Publicado el 1 de octubre de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.09.2314
Manejo prediálisis de la insuficiencia renal crónica
Predialysis management of chronic renal failure
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sociedad Chilena de Nefrología.
Esta presentación consiste en una revisión de los conceptos más relevantes de la insuficiencia renal como problema de salud, en relación a los siguientes aspectos: enfermedad renal crónica como problema de salud; situación de la VII región; herramientas para el manejo del problema y estrategia de manejo.
Epidemiología
La prevalencia y la incidencia de la insuficiencia renal crónica (IRC) están aumentando en todo el mundo en forma cada vez más acelerada, fenómeno que también ocurre en Chile.
Según datos de la Sociedad Chilena de Nefrología, en nuestro país existen 3.949 pacientes transplantados renales, de los cuales se conoce su evolución, cuándo se complican, cuándo se infectan y su domicilio. Además, en Agosto de 2003 existían 9.193 pacientes en hemodiálisis, de quienes también se conoce la mortalidad, los tratamientos que reciben, los que están con eritropoyetina, etc.
Estos datos se ilustran en la figura 1, en la que se puede ver que existe una gran población en riesgo, prediálisis, que ya ha iniciado una enfermedad renal crónica, y que representa el problema futuro del país.
Los médicos suelen poner poca atención a esta población de pacientes que ya tiene enfermedad renal crónica, es decir, una creatininemia de 1,5 mg/dl y más, cuya verdadera magnitud es prácticamente desconocida. En la figura 2 se muestra una estimación del número de personas que existen en Chile con IRC en sus distintas etapas.
Tamaño completo Figura 1. Población en hemodiálisis y transplante renal y estimación de población en riesgo. Datos del Registro de Diálisis de la Sociedad Chilena de Nefrología, 2003.
Tamaño completo Figura 2. Prevalencia de IRC, por etapas, en Chile. Estimación según Censo de 2002.
Impacto de la IRC
Los médicos se preocupan de los pacientes con enfermedad renal crónica por varios factores. Primero, porque produce gran mortalidad a cualquier edad, siendo 20 veces mayor en pacientes jóvenes, pero a cualquier edad, sexo y raza, el hecho de tener insuficiencia renal aumenta el riesgo de morir de un infarto, como se muestra claramente en el gráfico de la figura 3.
Tamaño completo Figura 3. Mortalidad cardiovascular en la población general (National Center for Health Statistics) y en pacientes con IRC terminal en diálisis (Renal Data System de los Estados Unidos).
Se sabe desde hace años que el hecho de tener una creatininemia más alta aumenta la tasa de mortalidad acumulativa por infarto, y que el corte, a nivel poblacional, está en los niveles mayores de 1,5 mg/dl (véase figura 4).
Tamaño completo Figura 4. Nivel de creatinina como predictor de mortalidad (adaptado de Shulman NB, Hypertension 1989).
Si se analiza desde el punto de vista de la salud pública, se sabe que el hábito de fumar, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son factores de riesgo cardiovascular, pero la creatininemia alta es un factor de riesgo cardiovascular que tiene tanta importancia como la diabetes.
Además, la insuficiencia renal en su fase terminal produce un aumento de los costos. Del dinero destinado al AUGE en el año 2003, 25 millones se fueron al servicio de salud, y de ese monto la IRC ocupó 17 millones, cifra que va en aumento. Los datos se pueden ver en detalles en la tabla I.
Tamaño completo Tabla I. Recursos financieros piloto AUGE. Estimado año 2003.
El mayor nivel de creatinina plasmática también se correlaciona con un aumento del riesgo de utilizar camas hospitalarias. Por otra parte, en un trabajo español, que incluyó pocos casos, se observó una diferencia significativa en la sobrevida a 48 meses entre el grupo de pacientes con ingreso programado a diálisis y el grupo de ingreso no programado (Nefrología 2002; 22:49-59).
En suma, la IRC produce una gran mortalidad, por un lado, y por otro, si los pacientes llegan de manera tardía a la diálisis, disminuye su sobrevida.
Además de los problemas epidemiológicos, existe una dificultad importante para establecer qué significa la insuficiencia renal, existiendo distintas denominaciones en la literaura de habla inglesa para referirse a ella, lo que dificulta los intentos de realizar estudios comparativos. Igualmente, a la hora de establecer cortes para catalogar a un paciente como insuficiente renal, existen varias definiciones, basadas en la creatinina sérica, el clearance de creatinina, el nitrógeno ureico y la hemodiálisis, factor que también dificulta la comparación.
En un estudio publicado en la revista JAMA en 2004, en el que se incluyeron casi 3.000 pacientes catalogados como población sana, que fueron seguidos durante 18 años, se describen los hallazgos en el primer corte, que se hizo a los 41 años en promedio, y el segundo corte del seguimiento, que se efectuó a los 65 años (Figura 5).
Se encontró que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en 18 años se doblaba con cada 10 años de incremento en la edad, se triplicaba si el sujeto partía con una función renal menor de 90 ml/min por 1,73 m2 y casi se triplicaba si era diabético. La hipertensión aportaba un riesgo de 1,76 y otro factor de riesgo importante era el hábito de fumar (1,29).
Lo interesante de este trabajo es que se hizo en una población sin daño renal que fue seguida durante 18 años, en la que se pudo medir el valor predictivo de cada una de las variables, destacando la edad, el clearance inicial, la diabetes, la hipertensión arterial y el hábito de fumar, llamando la atención el hecho de que el tratamiento de la hipertensión no alteraba el pronóstico de desarrollar daño renal, en comparación con no realizar tratamiento.
Tamaño completo Figura 5. Análisis de predictores de desarrollo de enfermedad renal individual y multivariable; 18 años de seguimiento.
Análisis de los factores de riesgo en la VII región
En cuanto a la edad, en la figura 6 se observa que un alto porcentaje de la población estimada para el 2010 será mayor de 45 años y que más del 12% tendrá 60 años y más, es decir, va a aumentar la población de alto riesgo de daño renal crónico, mientras que los pacientes pediátricos tenderán a desaparecer, lo que se correlaciona con el hecho de que las camas pediátricas han disminuido en todo Chile, por su bajo uso.
En lo que se refiere a la hipertensión arterial, la prevalencia oscila en torno al 18%, incluyendo a los mayores de 20 años del sector público y privado, lo que correspondería a 123.567 pacientes; sin embargo, sólo 59.711 están bajo control. Existen 26.134 mayores de 65 años, siendo importante recordar que la edad y la hipertensión son factores de riesgo importantes (véase figura 7).
Tamaño completo Figura 6. Evolución de la estructura de edad de la población. Chile, VII Región.
En lo que se refiere a la hipertensión arterial, la prevalencia oscila en torno al 18%, incluyendo a los mayores de 20 años del sector público y privado, lo que correspondería a 123.567 pacientes; sin embargo, sólo 59.711 están bajo control. Existen 26.134 mayores de 65 años, siendo importante recordar que la edad y la hipertensión son factores de riesgo importantes (véase figura 7).
Tamaño completo Figura 7. Cobertura de la hipertensión arterial. Servicio de Salud del Maule, Chile, VII Región.
En ese mismo trabajo se estudiaron los factores acumulativos, aumentando el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en presencia de dos factores, de manera tal que, en una de las poblaciones de la VII región, se puede esperar un crecimiento importante de los pacientes que van a requerir diálisis dentro de los próximos seis años.
Sobre la Diabetes Mellitus, el estudio del Ministerio de Salud informa que los diabéticos chilenos corresponden a 2,5 a 3% de la población. En la séptima región se realizó un estudio de prevalencia de diabetes, que arrojó una prevalencia de 5%, es decir, el doble de lo estimado por el ministerio, por lo que se espera una población de 32.000, estando en control 18.188 pacientes y una población mayor de 65 años de 7.418 (véase figura 8). Por lo tanto, en seis años más va a existir una cantidad importante de pacientes añosos que requerirán diálisis, a un costo elevado.
Tamaño completo Figura 8. Cobertura de la Diabetes Mellitus. Servicio Salud del Maule, Chile, VII Región.1991-2003.
En cuanto a costos, en la medida en que la expectativa de vida aumenta, aumenta el gasto en salud, y aunque después de los 65 años la expectativa de vida no aumenta mayormente, este gasto sigue incrementándose en forma permanente. La VII región y el país están entrando en esta etapa, por lo tanto, aunque el Ministerio indique que se debe mejorar la eficacia, no existe la posibilidad de que los gastos disminuyan.
A nivel nacional, se gastan 55 mil millones de pesos en 9.113 pacientes. En la VII región hay 420 pacientes, 60 de ellos hospitalizados, y 75% del dinero destinado al AUGE se gasta en ellos.
Desde el punto de vista de camas, es la tercera causa de hospitalización en el Servicio de Medicina, estando en primer lugar los accidentes vasculares y luego los linfomas, (que ingresan muchas veces para recibir los ciclos), aunque los insuficientes renales, con el AUGE, están comenzando a desplazarse hacia el segundo lugar.
Por lo tanto, el país tiene un problema importante, y si bien es cierto que se han dado pasos para resolverlo, se partió asegurando la diálisis y no cuidando a los que están en riesgo de desarrollar la enfermedad a futuro, lo que es comparable a que, en el manejo de la cardiopatía coronaria, se hubiesen construido muchas unidades coronarias y no se hubieran manejado primero los factores de riesgo, como la hipertensión y la diabetes.
Herramientas para el manejo del problema
Para enfrentar este problema, lo primero es conocer el mapa de procesos de Nefrología, que se resume en la figura 9, donde se ve que el análisis desde el punto de vista clínico, la mayoría de la veces se centra en la consulta externa, en la que se deciden la hospitalización y los procedimientos, con una salida, que en el caso de la nefrología hospitalaria y de especialidad, va hacia el policlínico de nefrología, la hemodiálisis, el Hospital Regional de Talca (VII región) u otros hospitales según corresponda, hacia otros centros de diálisis y hacia la atención primaria de salud, porque al igual que en el caso de los diabéticos o hipertensos, no todos los enfermos pueden ser atendidos por el especialista.
Tamaño completo Figura 9. Mapa de procesos en Nefrología.
Este proceso debe ser diseñado, guiado y controlado por varios elementos:
- Un contrato que permita desarrollar la especialidad.
- Un control de gestión.
- Guías clínicas que permitan establecer la mejor praxis y evitar la gran variabilidad existente, como quedó demostrado con la definición de insuficiencia renal crónica y sus criterios de diagnóstico.
- Un plan de calidad, para saber qué tan bueno es el sistema.
- Una planificación de investigación que sea operacional en las diferentes unidades y centros, en lo que podrían ayudar las sociedades médicas.
Cuando los médicos planifican, no siempre desarrollan una metodología de investigación correcta; los centros pueden asesorarla y revisarla. Los pacientes provienen de la atención primaria de salud, de otras unidades de los hospitales, de otras especialidades y centros de diálisis.
También se necesita el apoyo logístico: transporte, SOME, pabellones quirúrgicos, apoyo administrativo y de imágenes. Si no están presentes todos estos factores, los resultados son pobres, invirtiéndose muchos recursos en tratar de solucionar el problema de imágenes, cómo tratar a los enfermos, cómo conseguirse pabellones para realizar fístulas, etc. Para solucionar el problema señalado, son útiles las guías de práctica clínica, destinadas fundamentalmente a la atención primaria de salud.
Además, habría que buscar un instrumento para determinar la eficacia del tratamiento, existiendo distintas opciones, con distintas eficacias. La tabla II es un ejemplo de los parámetros que se utilizan para evaluar las terapias en los centros importantes, existiendo siempre un nivel de incertidumbre con respecto a lo que ocurrirá en la aplicación práctica final.
En estas evaluaciones se determina la “eficacia clínica”, que está dada por las probabilidades de acierto diagnóstico que se tienen al usar una opción determinada y por la probabilidad de acierto en la prescripción, que da la “efectividad técnica” y por el seguimiento correcto del enfermo (¿se toma los fármacos?), que es de 70, 95 y 80% en las opciones 1, 2 y 3, respectivamente, y que da lugar a la llamada “efectividad del enfermo”. A esto se agrega la cobertura de la población, que alcanza al 100% en la opción 1 y sólo a 40% en las opciones restantes, obteniéndose totales distintos en las diferentes opciones.
En este caso, se partió con la opción 3 como elección primaria, por su alta efectividad clínica (90%), pero al aplicar el resto de los criterios se determinó que la mejor opción desde el punto de vista del impacto era la opción 1, por lo tanto, esta última constituye una opción de primera línea, porque cumple con todos los requisitos: fácil, simple y se aplica a una gran población.
Tamaño completo Tabla II. Complejidad sanitaria creciente; nivel de incertidumbre.
Enfermedad renal crónica
La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) ha establecido guías acerca de cuatro objetivos importantes a conseguir en la enfermedad renal, y al menos en tres revistas destacadas han aparecido editoriales reafirmando la importancia que tienen estas guías (Nephrol Dial Transplant 18;2003:1466; NEJM 347;2002:1505; BMJ 325;2002:85). Los cuatro objetivos son:
- Definir la enfermedad renal crónica y clasificar sus estados, independientemente de la causa.
- Evaluar los exámenes de laboratorio para el manejo clínico de la enfermedad renal.
- Estratificar el riesgo para perder la función renal y desarrollar enfermedad cardiovascular.
- Diseñar una estrategia de manejo.
Con respecto a las etapas de la enfermedad renal crónica (ERC), en primer lugar, la presencia de ésta debe ser establecida sobre la base de la presencia de daño renal y/o nivel de función renal (velocidad de filtración glomerular), independientemente del diagnóstico. Es una definición operacional, que permite clasificar a la población y establecer criterios de manejo. Luego, en pacientes con enfermedad renal crónica, la etapa de la enfermedad debe ser asignada de acuerdo al nivel de función renal, independientemente del diagnóstico, de acuerdo a la clasificación K/DOQI.
Se define la ERC como:
- La presencia de daño renal por más de tres meses, definido por alteración funcional o estructural de los riñones, con o sin disminución de la velocidad de filtración glomerular, manifestado por anormalidades patológicas y marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o alteraciones en imágenes radiológicas.
- O, como una velocidad de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2, por más de tres meses, con o sin daño renal.
Para la clasificación de los estados se establece una herramienta intelectual muy útil, porque asigna un número a las distintas categorías, que podrá tener detractores en cuanto a la capacidad de definir con claridad el estado de la función renal, pero frente a cada número indica una conducta clínica determinada. Además, establece la idea de una enfermedad como proceso, dentro del cual se encuentra población normal, a la que puede realizarse un tamizaje para evaluar los factores de riesgo; población con riesgo aumentado; población con daño; población con daño más disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG), y población que cae en la categoría de ERC (Tabla III).
Tamaño completo Tabla III. Clasificación de estados en la ERC.
Se establece el concepto de la enfermedad renal como proceso, tal como se ilustra en la figura 10. El paciente que ingresa va a estar siempre junto al equipo médico, pudiendo presentar en algún momento complicaciones y abandona el sistema sólo con la muerte. Frente a cada una de las categorías mencionadas, se realiza una actividad determinada, por ejemplo: en el riesgo aumentado, reducción de riesgo y tamizaje para enfermedad renal crónica. En el caso de daño, diagnóstico de base y tratamiento, tratar comorbilidades y enlentecer la progresión. Si está disminuida la VFG, se debe estimar la velocidad de daño renal, tratar las complicaciones y preparar para terapia de reemplazo, que puede centrarse en la clínica o en la atención primaria.
Este esquema establece acciones que deben realizarse normalmente y no son de alto costo, además de determinar criterios para pedir exámenes de un costo más elevado o más difíciles de conseguir.
Medwave. Año 4, No. 9, Edición Octubre 2004. Derechos Reservados.
Pregunta: Las cosas se miden por el impacto numérico. Siempre me ha preocupado el hablar de prevención de insuficiencia renal crónica. ¿Cuáles son las medidas a adoptar? Según el impacto numérico, son pocas: manejar bien a los diabéticos y a los hipertensos, sin duda alguna.
Respuesta: El antecedente de desnutrición pesa. En cuanto al número de pacientes a salvar, es fundamental evitar los nefrotóxicos. Otro punto que es muy importante, del cual no se habla, porque es poco frecuente, son las vasculitis autoinmunes. El diagnóstico precoz de estas glomerulopatías permite salvar glomérulos, antes de que se produzca la fibrosis. Desgraciadamente, los pacientes llegan a la urgencia con edema agudo de pulmón, y la derivación precoz de los pacientes es poco frecuente. El gran problema es el costo originado por las complicaciones de la fístula y el catéter, el reemplazo de válvulas, los émbolos sépticos cerebrales, las sepsis, etc. Es importante la derivación precoz al nefrólogo, ya que los pacientes llegan con creatinina promedio de 3,25, habiendo muy poco que hacer a este nivel, en cuanto a prevención. El cambio se va a lograr con la educación, recalcando la derivación precoz en la atención primaria.
Comentario: Éste es un problema en ascenso en todo el mundo occidental, habiendo cada vez más casos. Pienso que los nefrólogos nos incorporamos muy tarde a la atención del paciente, porque ¿qué podemos hacer? En el paciente que está en la primera etapa de la enfermedad renal, es importante tratar de aminorar su velocidad de progresión hacia la falla renal terminal y disminuir la aparición de enfermedades cardiovasculares, que son muy frecuentes. Lo segundo, en un paciente con una enfermedad renal muy avanzada, que ya no se puede detener, es realizar las acciones necesarias en forma oportuna para que el paciente puede entrar a diálisis de manera electiva y no de urgencia, evitando todas las complicaciones y costos que ello implica.
Creo que los nefrólogos entramos tarde en ambas cosas: la posibilidad de realizar algo para enlentecer la progresión de la enfermedad renal, lo que es muy relevante, porque si alguien inicia su enfermedad renal a los 60 años, y el nefrólogo interviene de manera precoz, es posible que nunca desarrolle una enfermedad renal terminal, porque se puede postergar la aparición hasta nueve años, por lo tanto, desde el punto de vista de población es mucho lo que se puede realizar; sin embargo, es frecuente que en el policlínico de nefrología se reciban pacientes diabéticos que han sido controlados por años en policlínicos de atención periférica y que son enviados en etapa terminal, quedando como única opción hospitalizar al paciente para que se haga una fístula y entre a diálisis.
Discusión
El costo de una fístula electiva es de 2.992 dólares y el de una fístula hospitalizada, con catéter, alcanza a 10.000 dólares. De los pacientes que tienen manifestaciones urémicas antes de un mes, el 30% llegó a la diálisis; el 20% llegó con un clearance entre 15 y 29; el 20% tenía un clearance entre 30 y 59, y el resto un clearance menor. Pero la principal población, que corresponde a 30%, ya llega con indicación de diálisis en cualquier parte del mundo.
En resumen, parece ser que la epidemiología chilena se está acercando a la de los países desarrollados, cuyos problemas pueden estar mejor tabulados, pero son igualmente graves a los que se viven en nuestro país, de modo que surge la pregunta de si se puede hacer más gastando menos, o qué ocurrirá con este problema en el futuro. Existen varios datos alentadores al respecto.
Figura 17. Presencia de acceso vascular permanente al inicio de la Hemodiálisis.
Tamaño completo Un estudio realizado en Canadá demuestra que este problema no afecta solamente a la VII región, ya que de 304 pacientes referidos a nefrólogo, con un clearance de creatinina promedio de 31 ml/minuto, el 39% había tenido un evento cardiovascular previo; el 80% tenía hipertensión; 43%, dislipidemia; 38%, diabetes mellitus, y el 27% fumaba (AJKD 2001;37:484-9). De esta población, sólo el 35% tenía presiones menores de 140/90 mm Hg; el 65% usaba inhibidores de la enzima convertidora, el 27% usaba Aspirina y el 18%, estatinas, cifras que son similares a las de la VII región.
En lo que se refiere a la preparación para terapia de reemplazo, ésta incluye educación, informe acerca de la terapia de reemplazo, tiempo de fístula e inicio de diálisis.
La indicación precoz de acceso vascular permanente es crítica, debido a que sólo tiene efectos positivos para el paciente: aumenta la maduración de fístula, mejora la cicatrización del injerto y evita el acceso vascular temporal, lo que influye de manera beneficiosa en el costo, estenosis venosa, infección e incomodidad.
Según datos obtenidos del American Journal Kidney Disease, en un estudio que incluyó a 1.997 pacientes, 48% de ellos no tenían fístula al momento del ingreso, 43,9% la tenían y en 7,9% el dato se desconocía. En nuestra experiencia, que se grafica en la figura 17, de 51 pacientes, 28 ingresaron con catéteres endovenosos, 47% con catéter y 53% con acceso vascular, siendo las causas edema pulmonar, en un caso, hiperkalemia en dos y síndrome urémico en tres. De los 51 pacientes, el 10% consultó por primera vez en el servicio de urgencia por vómitos, es decir, por un síndrome urémico, sin haber tenido con anterioridad contacto alguno con el sistema público de salud.
Figura 16. Intervención multifactorial en DM tipo 2. Gaede P, et al. Lancet 353:617, 1999. Estudio aleatorio abierto: Manejo intensivo de factores de riesgo vs cuidado estándar;160 pacientes, 4 años. Rx: hábitos, CG, PB, lípidos, ejercicio, dieta IECA. Endpoint primario: nefropatía; secundario: retinopatía y neuropatía.
Tamaño completo En lo que se refiere a la modificación de comorbilidades, lo más importante es modificar la enfermedad cardiovascular y la neuropatía y retinopatía diabéticas.
Frente a cualquier evento cardiovascular, existe un riesgo de mortalidad mayor, y son muchos los factores que influyen. En 1999 se publicó un estudio en el que 147 pacientes fueron seguidos durante 10 años (1985 a 1994). En el 42% de los casos, el primer evento cardiovascular se produjo antes de iniciar la diálisis, y los eventos cardiovasculares fueron 3 veces más frecuentes que en la población general (Jungers, Nephro Dial Transplant, 1999; French cohort, n =147).
La prevalencia de eventos cardiovasculares en insuficientes renales crónicos, antes de la diálisis, se distribuyó de la siguiente manera, según grupo etario: Entre 45 y 54,9 años, 7,6 en insuficientes renales y 3,4 en la población general; entre 55 y 64,9 años, 18,2 en insuficientes renales y 8,9 en la población general, y en mayores de 65 años, correspondió a 27,8 y 10,4 respectivamente. Por lo tanto, está claro que los pacientes en diálisis tienen un riesgo mayor de morir por infarto, pero el pacientes prediálisis dobla, a cualquier edad, el riesgo de tener un infarto, y lo triplica en la población mayor de 65 años.
En cuanto a la probabilidad de morir después de un infarto, en 563 pacientes seguidos durante un año, el riesgo aumentó en 53% si la creatinina era mayor de 1,5 mg/dl, es decir, un nivel de creatinina elevado, independientemente de si se dializa, se asocia a un riesgo mayor de presentar eventos cardiovasculares y de morir al presentar este evento (Chertown, Am J Kidney Dis 2000).
En el caso de los diabéticos, se sabe que si existe una intervención multifactorial, que incluya el manejo de la hipertensión arterial de manera muy estricta, la adquisición de hábitos de vida saludables, el manejo del nivel de lípidos, ejercicio, dieta y uso de inhibidores de la enzima convertidora, el riesgo de daño renal disminuye en un 65%, el de retinopatía casi en 60% y el de neuropatía, alrededor de un 65%, comparando una población con cuidados estándar con una población con manejo intensivo (véase figura 16).
- Identificar pacientes con hematocrito menor de 30% y medirles niveles de fierro, ferritina y transferrina.
- Iniciar fierro oral, 200 mg/día.
- Iniciar eritropoyetina, 4000 U semanales, siempre que el incremento de hematocrito no sea mayor de 2% al mes. El objetivo es lograr un hematocrito de 33 a 37%.
- Medir fierro, ferritina y transferrina al primer mes y luego cada tres meses.
- Monitoreo estricto de presión arterial y función renal.
El uso juicioso de las dietas hipoproteicas se refiere a que los pacientes con clearance menores de 30 ml/min dejan de comer proteínas, corriendo un riesgo mayor de morir por desnutrición, en comparación con el impacto que tiene la dieta hipoproteica en la disminución de la velocidad de progresión del daño renal.
También se sabe que los pacientes ingresan anémicos. En un análisis de 51 pacientes que ingresaron entre Enero y Julio de 2002 a nuestros centros de diálisis, el hematocrito promedio era de 28,4% y la hemoglobina promedio, de 8,2. Sólo 8 pacientes tenían un hematocrito mayor de 30%. Las consecuencias de la anemia no serán analizadas.
Las estrategias para optimizar el manejo prediálisis en pacientes con anemia son:
- Consejería con nutricionista antes de iniciar la diálisis.
- Manejo de comorbilidad (gastroparesia, depresión).
- Corrección de la acidosis con alcalinos orales.
- Aporte de vitaminas y suplementación nutricional.
- Uso juicioso de dieta baja en proteínas.
- Inicio precoz de diálisis.
Como consecuencia del estudio CARMEN, se realizó la hemoglobina glicosilada en 220 pacientes, encontrándose que sólo el 15% tenía valores menores de 7%, de manera que de nuevo, un factor de riesgo muy importante en pacientes bajo control, no tiene resultados satisfactorios, no sólo a nivel chileno, sino que en todas las series hay cifras similares.
La prevención de las complicaciones urémicas comprende prevenir malnutrición, anemia, acidosis y osteodistrofia.
Los estudios demuestran que, a medida que el clearance de creatinina disminuye, la ingesta de proteínas disminuye, pudiendo llegar a ser tan baja como 0,5 g/kg/día cuando el clearance es menor de 10 ml/min. Al disminuir el clearance de creatinina también disminuye la albúmina sérica, con lo que el riesgo de mortalidad aumenta al doble con respecto a niveles plasmáticos de 3,5 a 4, independiente de la hemodiálisis o de la peritoneodiálisis. A pesar de esto, un bajo porcentaje de la población en hemo o peritoneodiálisis ha consultado a nutricionista; de hecho, la mitad nunca consultó.
Las estrategias para optimizar la nutrición prediálisis son:
Figura 15. Porcentaje de pacientes que logra eficacia en el tratamiento. Servicio de Salud del Maule, 2003.
Tamaño completo En algunas nefropatías es posible utilizar una combinación de fármacos, pareciendo ser mejor que usar cada uno por separado. Pese a esto, en 1997 sólo 33% de los diabéticos y el 13% de los hipertensos con proteinuria mayor de 1g, utilizaban inhibidores de la enzima convertidora al alta de un hospital universitario. Cuando la creatininemia era mayor de 1,5 mg/dl, sólo 32% de los diabéticos y 26% de los hipertensos tenía indicado el uso de estos fármacos al alta. Los resultados serían menores de un 50%, y en nuestros 100 pacientes hipertensos y 50 diabéticos, las cifras son similares.
A pesar de que es un tema conocido y publicado, siguen llegando pacientes ancianos, diabéticos e hipertensos que utilizaron durante mucho tiempo nefrotóxicos, especialmente antiinflamatorios. En un estudio publicado en 1997, el 6% de los diabéticos y 8,8% de los hipertensos fueron dados de alta con nefrotóxicos.
La glicemia es una forma excelente de controlar la progresión de la nefropatía diabética. En la literatura existen series con pocos casos, entre 20 y 94, pero todas coinciden en que un manejo estricto de la glicemia enlentece la progresión del daño renal. Sin embargo, la mayoría de los trabajos tienen un tamaño muestral muy escaso, por lo tanto, no son significativos desde el punto de vista estadístico, excepto el SDI y el agrupamiento del total.
En el Servicio de Salud del Maule, de los 20.000 pacientes diabéticos en control, 46,5% tiene glicemias menores de 130 mg/dl; 25,9% tiene glicemias menores de 110 y sólo 20,2% tiene glicemias menores de 110, en el grupo etario comprendido entre los 40 y 45 años, el que podría ser muy productivo. Estos datos se ilustran en la figura 15.
- Control de la presión arterial, manteniéndola en rangos menores de 130/80 mmHg.
- Inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona, logrando proteinuria menor de 0,3 g/24 horas.
- Corrección de la dislipidemia, con LDL menor de 100 mg.
- Control de la glicemia, con hemoglobina glicosilada menor de 7%.
- También se recomienda no fumar, bajar de peso, hacer ejercicio y reducir la ingesta de proteínas, sal y alcohol.
Las intervenciones recomendadas para enlentecer el deterioro de la función renal en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, y sus objetivos, son las siguientes (NEJM 2002;346:1145):
Figura 14. El control agresivo de la PA preserva función en pacientes proteinúricos.
Tamaño completo Los estudios demuestran que si los pacientes son derivados de manera precoz a nefrología, la sobrevida mejora en todo evento, sobre todo en hemodiálisis. Existe una diferencia de un 30% entre la primera consulta comparada con 5 consultas, y hay diferencias si entre la primera consulta al nefrólogo y la diálisis transcurren 1, 2, 3 ó 4 meses, siendo lo más razonable hacer el corte a los 4 meses, aunque existe un trabajo español que concluye que incluso con tres años, cambia la sobrevida de los pacientes derivados de manera precoz, porque el consenso de los 4 meses aparentemente no es posible de lograr.
Alrededor de 10% de la población tiene enfermedad renal crónica en algunas de sus etapas, controlándose en hospitales docentes con nefrólogos. La atención primaria necesariamente tendría que hacerse cargo de la población que ya tiene daño renal y de la que está en riesgo, lo que ya está haciendo. Nosotros controlamos alrededor de 60% de los hipertensos y la mitad de los diabéticos.
Flores diseñó un protocolo para determinar qué pacientes pueden ser atendidos en la atención primaria (AP) y cuáles deben ser derivados; en él se establece que deben permanecer en la AP los diabéticos con/sin microalbuminuria y los pacientes con hipertensión que responde a terapia IRC etapas 1-2-3 (Cl creat>30 ml/min), mientras que deben ser derivados aquellos con nefropatía con macroproteinuria, con sospecha de nefropatía glomerular, los con hipertensión refractaria o sospecha de HA secundaria y los pacientes con IRC en etapas 4 y 5 (Cl creat<30 ml/min).
Sobre cómo retardar la progresión, lo primero es hacer un control agresivo de la presión arterial. En pacientes con proteinuria > 3g, esto es mucho mejor que tratamientos más laxos en relación a la velocidad de progresión de daño renal, por lo que no hay desacuerdo en cuanto a este punto (véase figura 14).
Figura 13. Evaluación y manejo de pacientes con ERC.
Tamaño completo Las intervenciones que apuntan a retardar la progresión son el uso de inhibidores de la enzima convertidora, el control de la presión de arterial y de la glicemia y, en interrogativo, la restricción proteica.
Con respecto a quién la realiza, y a quién, los españoles dan la respuesta. En varios artículos de una revista española llamada Nefrología Extrahospitalaria, afirman estar convencidos de que en la medida en que el manejo de la atención primaria mejore, los resultados van a ser mejores, y para eso diseñaron esta revista, como una herramienta de capacitación para los médicos de atención primaria en el ámbito de la nefrología.
Aunque existen distintos esquemas, todos llegan a la misma conclusión, como se muestra en la figura 13: tamizaje de la población en riesgo, tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, identificación precoz de la insuficiencia renal crónica y derivación precoz a nefrología (en la primera evaluación). Luego existen varios caminos posibles. Con VFG mayor a 60 ml/min/1,73m2 (estadios 1 y 2), control en la atención primaria; con VFG de 30 a 59 (estadio 3), control mixto, y en estadios 4 y 5, control por nefrología.
Figura 12. Cuidado prediálisis óptimo.
Tamaño completo Una vez realizado el diagnóstico de insuficiencia renal crónica, se pueden efectuar intervenciones para retardar la progresión, prevenir las complicaciones urémicas, modificar las comorbilidades y preparar al paciente para terapia de reemplazo, todas las cuales se resumen en la figura 12.
Estrategias de manejo
Existen múltiples factores de riesgo potenciales para susceptibilidad y/o inicio de enfermedad renal crónica, los que se subdividen en factores clínicos (diabetes, hipertensión, enfermedades autoinmunes, infección del tracto urinario, urolitiasis, obstrucción del tracto urinario, neoplasias, historia familiar de insuficiencia renal crónica, recuperación de insuficiencia renal aguda, reducción de masa renal, exposición a drogas y bajo peso al nacer) y factores sociodemográficos (envejecimiento; minorías étnicas como afroamericanos, hispánicos, asiáticos o isleños del pacífico; exposición a polución ambiental o productos químicos; ingresos bajos y baja educación).
Figura 11. Tamizaje de ERC en Pacientes de Alto Riesgo (Diabetes, HTA). APS SSM 2003.
Tamaño completo Con respecto a los exámenes de laboratorio, calcular el clearance de creatinina por la fórmula es mejor que realizar el clearance de creatinina, desde el punto de vista del riesgo. Establece que existen diferencias en las fórmulas, sobreestimándose en algunos casos la VFG.
McClellan, en un AJKD de 1997, recopiló todos estos antecedentes en 587 pacientes de alto riesgo que ingresaron a un Hospital Universitario y encontró que el examen de orina se realizó sólo en 68% de los diabéticos y en no más que 59% de los hipertensos, tomándose muestra para creatininemia en 97% de los pacientes diabéticos y no más de 91% de los hipertensos.
En la figura 11 el Servicio de Salud del Maule (SSM), se evaluaron 100 pacientes hipertensos y 50 diabéticos, atendidos en un consultorio durante todo el año 2003; en Enero de 2004, sólo 40% de los diabéticos tenían examen de orina y 30% creatinina plasmática, mientras que en el grupo de los hipertensos, se habían realizado en el 5 y 33% respectivamente. Es importante destacar que éste es un consultorio de atención primaria, mientras que los datos de McClellan se obtuvieron en un hospital Universitario.
Figura 10. Enfermedad renal como proceso.
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