al final, se invierte para bajar la lengua. Es importante recordar que es muy difícil que un paciente despierto tolere una cánula Mayo, por lo que se debe aplicar algún tipo de sedación.

Cánula nasal
El tamaño se determina por la distancia entre los orificios nasales y el tragus de la oreja. Se debe evitar en pacientes con trastornos de la coagulación.

Recordando un poco la anatomía, en el momento en que se coloca el laringoscopio, se encuentra con la epiglotis, glotis, cuerdas vocales y la pared posterior de la faringe.

Tubo Endotraqueal
Lo ideal es un tubo 7-8 french en mujeres, 8-9 french en hombres, lo que obviamente variará, de acuerdo al tamaño de cada paciente. Se debe evitar en traumas maxilofaciales y lesiones de columna cervical, a pesar de que no son contraindicaciones absolutas (tubo orotraqueal).
Complicaciones: intubación esofágica, lesión de piezas dentales, lesión de cuerdas vocales, aspiración, laringoespasmo, hipoxemia (especialmente en las intubaciones muy prolongadas).

Tubo nasotraqueal
Se debe evitar en coagulopatías, trauma de la lámina cribosa, fracturas de la base del cráneo, abscesos o pólipos nasales, cuerpo extraño en vía aérea superior. La ventaja del tubo nasotraqueal es que el paciente lo tolera mejor, el grado de fijación es mejor e impide mayor oscilación del tubo en la laringe, y, por tanto, se producen menos lesiones de ésta.
Complicaciones: Necrosis de las alas de la nariz y de los cornetes, trauma en faringe, sinusitis, otitis; se han descrito bacteremias.

Dispositivos de alternativa
Hay controversia acerca de si es mejor la mascarilla laríngea o el combitubo, las normas preconizan más la mascarilla laríngea, pero esto puede ser porque es más reutilizable. El porcentaje de acierto en la intubación con el combitubo es alrededor de 97% superior al porcentaje de la mascarilla laríngea.

Mascarilla laríngea
La técnica de colocación es a ciegas, el paciente debe estar sedado.

Combitubo
Es un tubo que se debe insuflar y el aire sale por unos orificios. Si se produce oclusión del esófago, se colocó el combitubo y se entró en esófago; en cambio, si el combitubo llegó a la tráquea, se debe insuflar por el otro orificio, porque al insuflar por el mismo orificio, no se estaría ventilando al paciente.

Transiluminador
Es un dispositivo con una luz en el extremo, que se introduce a ciegas por la lengua, y hay un momento en que la luz se ve por transiluminación. Cuando se estudia este procedimiento en cadáveres, hay 97% de certeza de estar en la vía aérea; in vivo el porcentaje de éxito disminuye, básicamente porque los pacientes muy obesos o muy delgados producen falsos positivos o falsos negativos, respectivamente. Las complicaciones que se han producido son las de cualquier intubación lesión de cuerdas vocales y pérdida de ampolleta.

Fibrobroncoscopía
Es una técnica muy útil, especialmente en casos de lesiones faciales, lesiones de columna, en que con una adecuada fibrobroncoscopía se puede introducir el tubo. En nuestra nueva UPC se contará con un fibrobroncoscopio.

En un paciente que está usando una mascarilla laríngea, que no queda central en 100% de los casos, es difícil pasar un tubo a ciegas; en este caso, se puede introducir el fibrobroncoscopio y, cuando se está seguro de estar en vía aérea, se coloca el tubo endotraqueal por medio de aquél.

Intubación retrógrada
Se realiza punción a nivel del cartílago cricotiroídeo, con la bránula dirigida hacia cefálico; luego se pasa la guía que debe salir por la boca y de ahí, por la guía, se pasa el tubo. Una vez que el tubo está en la vía aérea, la guía se saca por la boca.

Intubación transtraqueal
Con una técnica parecida a la intubación retrógrada, pero en sentido caudal, se pasa un catéter que tiene conectado un ventilador de chorro para infundir, en el plazo de 1-2 segundos, volúmenes de ventilación que permiten una adecuada oxigenación, aunque con el tiempo aumenta la retención de CO2.

Cricotirotomía
Se debe ubicar muy bien la membrana que hay que puncionar y es la técnica salvadora cuando no se dispone de vía aérea permeable.

Maniobras de reanimación

Las maniobras de reanimación son el masaje cardíaco externo y el masaje cardíaco interno.

Masaje cardíaco interno
Se realiza, por ejemplo, en una cirugía de tórax en que el paciente presenta un PCR y ya está con el tórax abierto. También ante la sospecha o evidencia de hemorragia intratorácica. Lo anterior tiene importancia para el personal que trabaja en urgencia, ya que, si un paciente llega en PCR con alguna solución de continuidad en cualquier parte del tórax, es preciso abrirlo, ya que podría tener un taponamiento cardíaco o una lesión de grandes vasos. La hemorragia intraabdominal exsangüinante, es decir, un paciente que llega en PCR y su abdomen con indicio de lesiones, se debe abrir el tórax, poner clamp en la aorta e iniciar la reanimación. Esto significa que se deja sin circulación al resto del cuerpo, pero se mantiene la circulación cardíaca y cerebral hasta que el paciente se reanime y luego se resuelve la emergencia del abdomen. Ante la sospecha de en el PCR en hipotermia. Cuando se inicia la reanimación y se observa que es absolutamente ineficaz, por ejemplo, por una xifoescoliosis, o en un paciente gran obeso en quien, por más que se presione el tórax, éste no baja.

En la medida que se revisa la eficacia del masaje cardíaco externo, cada año el porcentaje va siendo menor. Hace 10 años se decía que aportaba 40% del débito cardíaco normal, después 20%, actualmente sería 10%, de manera que, al parecer, en términos de asegurar perfusión coronaria y cerebral, no es eficiente. La pregunta es ¿por qué no a se les realiza a todos un masaje cardíaco interno si es el que se asocia con una mejor sobrevida y evolución neurológica? Esto se relaciona con la parte logística, pero este hospital (Hosp. Clínico de la U. de Chile) ya tiene esa parte logística y, por lo tanto, los turnos se deben organizar para decidir cuándo iniciar el masaje cardíaco interno.

El by-pass cardiopulmonar es otra alternativa que se ha usado para la reanimación.

Equipo de reanimación en paro cardiorrespiratoria
El equipo se debe componer de tres personas, por lo menos: el que tiene más experiencia, el que tiene menos experiencia, una enfermera o, en su ausencia, un auxiliar de enfermería.

El operador más experimentado debe quedar a la cabecera del paciente, hacerse cargo de la vía aérea, dirigir las maniobras y decidir las situaciones que son claves:

• Cuándo la vía aérea es difícil y, por lo tanto, pedir ayuda.
• Cuándo realizar masaje cardíaco interno y, por tanto, solicitar concurso de cirujano, si él no está capacitado.
• Cuándo deben terminar las maniobras de reanimación.

El operador de menos experiencia debe situarse al lado del paciente:

• Verifica el paro cardíaco.
• Hace el masaje cardíaco externo.
• Hace la comprobación clínica y capnográfica del tubo endotraqueal.
• Aplica la ventilación cuando corresponda.

A la enfermera o al auxiliar corresponde:

• Obtención de accesos venosos.
• La administración de fármacos.
• Fijación del tubo.
• Colocación de los electrodos.
• Registro de signos vitales.
• Seguimiento de la oximetría y de la capnografía.
• Tomar ECG y otros exámenes.