Introducción

El acceso vascular disfuncional es una de las causas más importantes de morbilidad y hospitalización de pacientes en diálisis; en los Estados Unidos representa un costo de alrededor de mil millones de dólares al año. La causa más frecuente de disfunción es la hiperplasia neointimal, que termina por ocluir los accesos y, a pesar de la magnitud del problema, no existe una terapia adecuada y eficaz. En un congreso del American College de 2003 se analizaron las causas de hospitalización de pacientes nuevos en hemodiálisis y se comprobó que la principal causa eran los accesos disfuncionales, en los que llevan menos y más de tres meses.

Se define como fístula óptima la que proporciona un flujo adecuado, suficiente para una diálisis; que no menoscaba la función de los tejidos periféricos; que no produce hipertensión venosa en las venas periféricas; que proporciona una dilatación venosa aceptable y permite una punción adecuada; y que tiene una longitud no inferior a 5 cm, de manera tal que permita cerrar los trócares. De acuerdo con las cinco premisas anteriores, se define el acceso vascular disfuncional como el que proporciona un flujo insuficiente; que ocasiona isquemia en los tejidos periféricos; que produce hipertensión venosa; que no dilata la vena (este concepto es nuevo y se está utilizando para denotar una falla en la maduración); y que no tiene una longitud suficiente para que se pueda efectuar una diálisis adecuada.

Guías K/DOQI

Las actuales guías de accesos vasculares que preparó la K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) se adoptaron en 2001; la primera guía, que data de 1997 y se actualizó en 2000, comparte muchos de estos conceptos. En la K/DOQI distinguen entre monitorización, vigilancia, test diagnóstico y monitorización de accesos protésicos:

• La monitorización comprende aquellos elementos del examen físico que indican que el acceso está fallando.
• La vigilancia se refiere al conjunto de parámetros hemodinámicos que se utilizan para definir si un acceso está o no disfuncional.
• Los test diagnósticos son los exámenes de imágenes que proporcionan un diagnóstico certero.
• La monitorización de los accesos protésicos se menciona aparte, porque tiene un comportamiento hemodinámico distinto y otro esquema de manejo.

Los métodos que se utilizan en la actualidad para monitorizar los accesos vasculares son el flujo, las presiones de retorno, las presiones segmentarias (para estudiar la perfusión arterial), la pletismografía y fotopletismografía, y la ecografía doppler color. Estos métodos no se contraponen, sino que se complementan. En la Revista de la Sociedad de Cirujanos de Chile hemos publicado nuestra experiencia en el tema

Conceptos básicos

Es muy importante que todo el personal de salud que se dedica al cuidado de pacientes en diálisis (enfermera, nefrólogo, cirujano vascular y radiólogo intervencionista), maneje estos conceptos, porque forman la base para plantear una disfunción, el estudio correspondiente y la reparación.

El frémito de un acceso vascular tiene características determinadas, que son normales o anormales. Por lo general el frémito es más potente en el sitio de la anastomosis y se difunde en el trayecto de la vena. Si un frémito se acentúa en una zona intermedia, significa que en esa zona puede haber una estenosis; si se acentúa en la zona de la anastomosis venosa, también puede significar lo mismo.

El soplo es la traducción auditiva del frémito; es preciso analizarlo por su tonalidad. El tono alto es anormal; el sitio donde se ausculta un tono alto probablemente tiene una estenosis.

La palpación es muy útil, porque las lesiones en los sitios de estenosis se pueden percibir como una induración. Además, se puede palpar la amplitud del pulso, que es muy suave en una fístula arteriovenosa con vena propia o autógena, porque la presión del sistema arterial sólo se transmite al sistema venoso en los primeros centímetros de la vena y luego la tensión cae casi a cero; se siente sólo el frémito, sin tensión; si la tensión aumenta, es anormal. Si se puede palpar una zona proximal más tensa y una distal menos tensa, significa que ahí hay una estenosis.

La presencia de hemorragias y hematomas después de la punción es anormal, y traduce un estado de hipertensión dentro del acceso, secundario a estenosis.

El edema en una extremidad con un acceso vascular también es anormal y hay que estudiarlo.

La circulación venosa superficial, de tipo colateral, también debe llamar la atención con respecto a la sospecha clínica de disfunción.

Vigilancia funcional

Para la evaluación o vigilancia funcional se dispone de los siguientes parámetros, que deben ser utilizados de manera racional:

• flujo dentro del acceso
• presión venosa estática
• presión venosa dinámica
• mediciones de recirculación
• parámetros metabólicos de la calidad de la diálisis
• alteraciones semiológicas, ya mencionadas
• tendencia al colapso y uso del doppler.

Hay varias maneras de hacer mediciones de flujo; todas sirven y no hay datos que demuestren que una sea mejor que las otras. El flujo que proporciona la máquina de diálisis es importante, porque si la máquina falla con un flujo determinado, la fístula está disfuncional; el flujómetro electromagnético es un elemento de alto costo que sólo se maneja en la cirugía experimental; el doppler continuo sirve para ver la velocidad del flujo, pero prácticamente no se utiliza; el doppler pulsado es muy útil; por último, las técnicas de dilución para medir el flujo están en boga en la actualidad. Hay una búsqueda continua del parámetro de laboratorio óptimo y varias líneas de investigación se relacionan con las técnicas de medición de flujo; se destaca el TQA, que daría buenos resultados en cuanto a confiabilidad y se realiza con dilución del hematocrito.

Algoritmo frente a un acceso disfuncional

Si se sospecha una disfunción clínica y el cuadro es categórico, el paciente puede ir directamente a cirugía. Si hay dudas, se hace un estudio no invasivo y si resulta normal, se deriva al paciente a diálisis; si está alterado, se hace una flebografía o bien el paciente puede ir directamente a cirugía y después a diálisis. Si la angiografía es normal, vuelve a diálisis; si está alterada, se deriva a cirugía y luego vuelve a diálisis. Se ha tratado de sistematizar el uso de la flebografía, que se emplea poco, en general, aunque es un elemento de diagnóstico importante y útil para el cirujano que debe planificar una cirugía de reparación.

Las indicaciones preoperatorias son edema, desarrollo de sistema venoso colateral, asimetría de extremidades, catéter subclavio actual o previo (antes de la cirugía, es indicación de estudiar el sistema venoso central), un marcapaso actual o previo y antecedentes de trauma o cirugía previa en la extremidad o el cuello. En el postoperatorio, las indicaciones son el edema persistente, que no disminuye después de dos semanas de realizado el acceso vascular; el aumento progresivo de las presiones de retorno y de las cifras de recirculación, lo mismo que una disminución, sin explicación aparente, de los parámetros metabólicos que miden la calidad de la diálisis; las alteraciones semiológicas mencionadas para el acceso vascular disfuncional; la tendencia al colapso y la disminución del flujo, medidos con cualquier método.

Reparación de accesos vasculares disfuncionales

La ecografía doppler color se debe realizar cada cuatro meses o menos, si es necesario, para pesquisar las estenosis mediante el análisis de la curva de flujo. En cuanto a imágenes, la angiorresonancia se está incorporando como un método confiable, después de superar varias barreras, ya que permite detectar detalles anatómicos imperceptibles al examen físico.

En 2001 se efectuaron alrededor de 400 accesos vasculares y en 113 de ellos se realizaron procedimientos secundarios, es decir, alrededor de 25% de estos accesos necesitaron procedimientos destinados a reparar una fístula disfuncional. Los procedimientos realizados ese año fueron derivaciones venosas, reparaciones de transposiciones basílicas, reparaciones de falsos aneurismas, interposiciones, etc. Todos ellos se efectuaron con el fin de mejorar la calidad de la diálisis, preservar el capital venoso, prolongar la permeabilidad del acceso y evitar el uso de material protésico.

La reanastomosis proximal está indicada cuando una fístula falla en forma precoz o tardía, ya sea por un problema hemodinámico (trombosis de la fístula) o por una estenosis tardía; se puede usar también en dilataciones venosas distales de tipo aneurismático. Se trata de seguir utilizando el acceso, en lo posible desde el día siguiente, preservando algún sitio de punción sin necesidad de recurrir al catéter.

La imagen obtenida con ecodoppler color es bastante confiable para determinar la presencia de una estenosis. Una lesión estenótica mayor de 50% en la vena se considera significativa y tiene indicación de reparación; hay distintos tipos de estenosis, pero en todas ellas la idea es anastomosar los dos vasos participantes de la fístula, para seguir utilizándola. Un procedimiento poco utilizado, que tiene resultados bastante buenos por su hemodinamia, es la técnica de la anastomosis de la antecubital, en la que se utiliza la vena comunicante del codo que se origina en la arteria radial. La técnica siempre trata de preservar un sitio de punción, para poder seguir utilizandola. El procedimiento, que fue publicado por nuestro grupo en la Revista Chilena de Cirugía, es una excelente alternativa utilizada como reanastómosis proximal como por ejemplo para rescatar una fístula arteriovenosa distal que se ha trombosado.

En la publicación se describen 474 procedimientos, de los cuales 10% correspondieron a reanastomosis proximales, que fue el procedimiento más frecuente. En el grupo había una proporción importante de diabéticos, pese a lo cual, al término del seguimiento, 62% se encontraban permeables, lo que se considera bastante bueno. Se perdieron 9 pacientes, fallecieron 7 y se trasplantaron 3; es decir, es un procedimiento que realmente salva accesos. Es la técnica más utilizada, ya que permite continuar la diálisis sin interrupción, con resultados de largo plazo bastante satisfactorios. El plazo de seguimiento en esta revisión fue de 24 meses en promedio.

La angioplastía es la reparación de un vaso. Puede ser de distintos tipos y se puede aplicar en lesiones segmentarias o en otras lesiones, como las estenosis valvulares. Éstas corresponden a calcificación de válvulas y se puede extraer la válvula para dejar el acceso funcionando. En la angioplastía de parche se abre la estenosis y se coloca un parche para causar la dilatación; también se puede interponer un trozo, procedimiento que no se usa mucho, pero hay que tenerlo en cuenta como una opción para salvar una fístula y evitar el catéter en determinados pacientes.

En la fístula braquiocefálica, que ocurre con frecuencia, la técnica consiste en anastomosar la vena cefálica con la arteria braquial en el mismo pliegue del codo, con lo que se pierde la vena basílica, que podría servir a futuro. Pero, al desplazarla, la vena se tuerce y produce a corto plazo un cuadro que les llega a los nefrólogos: la fístula aneurismática que empieza a sangrar, causa recirculación y puede ocasionar dificultades en la presión de retorno, debido a estenosis marcada. La flebografía es importante, porque permite diagnosticar la lesión, pero, si se estudia la vena cefálica se puede encontrar otras estenosis o dilataciones que pueden tener trombos, lo que permite planificar mejor la cirugía.

Las derivaciones venosas son cirugías destinadas a descargar el exceso de presión del sistema venoso. Se clasifican en derivación de basílica distal, de vena yugular y de basílica proximal. Por ejemplo, en un paciente con una fístula hipertensiva que tiende a sangrar, la flebografía demostró que no tenía salida; además, se pesquisó una imagen similar a una colateral grande, por la que la sangre escapaba hacia la extremidad, de manera que la única salida de esta fístula era la vena basílica. En estos casos se puede extraer de su lecho la vena basílica distal y llevarla hacia la fístula, donde actúa como un vaso de descarga, con lo que se consigue evitar un catéter y prolongar el uso de la fístula.

En otro caso había una fístula aneurismática hipertensiva, muy dilatada, con gran riesgo de rotura, sin salida y con una estenosis en la unión del cayado de la vena cefálica con la vena subclavia. Este paciente tenía una vena yugular externa bien desarrollada, por lo que se llevó la vena como una gran colateral hacia el cayado de la cefálica y se logró una salida hacia el tórax. Se hubiera podido derivar hacia la vena axilar, pero no se demostró permeabilidad en ella y se desestimó esta posibilidad. Como estos casos se repiten, esta técnica debe figurar en el arsenal terapéutico.

Las cirugías de prolongación son útiles en problemas muy frecuentes, como las fístulas del codo, en las que sólo se desarrolla el sector basílico y no el de la vena cefálica, y que se caracterizan por una fístula corta, hipertensiva, que recircula y tiene tendencia a sangrar; además, en el punto en que la vena basílica se profundiza y atraviesa la fascia braquial es muy frecuente encontrar una estenosis, probablemente secundaria a las turbulencias. Lo anterior constituye una verdadera entidad nosológica que hemos denominado fístula proximal corta y que se caracteriza por tener una dilatación aneurismática con hipertensión en las líneas de retorno, aumento de la recirculación, tendencia a la hemorragia post punción y estado permanente de subdiálisis.

Un pequeño detalle técnico: la zona antigua de fusiones se respeta, de manera que se pueda resolver la estenosis que existía a ese nivel mediante una anastomosis, y el paciente puede pasar a diálisis al día siguiente. Para puncionar el resto de la vena se espera alrededor de un mes. Esta es la primera revisión de la fístula corta.

La experiencia en transposición basílica primaria indica que estos pacientes siempre tienen un excelente desarrollo de la vena basílica hacia el brazo. Se puede utilizar esta vena retirándola de su lecho y buscando las colaterales y la división en la axila; luego, la vena se introduce por un túnel subcutáneo en la cara interna del brazo y se vuelve a anastomosar para reconstituir el flujo. Este procedimiento se denomina transposición basílica secundaria, cuyos resultados aún están en curso de evaluación; por el momento son excelentes: en un grupo importante de pacientes cercanos a los 80 años, no se ha observado más de dos o tres fallas por causas técnicas.

La técnica de la transposición basílica secundaria se va a presentar en el Congreso de la Sociedad. Se hizo un seguimiento promedio de 27 meses, durante el cual no hubo fallas precoces, todas siguieron funcionando y no hubo mortalidad. Las fallas tardías fueron muy pocas y al término del seguimiento más de 60% estaban permeables; sólo cuatro pacientes fallecieron, dos por cierre que hubo que efectuar por complicaciones de las fístulas, dos se perdieron y uno se trasplantó. En consecuencia, la técnica se considera útil y los resultados, buenos.

El falso aneurisma, en nuestra experiencia, tiene una incidencia de cerca de 1%; muchas veces se debe a una punción en la zona del pliegue del codo, donde la vena basílica tiene íntima relación con la arteria braquial. Una punción en esa zona puede pasar a llevar la arteria y causar un hematoma que posteriormente se comunica con la arteria y forma un falso aneurisma. La ecografía doppler color permite diferenciar entre una colección líquida alrededor de la fístula y un falso aneurisma. La tecnología actual de la ecografía doppler color permite determinar el lugar de la lesión, su tamaño y el flujo arterial dentro del hematoma, lo que determina el diagnóstico del falso aneurisma.

La revista de la Sociedad publicó un estudio en que se describe para esta complicación una tasa cercana a 1%. Va acompañada de un alto riesgo de rotura; a más de 25% de los pacientes hay que operarlos por este motivo. Es mucho más frecuente en accesos protésicos y su etiología es multifactorial, en la que se destacan el hematoma post punción y la infección. De lo dicho se deduce que muchas veces la diálisis es la causa de este problema, de modo que se puede evitar si se toma ciertas precauciones; pero la presencia de infección obliga a cerrar el acceso, aunque, con las técnicas de reparación quirúrgica que se utilizan, si se logra rescatar el acceso, se puede seguir utilizándolo.

Las dilataciones aneurismáticas, que constituyen un problema muy frecuente, se clasifican, con fines didácticos y de investigación, en dilataciones primarias y secundarias. Las primarias son aquellas en las que la vena de la fístula cede y se dilata en forma difusa; estas fístulas no son hipertensivas ni tienen tendencia a sangrar ni a romperse. En cambio, las dilataciones secundarias, por lo general, aparecen como consecuencia de una estenosis que causa la dilatación de la vena; son hipertensivas, tienen tendencia a crecer y a romperse. Últimamente se ha formulado técnicas para corregir dilataciones primarias que no tienen tendencia a romperse, pero que causan problemas estéticos o locales, o atemorizan al paciente. En estas técnicas se hace invaginación de la vena para reducir la dilatación y así proporcionar mayor alivio al paciente.

Reparación de accesos protésicos

Este es un tema aparte, porque los problemas son distintos a los de las fístulas con venas. En nuestra serie, compuesta por 148 accesos protésicos, hubo 27 procedimientos de rescate y también hay una publicación al respecto. Se realizaron distintas técnicas, como interposiciones de trozos de PTFE, traslado de una vena vecina, trombectomía más reanastomosis; en fin, procedimientos que con el tiempo han ido transformándose en herramientas terapéuticas frente a casos determinados.

El elemento de diagnóstico que más se utiliza es la ecografía doppler color, la que en un caso permitió ver una protrusión de la hiperplasia neointimal, como un verdadero tumor dentro del acceso protésico. La estenosis axilar se veía como una disminución del calibre; el doppler color permitió determinar la reducción del diámetro y también la longitud, datos útiles para la reparación. Era un caso típico de estenosis de la anastomosis venosa, muy frecuente en los accesos protésicos y quizás la causa más importante de pérdida de un acceso.

En otro caso clínico típico, el doppler color demostró una estenosis categórica, de alrededor de 70% a 80%; porque la técnica es simple, se prefirió realizar un tipo de angioplastía de parche para ampliar el lumen y se observó la hiperplasia intimal como un verdadero anillo, lo que permitió seguir utilizándola. Uno de los últimos casos que operamos tenía una estenosis categórica, que se diagnosticó con la ecografía doppler color; se desinsertó la prótesis de la anastomosis a la altura de la axila y se observó la hiperplasia. De hecho, se puede retirar de manera mecánica y se limpia; la vena se arrastra y se vuelve a anastomosar en un lugar de la vena que esté sin lesiones. En este caso, la vena estaba mucho más dilatada que la vena original, por lo que el pronóstico de esta reparación es mejor que la anastomosis original.

En 74% de los casos, las fallas protésicas se presentan de manera tardía, es decir, 30 días después de realizada la prótesis e incluso cuando está en uso. La causa más frecuente en nuestros pacientes fue la hiperplasia neointimal, en 60%. Es posible detectar y corregir esta lesión antes de que se ocluya, prolongando su permeabilidad, mediante varias técnicas de uso habitual, muchas descritas por nosotros, que se aplican según la anatomía de la situación.

El falso aneurisma protésico es bastante más frecuente que el de las fístulas venosas. Es secundario a punciones repetidas en el mismo sitio; es muy importante tenerlo en cuenta. Tiende a crecer y romperse, por lo que es peligroso y, cuando se diagnostica, hay que tratarlo. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de masas; cabe recalcar que esto se puede prevenir alternando los sitios de punción.

Entre nuestros casos hubo un acceso vascular protésico que tenía una solución de continuidad en su cara superficial y un escape del flujo de sangre hacia el aumento de volumen; este último, clínicamente, se veía como un acceso protésico que se iba dilatando en forma segmentaria. Actualmente, el diagnóstico fino de falla estructural se puede hacer por punción. En otro caso tuvimos un falso aneurisma infectado, que se drenó; se encontró una lesión en la prótesis, secundaria a punción repetida del mismo sitio. Cuando hay infección, no es rescatable y está indicado retirar todo tipo de material protésico, incluso ligar los vasos participantes, lo que causa la pérdida de la extremidad.

La reparación de lesiones venosas centrales aún no está resuelta. En una revisión de las causas de lesión venosa central, que también está publicada en nuestra revista, se encontró que en la mayoría de los casos se debía a oclusión de vena subclavia por estenosis u oclusión de venas proximales. Se describe, además, dos casos de tromboflebitis superficial e insuficiencia valvular.

Hay que desterrar el catéter subclavio, especialmente a la derecha, porque está comprobado que se asocia con una elevada incidencia de lesiones venosas centrales; lo anterior impide hacer un acceso vascular, en principio, a menos que la lesión sea tratada, pero si se puede prevenir, sería el mejor tratamiento. Mediante examen físico se puede detectar esta lesión; se puede observar la cicatriz asociada con edema de la extremidad y circulación venosa colateral alrededor del hombro. Estas observaciones contraindican un acceso en este lado.

Tuvimos el caso de una paciente con un acceso con transposición basílica, que no tenía un estudio central adecuado; presentó hipertensión venosa de extremidad, con edema, cambios tróficos de la piel e incluso ulceraciones secundarias a la estasia, además de gran dilatación venosa alrededor del cuello, con flujo colateral. La flebografía es fundamental para hacer el diagnóstico de lesión venosa central, pues permite encontrar lesiones que, como en este caso, pueden producir edema importante e invalidante de la extremidad.

En otro caso, se había cateterizado al paciente múltiples veces en ambos lados del cuello, se ocluyó prácticamente todo el retorno venoso, lo que originó un verdadero síndrome de vena cava superior. La paciente tenía edema palpebral, facial, del cuello y de ambas extremidades superiores; hubo que cerrar ese acceso, aunque el tratamiento de elección en las lesiones venosas centrales es la angioplastía con balón y, si es necesario, el uso de stent, pero el costo de este tratamiento es muy elevado en nuestro medio.

Las técnicas de revascularización sólo se van a mencionar; no tenemos mucha experiencia al respecto. Con cierta frecuencia llegan pacientes con una fístula antigua y una isquemia grave de la extremidad, incluso con necrosis distal. La fotopletismografía, que es un examen bastante fidedigno, objetiva el diagnóstico de isquemia de la extremidad. La ecografía doppler color también se puede utilizar como un elemento de diagnóstico: muestra un flujo invertido en la arteria distal, que con la compresión cambia de dirección, o sea, al descomprimir la fístula, el flujo se invierte en la arteria distal y constituye un mecanismo de robo. En una angiografía dinámica se demuestra que hay robo por derivación del flujo, no por inversión; no pasa al sistema arterial, sino que vuelve al sistema venoso, lo que ocurre cuando se realiza la angiografía; al comprimir la fístula se llena el lecho distal. Desgraciadamente, los lechos distales de estos pacientes, que muchas veces son diabéticos, no sirven para realizar una revascularización y el retardo en el diagnóstico puede ocasionar lesiones isquémicas irreversibles.

El tratamiento puede consistir en la calibración del acceso o en la ligadura arterial más bypass; aunque la hemos utilizado poco, quizás por no buscar los pacientes adecuados, es importante mencionar esta técnica porque la describió Schanzer, médico chileno, que se dedica al tema de los accesos vasculares y vive en Nueva York hace muchos años. Ha sido reconocido como autor de esta técnica y hay numerosas publicaciones al respecto, con resultados satisfactorios. El procedimiento consiste en que, cuando hay robo, se liga la arteria distalmente al acceso y luego se coloca un puente de revascularización entre la arteria proximal y la arteria distal, con lo que se logra una redistribución de flujo hacia la extremidad y hacia la fístula.

En la actualidad se está intentando enfocar el manejo en la prevención de este cuadro. En los Estados Unidos está todo bien tabulado, se ha hecho varias revisiones y se invierte muchos recursos en este aspecto. A los cirujanos les hace falta tener una organización mejor, un sistema de registro de datos y mayor contacto con los demás especialistas, para convenir en cómo estudiar los pacientes, a quiénes se les va a indicar cirugía y cuándo está indicada.