Concepto

La definición de screening mamario es la siguiente: examen de rutina realizado a una población asintomática para la detección de una enfermedad. Una vez diagnosticada la enfermedad esta debe tener tratamiento eficaz para disminuir la mortalidad. En el cáncer de mama este examen es la mamografía.

Actualmente, la evidencia publicada demuestra que en cáncer de mama existen tres caminos por medio de los cuales disminuir la mortalidad:

• Quimioprevención: el P-1 publicado por Fisher demostró que el uso de tamoxifeno en mujeres de alto riesgo disminuía la incidencia de cáncer de mama al compararlo con el grupo placebo. Así, indirectamente disminuye la mortalidad.
• Tratamiento adecuado en cuanto a calidad y oportunidad. El uso racional de la terapéutica locorregional (cirugía y radioterapia) y sistémica (quimioterapia y hormonoterapia) mejora la sobrevida y el control local.
• Detección precoz o screening a través de la mamografía anual después de los 40 años de edad; diagnostica lesiones no palpables, que por lo tanto son estadios precoces que pueden tener un 98% de sobrevida a 10 años.

En Chile, el único programa de screening publicado fue realizado con mujeres de una institución bancaria y sus resultados son similares a los internacionales.

Tasa de incidencia en programas de screening según edad

40 - 49 años 1,6 x 1000 mamografías
50 - 59 años 2,5 x 1000 mamografías
60 - 69 años 3,8 x 1000 mamografías
79 - 79 años 4,3 x 1000 mamografías

En una población asintomática, sobre 40 años, que inicia un programa, se detectan seis a siete cánceres por año, después esta cifra se mantiene en 3,5 mujeres por año.

Otro concepto interesante es el de los factores de riesgo: historia familiar de cáncer de mama, antecedente personal de enfermedades proliferativas con atipías de la mama, menarquia precoz, edad del primer hijo, menopausia tardía entre otros, están presentes sólo en el 25% de las mujeres con cáncer de mama. El 75% no los tienen. Es por esto que el principal factor de riesgo es ser mujer y que, por lo tanto, basta eso para ingresar a uno de esos programas.

Los criterios de elegibilidad son:

• Ser mayor de 40 años
• Asintomática
• Ser menor de 40 años pero con un familiar con cáncer de mama, en este caso el inicio es 10 años antes
• No estar embarazada
• No estar en período de lactancia
• No tener una mamografía los últimos 11 meses
• Vivir en el área definida para el centro de screening determinado

Evidencia

Desde 1960 se han realizado nueve estudios randomizados importantes, que incluyen mas de 500.000 mujeres entre 50 y 69 años de edad, y sus resultados han sido concluyentes en demostrar el beneficio de la mamografía, con o sin el examen físico (evidencia nivel 1).

La reducción de la mortalidad por cáncer de mama es de alrededor de un 30% y este beneficio comienza a partir de los 5 años. Donde han existido algunas discrepancias son en la edad de comienzo, frecuencia, edad de termino y el uso o no del examen físico hecho por especialista o autoexamen.

Edad de comienzo: existen siete estudios randomizados y un metaanálisis que incluyen mujeres entre 40 y 49 años.

HIP, New York 1963-1969
Malmo, Suecia 1976-1986
Kopparberg, Suecia 1977-1985
Ostergotland, Suecia 1977-1985
Edimburgh, Escocia 1979-1988
Stockholm, Suecia 1981-1985
Gothenburg, Suecia 1982-1988

La reducción de la mortalidad es estadísticamente significativa, 16%, pero es la mitad del beneficio que en mujeres mayores de 50 años. La otra diferencia es que los beneficios se ven después de los 10 años de seguimiento. La recomendación del National Cancer Institute, American Cancer Society y Sociedad Chilena de Mastología es control desde los 40 años.

Los riesgos de iniciar el screening a esta edad radican en que la mamografía disminuye su sensibilidad, no detectando un 25% de los cánceres ductales infiltrantes, comparado con sólo un 10% de falsos negativos después de los 50 años.

La mamografía disminuye su especificidad, detectando mayor número de anormalidades que requieren estudios complementarios. De las biopsias realizadas a esta edad, una de cada ocho será un cáncer; en las mujeres mayores de 50 años, es una de cada cuatro.

Los hechos anteriores tienen consecuencias psicológicas importantes: las mujeres que no se sienten seguras y acusan temor de tener un cáncer que no se ve en la mamografía.

La detección precoz de cáncer in situ y de cánceres de bajo grado, muchas veces no le reporta beneficio a la paciente por cuanto su crecimiento es muy lento y tendría los mismos resultados que diagnosticarlos después de los 50 años; así evitaríamos todas las consecuencias de este diagnostico tan precoz.

Frecuencia: algunos sugieren que un control cada dos años sería suficiente. Actualmente existe evidencia que el examen anual es más beneficioso.

La dosis de radiación es de 0,3 rad por cada exposición mamográfica.

Disminución de la mortalidad según intervalo de controles:

40 - 49 años anual 36% cada 2 años 18%
50 - 59 años anual 46% cada 2 años 39%
60 - 69 años anual 44% cada 2 años 39%

La recomendación es de realizar el control una vez al año.

Edad de término: en la mayoría de los estudios randomizados, la edad límite de ingreso era 64 años de edad. Sólo existen dos con pacientes entre 70 y 74 años, cuyos resultados no son concluyentes.

La recomendación es informar a la paciente y decidir junto a su médico tratante si continuará con el programa después de los 69 años.

Un estudio de Satariano publicado en 1994, demostró que la detección precoz de un cáncer de mama, independiente de la edad, no se asocia con una disminución de la mortalidad si la paciente tenía tres de las siguientes condiciones:

• enfermedad cardíaca,
• enfermedad pulmonar,
• diabetes o colelitiasis

Autoexamen: ninguno de los nueve estudios randomizados ha entregado datos que demuestre beneficio del autoexamen en la disminución de la mortalidad.

Hay dos estudios randomizados en marcha, de los que sólo tenemos resultados parciales.

El trabajo ruso incluyó 120.000 mujeres. Después de cuatro años, se ha logrado que sólo un 56% de ellas se haga el examen por lo menos cinco veces al año.

El estudio chino incluyó 267.040 mujeres. Después de cinco años no se ha demostrado beneficios en la detección de cáncer ni en la disminución de la mortalidad.

La recomendación actual es que no habiendo evidencias suficientes para incluirlo o eliminarlo, se considera un suplemento al screening.

"La solución del cáncer de mama no es la mamografía, ya que no todas las vidas se salvan con la detección precoz y no todos los cánceres son detectados con este método, pero hasta que no se descubra como prevenirlo, se encuentre una cura universal o un mejor método diagnóstico, el screening mamográfico es la mejor oportunidad que tienen hoy las mujeres para reducir la posibilidad de morir por un cáncer mamario".

Jornadas de Consenso en Cáncer de Mama, Frutillar, 1999.