Introducción

Los avances tecnológicos de las últimas décadas han mejorado notablemente la sobrevida de los niños con enfermedades crónicas, de tal forma que muchos de ellos están alcanzando la edad adulta, con expectativas de vida prolongada. Algunas enfermedades crónicas que se inician en la infancia pueden afectar la ganancia de masa ósea, dejando a estos niños expuestos a iniciar ostoporosis precozmente.

Los mecanismos mediante los cuales una enfermedad puede afectar la ganancia de masa ósea pueden ser muy variados, dependiendo de la enfermedad en sí, de las terapias empleadas y de la edad en que se inicia la enfermedad. Entre los que comprometen en forma temprana la mineralización ósea están la osteogénesis imperfecta, los raquitismos y secuelas neurológicas graves, con postración permanente. Otras patologías adquiridas en forma más tardía afectarán la obtención del pick máximo de ganancia de masa ósea propio de la adolescencia. El médico que atiende a un adolescente tiene un importante rol en la prevención de la osteoporosis, al identificar alteraciones nutricionales y enfermedades crónicas del adolescente que ponen en riesgo su masa ósea.

Se entiende por osteopenia valores de puntaje Z de densidad mineral ósea entre -1 y -2 ajustados por edad y sexo; y osteoporosis, a puntajes Z de -2 ó menores de densidad mineral ósea para la edad y sexo. El objetivo de esta revisión es destacar las patologías crónicas del adolescente que ponen en riesgo su masa ósea, describiendo los factores involucrados en el desarrollo de la osteopenia.

Enfermedades que pueden afectar la adquisición de masa ósea en la infancia

• enfermedades nutricionales que afectan la absorción de calcio y vit D
• enfermedades inflamatorias
• enfermedades hormonales
• enfermedades neoplásicas
• enfermedades genéticas y cromosómicas
• enfermedades renales
• enfermedades neurológicas
• uso prolongado de fármacos que interfieren en el metabolismo óseo

La enfermedad celíaca, dentro de las enfermedades nutricionales con trastorno de la absorción de nutrientes, es la que se ha estudiado más extensamente. En ella se ha demostrado que los pacientes, al momento del diagnóstico, tienen menor densidad mineral ósea y que ésta mejora con la introducción de dieta sin gluten y suplementación de calcio. Contribuyen a la falta de mineralización ósea la inapetencia y falta de ingesta, asociada a la mala absorción de nutrientes, entre ellos vitamina D y calcio, la inflamación intestinal que altera la permeabilidad intestinal y la producción de citoquinas inflamatorias.

La anorexia nerviosa se asocia a osteopenia por la falta de ingesta de nutrientes y por el hipogonadismo secundario a la desnutrición. La recuperación nutricional no siempre logra un buen pick de masa ósea, por lo que estarán en riesgo de iniciar precozmente la osteoporosis en edad adulta.

Otras enfermedades inflamatorias del intestino, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, también se asocian a menor masa ósea. En ellas, a los factores nutricionales e inflamatorios se agrega el uso de corticoides, que dificultan aún más la adquisición de masa ósea.

Las enfermedades reumatológicas como la artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis pueden comprometer la masa ósea por acúmulo de citoquinas proinflamatorias y por el uso de drogas inmunomoduladoras. La falta de actividad física, la mala nutrición y la escasa exposición solar pueden también contribuir a la osteopenia.

Los trastornos endocrinológicos como hipogonadismo, hipertiroidismo, deficiencia de hormona de crecimiento y diabetes tipo 1 se han asociado a menor densidad mineral ósea. Los adolescentes con hipogonadismo tienen riesgo de osteopenia por deficiencia de esteroides sexuales, que juegan un rol importante en la ganancia acelerada de masa ósea de la pubertad. Una situación similar se ha descrito en pacientes en tratamiento con LHRH análogo para el tratamiento de pubertad precoz. Siendo la pubertad una etapa crucial para la adquisición de la masa ósea máxima, la frenación de los esteroides sexuales puede afectar la masa ósea final. Si bien inicialmente algunos estudios describieron menor masa ósea en pacientes tratados con LHRH análogo, otros con seguimiento a largo plazo no han encontrado diferencias de densidad mineral ósea con controles pareados por edad y sexo, por lo que se postula que el compromiso de masa ósea puede ser transitorio.

La deficiencia de hormona de crecimiento está asociada a un recambio óseo disminuido, que enlentece la remodelación y la adquisición de masa ósea. La hormona de crecimiento posee receptores en los osteoblastos y estimula la formación de fosfatasa alcalina y de osteocalcina, ambos marcadores de neoformación ósea. Además, la IGF-1 estimula también la proliferación y diferenciación de los osteoblastos, regulando los fenómenos de formación ósea.

El hipertiroidismo conlleva menor masa ósea en los pacientes, por mayor recambio óseo y aumento de la resorción ósea mediada por interleuquinas IL-6 e IL-8, aumentando el número y la actividad osteoclástica.

La diabetes insulinodependiente aumenta el riesgo de presentar osteopenia en los niños afectados. Esta osteopenia ha sido descrita desde el debut y se ha relacionado con el mal control metabólico, las alteraciones del eje hormona de crecimiento–somatomedina C por la hiperglicemia crónica, la hipercalciuria de arrastre por las glucosurias frecuentes, la microangiopatía ósea, la glicolisación de productos terminales del colágeno tipo I y la producción de citoquinas inflamatorias propias del proceso autoinmune.

En leucemia linfocítica aguda, tanto en niños como en adultos sobrevivientes, se ha observado osteopenia. Los fármacos utilizados en la quimioterapia, como el metrotexate y los corticoides, la liberación de citoquinas inflamatorias, así como la anorexia, la menor actividad física, las frecuentes hospitalizaciones y posiblemente la menor actividad física al aire libre, favorecerían la menor mineralización ósea. Se ha descrito además valores bajos de vitamina D en niños leucémicos y mayor cantidad de receptores para la vitamina D en los linfoblastos, lo que podría explicar en parte la deficiencia observada. En pacientes adultos que recibieron irradiación craneal por leucemia se ha descrito deficiencia de hormona de crecimiento, que contribuye a la osteopenia.

La fibrosis quística (FQ) se caracteriza por múltiples factores que perjudican la ganancia de masa ósea, entre ellos, factores nutricionales y mala absorción de vitaminas liposolubles por el compromiso del páncreas exocrino. La deficiencia de vitamina K impacta también en la masa ósea, pues favorece la carboxilación de algunas proteínas óseas, como la osteocalcina; se ha descrito mayor porcentaje de osteocalcina decarboxilada en niñas con FQ. Otros factores que contribuyen a la menor masa ósea son: alteraciones de la permeabilidad intestinal, que produce mayores pérdidas de calcio fecales; menor actividad física por morbilidad frecuente y uso de corticoides.

Los síndromes de Turner y Kleinefelter ocasionan disminución de la densidad mineral ósea en los pacientes, posiblemente por la falta de esteroides sexuales y el hipogonadismo.

La osteogénesis imperfecta, en sus distintas variantes, se asocia a clara reducción de la mineralización ósea en los niños, como consecuencia del trastorno del colágeno tipo I.

En pacientes con insuficiencia renal crónica, con acidosis tubular y en la hipercalciuria idiopática se ha descrito osteopenia. En la insuficiencia renal cónica son varios los posibles mecanismos que contribuyen a la osteopenia: trastorno del metabolismo de la vitamina D e hiperparatiroidismo secundario; la menor actividad física; la acidosis metabólica; toxicidad del aluminio y alteraciones del eje hormona de crecimiento-somatomedina C. En pacientes con hipercalciuria idiopática se ha demostrado aumento de citoquinas IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral, lo que, asociado a la menor ingesta de calcio, podría explicar la osteopenia observada.

Los trastornos neurológicos que comprometen la actividad física, como parálisis cerebral, miopatías, mielomeningoceles y distrofias musculares y las inmovilizaciones prolongadas de niños politraumatizados o quemados, también se han asociado a menor masa ósea. El uso de anticonvulsivantes en algunas de estas patologías, así como la menor exposición a la luz solar, contribuyen a la menor ganancia de masa ósea.

Los corticoides se utilizan en el tratamiento de numerosas enfermedades crónicas, por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Los corticoides tienen varios efectos osteotóxicos, que con frecuencia se agregan a los de la enfermedad por la que se han indicado. Se sabe que el glucocorticoide disminuye la formación ósea por inhibición de la síntesis proteica del osteoblasto, probablemente mediado por disrregulación de genes osteoblásticos que dan origen a osteocalcina, colágeno tipo I, osteopontina, fosfatasa alcalina y colagenasa. Dosis altas de corticoides promueven la apoptosis del osteoblasto, muerte prematura y osteonecrosis. El corticoide inhibe la absorción intestinal de calcio y aumenta la excreción renal del calcio, pero no interfiere en el metabolismo de la vitamina D. Otros dos mecanismos por los cuales se afecta la ganancia de masa ósea son la reducción de la velocidad de crecimiento y la atrofia muscular. El glucocorticoide actúa directamente sobre el condrocito e inhibe el eje hormona de crecimiento-somatomedina C. Por último, en etapas puberales el glucocorticoide puede producir hipogonadismo central y afectar la producción de esteroides adrenales. La glucotoxicidad se manifiesta preferentemente en hueso trabecular, como el de la columna vertebral, que tiene mayor actividad metabólica y las mayores pérdidas ocurren en los primeros 6 meses de tratamiento. La edad de la exposición es importante para la recuperación: mientras menor es el niño, más tiempo tiene para recuperar masa ósea al suspender el tratamiento; en cambio, si el tratamiento se hace en la pubertad, el riesgo de pérdida definitiva de masa ósea es mayor. El impacto en la masa ósea parece ser dosis dependiente y las dosis en días alternos no son protectoras.

Los fármacos anticonvulsivantes, como fenobarbital, difenilhidantoína, primidona y carbamazepina afectan la ganancia de masa ósea por interferencia en el metabolismo hepático de la vitamina D, aumentando el catabolismo y excreción de vitamina D asociado a menor recambio óseo y menor absorción intestinal. El ácido valproico produce una disfunción tubular que produce hipercalciuria.

Estrategias de prevención de la osteoporosis secundaria

• Mantener una adecuada ingesta de calcio: 800 a 1200 mg diarios en niños y 1200 a 1500 mg diarios en adolescentes y adultos jóvenes.
• Evitar la ingesta excesiva de sodio, proteínas, fitatos, fibras y bebidas carbonatadas.
• Evitar la ingesta de alcohol, cafeína y tabaco, que aumentan las pérdidas de calcio.
• Asegurar una adecuada exposición solar durante los meses de verano y, si esto no es posible, suplir con vitamina D.
• Estimular la actividad física, principalmente ejercicios con carga (que se realicen de pie) e impacto (salto).
• En niños con enfermedades neurológicas es importante el uso de paradores y estimular la marcha en la medida de lo posible.
• Realizar controles regulares de crecimiento y desarrollo puberal.
• Considerar los efectos de algunos fármacos sobre el metabolismo óseo, entre ellos los corticoides, la quimioterapia y los anticonvulsivantes.
• Identificar y tratar las patologías que interfieren con la adquisición de masa ósea.

En resumen, las mejores expectativas de vida de ciertas enfermedades crónicas de la infancia obligan a considerar las consecuencias a largo plazo de estas condiciones sobre la salud ósea. La ganancia y mantención de la masa ósea es multifactorial, destacando la importancia de la dieta, la absorción intestinal, la actividad física, el equilibrio del recambio óseo y el uso de fármacos, en especial los corticoides. Se debe tener presente aquellas patologías que ponen en riesgo la salud ósea, para incorporar en los protocolos de tratamiento de ellas la vigilancia de la densidad mineral ósea y proponer intervenciones para minimizar el daño. Si bien se sabe que el aumento del consumo de calcio y vitamina D, así como el fomento de la actividad física y una nutrición balanceada, pueden mejorar el contenido mineral óseo, no siempre se logrará revertir por completo la pérdida de masa ósea observada en algunas patologías crónicas, por lo que se espera que en el futuro estén disponibles nuevas terapias que permitan proteger la masa ósea.

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