Probióticos y Diarrea: Discusión

Dra. Sylvia Cruchet, Gastroenteróloga Infantil, INTA - Universidad de Chile

Dr. Barrera: Ha pasado mucho tiempo desde 1959, cuando se describió por primera vez el papel de los probióticos en relación con Lactobacillus. En la actualidad hay un grupo de personas que preconiza el uso de probióticos, aunque antes era contrario a su uso, como una nutrióloga del INTA que no creía en el papel de los probióticos hasta que uno de sus niños tuvo una diarrea rebelde a tratamiento y decidió utilizar estos productos, después de lo cual se resolvió el cuadro clínico; de ahí en adelante la doctora cambió su visión del tema. Por otra parte, algunos médicos dicen a sus pacientes que los probióticos no tienen utilidad. Me parece que la evidencia está demostrando lo contrario, pero hay que ser precavidos.

Pregunta: ¿Existiría riesgo de invasividad en pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia o en pacientes trasplantados, debido a su nivel de inmunosupresión?

Dra. Cruchet: Si, debemos tener mucho cuidado con este grupo de pacientes tan especial. Aún no se han comunicado efectos colaterales en pacientes inmunodeprimidos, pero se debe tener claro, paciente a paciente, qué y por qué se va a utilizar. He leído mucho acerca del tema y tengo claro que algunos efectos adversos que se han publicado en la literatura están más relacionados con el manejo del probiótico que con la respuesta personal del sujeto. Algunos probióticos, por medio del estímulo inmunitario, pueden provocar otra respuesta. Se ha visto que cierto tipo de probióticos, cuya respuesta es sólo local, pueden desencadenar un brote en pacientes con colitis ulcerosa, por estimulación directa local. Se desconoce la composición exacta de estos lisados bacterianos, porque son mezclas de 8 a 10 bacterias lisadas muertas; se sabe que el probiótico debe estar vivo para ejercer su efecto, pero los residuos de bacterias también tienen un efecto en la inmunidad, principalmente la de tipo local. No se han publicado trabajos con grandes series de pacientes oncológicos. Creo que se está usando como experiencia personal, caso a caso.

Dr. Barrera: Creo que lo que plantea la Dra. Cruchet ha sido una preocupación nuestra también. Parece más un temor que un riesgo real, sin embargo falta más evidencia.

Comentario: Comparto la aprensión; primero, es un producto industrial y muchas veces las industrias financian la investigación, pero ésta se debe analizar con las normas de la medicina basada en la evidencia. Para diarrea, ésta permite concluir que es suficiente como producto terapéutico y la evidencia que hay es adecuada. Con respecto a la prevención en salud, las evidencias que hay todavía no son concluyentes y falta llegar a los estudios fase 4, controlados. Este punto hay que mirarlo con mucho cuidado.

Dra. Cruchet: Cada día aparecen más estudios en esa línea. No estoy de acuerdo en que sea la industria la que inventó los probióticos; creo que la observación de estos fenómenos es la que ha llevado a que mejoren los diferentes tipos de bacterias que ya estaban ahí. Es cierto que se han creado nuevas bacterias, pero en general diría que es la observación la que ha despertado el interés de la industria. Formo parte de una asociación llamada International Life Sciences Institute, institución sin fines de lucro que reúne la empresa con la academia, porque la empresa es la que provee los recursos para financiar la investigación y la academia regula qué investigación se realiza y cuál se publica. Lo que tiene que pasar es el filtro a la publicación y lograr que ésta se haga en revistas de impacto real; no sirve escribir un artículo y mandarlo a la web, porque hay millones de publicaciones. Cuando se buscan las revistas de impacto para realizar un metaanálisis, quedan cinco, seis, diez revistas. Si la investigación está bien hecha tendrá una publicación que la respalde.

Pregunta: ¿Cómo se deben usar para profilaxis de diarrea por antibióticos?

Dra. Cruchet: Lo que muestran los estudios y el metaanálisis es que se debe usar dentro de las primeras 48 horas del inicio del tratamiento antibiótico y durante todo el tiempo que dure éste, sea 5, 7 ó 10 días.

Pregunta: Los productos comerciales Uno al día, Chamyto y otros ¿tienen una cantidad suficiente de bacilos para que hagan algún efecto?

Dra. Cruchet: Lo que decía respecto al etiquetado apunta a eso, porque lo que deben demostrar las empresas de alimentos es que tienen al menos 10 elevado a 7 bacterias vivas por centímetro cúbico, al final de la fecha de vencimiento. Aquí son muy importantes la cadena de frío y el almacenamiento, y la empresa debe hacerse responsable con un certificado que acredite que al final de la fecha de vencimiento tiene esa cantidad de bacterias. El etiquetado actual, que se modifica en noviembre de este año, debe incluir este certificado válido a la fecha de vencimiento, para poder colocar un mensaje saludable, en el sentido de que el producto contiene probióticos que mejoran la flora intestinal y la inmunidad. Pocos cumplen la norma, pero Chamyto, Uno al día, un yogur marca Kaiku que tiene Lactobacillus GG y una leche cultivada de Loncoleche están certificados. No recuerdo bien todos los productos certificados, pero en noviembre van a tener que colocar un mensaje en la etiqueta.

Pregunta: Si hay beneficios en la vida cotidiana para todo el mundo ¿existe una recomendación? Por ejemplo, para efectos de prevención de cáncer de colon, que es una causa de mortalidad importante, se debería empezar a entregar a los niños una alimentación sana.

Dra. Cruchet: Si el consumidor se informa bien en diferentes medios, debería ser capaz de elegir lo mejor; si en el supermercado hay cinco tipos de yogur, debería preferir el que está certificado y contiene probióticos, porque aporta los mismos nutrientes que los otros productos similares, pero con el agregado del probiótico. La selección adecuada es una manera de tener una mejor calidad de vida, por lo que también debemos enseñar a nuestros hijos a elegir. En la actualidad estamos trabajando en prevención de obesidad y en disminuir la obesidad infantil; en ese contexto, no debemos prohibir, sino enseñar a elegir de mejor manera.

Pregunta: En cuanto al intestino irritable, ¿tiene efecto este tipo de alimentos funcionales?

Dra. Cruchet: Varios estudios demuestran que Lactobacillus BB12 mejora en forma significativa la calidad de vida de los pacientes con síndrome de intestino irritable, en comparación con quienes no lo ingieren.

Pregunta: En Brasil y otros países se fortificó la leche con Lactobacillus. ¿Tiene alguna información al respecto?

Dra. Cruchet: Se fortificó la leche en polvo, pero tengo la impresión de que fue por diferencia en el tipo de técnica que se utilizó para contar bacterias; empezaron a utilizar una muy sensible que las detectaba y siempre habían estado. No tengo mayor información.

Pregunta: Pero ¿hubo mayor riesgo?

Dra. Cruchet: No, ninguno.

Pregunta: ¿Cuál es el papel de los probióticos en la enfermedad inflamatoria intestinal?

Dra. Cruchet: Hay evidencia de la utilidad de Lactobacillus GG y Sacharomyces boulardii en la prevención de recaídas en enfermedad de Crohn; no se sabe si influyen en la aparición, porque para determinar eso habría que realizar un estudio multicéntrico preventivo, en población de riesgo, pero los estudios demuestran que disminuyen las recaídas, en un grado muy importante, en los pacientes ya diagnosticados.

Pregunta: ¿Qué cantidad diaria se necesita?

Dra. Cruchet: No hay estudios acerca de las cantidades diarias necesarias, estos valores son empíricos. En el estudio con Lactobacillus LA1 (Chamyto) usamos uno diario, pero después realizamos un estudio con un grupo de voluntarios que ingirieron hasta 8 diarios, con lo que mejoró más la respuesta, pero ¿quién puede tomar 8 yogur diarios? En todo caso, los resultados los obtuvimos con uno diario. En este momento estamos realizando por lo menos tres estudios de terreno que apuntan al efecto sobre la vía respiratoria.

Dr. Barrera: La invitación es a reconocer que está apareciendo una oportunidad de utilizar un producto con efectos favorables, y a tratar de superar la barrera de los intereses comerciales, que serían prioritarios sobre las ventajas médicas.

Dra. Cruchet: A todos nos ha costado, porque estábamos acostumbrados a rechazar a las empresas, pensando que su interés era sólo el marketing; pero la verdad es que a lo largo de los estudios he aprendido a convivir con la empresa, la que jamás me ha exigido que hable a favor de un tema específico si no estoy convencida de ello. Si no creo en la evidencia, no hablaré del tema.