También se comprobó que el riesgo de cicatrices renales aumenta a medida que aumenta el número de ITU, ya que las cicatrices se asocian con daño renal que puede llevar a insuficiencia renal crónica; de ahí la importancia de prevenir la aparición de nuevas infecciones urinarias en los grupos de mayor riesgo. En la misma publicación se analizó la especificidad y sensibilidad de los exámenes que se realizan para evaluar la presencia de una ITU y se comprobó que:

• la esterasa leucocitaria, enzima que producen los leucocitos y que se utiliza en los tests rápidos de ITU, igual que los nitritos, como indicador de piuria, tiene 83% de sensibilidad y 78% de especificidad;
• los nitritos tienen sólo 53% de sensibilidad y 98% de especificidad y a la combinación de los dos elementos anteriores corresponde 93% de sensibilidad y 72% de especificidad.
• en la observación de la orina al microscopio, la presencia de glóbulos blancos tiene 73% de sensibilidad y hasta 98% de especificidad;
• la observación directa de las bacterias tiene 81% de sensibilidad y hasta 100% de especificidad,
• y con todos estos parámetros se puede llegar a 99,8% de sensibilidad y 70% de especificidad.

En cuanto al mejor método para estudio de una ITU, al igual que en las normas publicadas en 2003 por la rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría (2), se concluyó que el mejor método y el que se debe utilizar como primera opción en todos los pacientes pediátricos es la punción suprapúbica, porque ante cualquier recuento de unidades formadoras de colonia (UFC) de bacterias gram negativa, la probabilidad de que la ITU esté presente es superior a 99%.


La cateterización vesical es la segunda opción, siempre y cuando no se haya podido realizar la punción suprapúbica y sin dejar de considerar que existe contraindicación absoluta para realizar sondeo vesical en caso de fimosis extrema y que algún grado de fimosis o la presencia de diarrea constituyen contraindicaciones relativas. La presencia de más de 100.000 UFC en una muestra obtenida por cateterización vesical se asocia a 95% de probabilidades de tener una infección; por eso se cambiaron las normas de 2003, que recomendaban un punto de corte de 10.000 UFC; a la luz de estos datos, se puede considerar el diagnóstico de ITU con más de 50.000 UFC, si la muestra se ha tomado por sondeo vesical.

Finalmente, con la toma de muestra de orina con técnica aséptica, con más de 50.000 UFC no existe una probabilidad segura de tener ITU y sólo con tres recolecciones por este método se lograría equiparar a la probabilidad de infección de la muestra tomada por sondeo vesical.

Epidemiología de la ITU en Chile

• en recién nacidos: 1%, con mayor predilección por el sexo masculino;
• en lactantes: 3% a 5%, con similar predilección por ambos sexos;
• en preescolares y escolares: 2%, con mayor predilección en el sexo femenino;
• alrededor de los siete años de edad, 8,4% de las niñas y 1,7% de los niños ha tenido un episodio de ITU.
• en caso de haber presentado un episodio de ITU en el primer año de vida, el riesgo de recurrencia en las mujeres es 30% y en los varones, 23%.

Los factores de riesgo de daño renal por ITU son: edad menor de un año; retardo en iniciar el tratamiento antimicrobiano; obstrucción de la vía urinaria, anatómica o neurogénica; RVU grave y recurrencia de episodios de pielonefritis aguda y riñón displásico. Según esto, los pacientes que tienen mayor riesgo de daño renal a largo plazo deben recibir profilaxis en las siguientes situaciones: ITU recurrente; RVU de tratamiento médico o en espera de resolución quirúrgica; uropatía obstructiva; vejiga neurogénica; paciente en período de estudio inicial, hasta que se descarte la presencia de anomalías urinarias; lactante que presenta pielonefritis aguda durante el primer año de vida, por un mínimo de seis meses (2).

En la revista electrónica del Hospital Roberto del Río, en el año 2006, se publicó un estudio sobre la relación entre las malformaciones congénitas de las vías urinarias y la presencia de ITU bacterémicas en pacientes menores de un año hospitalizados en el Hospital San Borja- Arriarán entre 2001 y 2005. En ese lapso, 382 lactantes menores de 1 año tuvieron una ITU; 52% fueron mujeres, con promedio de edad de 5,8 meses; 21,5% de los pacientes tuvo ITU bacterémica y en 27,7% se detectaron malformaciones urinarias. En los pacientes con ITU febril se encontró 30% a 50% de RVU y 5% a 10% de lesiones obstructivas. Se consideró que hubo un sesgo en la detección de malformaciones que llevó a subestimar su incidencia, debido a que no se realizaron exámenes completos a todos los pacientes. Esto es muy importante si se considera que en Chile las ITU causan 12% de las insuficiencias renales crónicas. En los niños de menor edad fue más frecuente la bacteremia y no hubo ninguna diferencia en cuanto a antecedentes de prematurez o estado nutricional.

Por otro lado, según los datos epidemiológicos del segundo semestre de 2006 en cuanto a ITU y urocultivos de los Servicios de Pediatría y Urgencia y de los pacientes ambulatorios, más de 60% de los casos de ITU ocurren en niños menores de cinco años; 27%, en menores de un año; 5%, en menores de tres meses y 3%, en recién nacidos (Fig. 2).

Figura 2. Datos epidemiológicos de Infección Urinaria en Servicio de Pediatría y Servicio de Urgencia Infantil. CSSBA, segundo semestre 2006. Edad de pacientes con ITU pediátrica.

En cuanto a los microorganismos aislados en los urocultivos, 75% corresponde a E. coli, 7% a P. mirabilis y 6,5% a K. pneumoniae, lo que coincide con lo que se describe en la literatura (Fig. 3).

Figura 3. Datos epidemiológicos de Infección Urinaria en Servicio de Pediatría y Servicio de Urgencia Infantil. CSSBA, segundo semestre 2006. Microorganismos aislados en ITU pediátrica.

Al analizar la sensibilidad de E. coli en los urocultivos, ésta fue similar en los tres lugares en que se hizo el estudio; se observó que la sensibilidad a las cefalosporinas de primera generación sigue siendo relativamente buena, a pesar del uso de cefadroxilo como profilaxis. La sensibilidad a las cefalosporinas de primera generación fue de 76%, con 14% de resistencia; para las cefalosporinas de segunda generación, la sensibilidad fue de 96%, con 2% de resistencia y las de tercera generación tienen 97,5% de sensibilidad y 1% de resistencia.

Estudio diagnóstico

En la Revista Chilena de Pediatría se publicó un estudio realizado entre marzo de 2004 y abril de 2005, para determinar si el recolector de orina se consideraba un método aceptable para tomar un urocultivo en forma aséptica. Se incluyó lactantes de 1 a 23 meses de edad sin antecedentes de ITU, que no hubieran recibido tratamiento antibiótico en las últimas tres semanas y que no tuvieran lesiones inflamatorias en la región perineal; debían tener un urocultivo positivo en las primeras 24 horas, que en el caso del recolector se consideraba con más de 10.000 UFC y en el caso del cultivo por punción, con cualquier recuento se hacía el diagnóstico. De 109 cultivos que se realizaron por recolector, 80 resultaron positivos (más de 100.000 UFC); en esos 80 pacientes se realizó un urocultivo por punción vesical a las 24 horas y sólo 27 de ellos resultaron positivos, o sea, sólo 27% de los cultivos positivos por recolector se confirmaron como positivos mediante la punción vesical (3).

Otro método diagnóstico utilizado en el último tiempo, sobre todo en caso de urocultivo negativo, es la evaluación mediante cintigrama DMSA (dimercaptosuccinic acid) en niños que presentan pielonefritis aguda. En una revisión (2003) se planteó que el urocultivo es el gold standard para el diagnóstico de ITU, pero éste puede ser negativo en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo a la hospitalización o que están con algún tratamiento antibiótico por otra patología y en esos casos el cintigrama DMSA sería muy útil para establecer el diagnóstico. Es importante recordar que puede haber alteraciones en este examen hasta 6 meses después de una pielonefritis sin que esto se asocie a cicatrices o secuelas posteriores; por lo tanto, el examen se debe efectuar después de 6 meses del cuadro agudo, ojalá a los 12 meses, para hacer el diagnóstico de cicatrices.

Existe controversia respecto a cuándo realizar DMSA o ecografía. Vanderfiellie hizo estudios con ecografía, resultando normal en 47,6% de los pacientes que tenían urocultivo positivo, mientras que el cintigrama DMSA demostró la presencia de compromiso renal en 92,9% de esos mismos pacientes, lo que demuestra que la ecografía no es un buen método para diagnosticar pielonefritis aguda o reflujo. Por otra parte, de los pacientes que tenían cultivo positivo y alteraciones en el DSMA, 82% tenía reflujo, mientras que en los pacientes con cultivo negativo y DSMA anormal, 65% tenía reflujo. Por tanto, el DMSA serviría también para sospechar la presencia de reflujo y si está alterado, se debería realizar una uretrocistografía (4).

Hellerstein, en el año 2006, señaló que: 50% a 85% de los pacientes con primer episodio de ITU tienen imágenes corticales anormales y la mitad de éstas desaparece en 4 a 6 meses, pero pueden desaparecer hasta 6 a 12 meses después; alrededor de 25% a 40% de los pacientes con ITU presentan reflujo, por lo general grado I ó II, lo cual es importante, ya que determina la profilaxis. En 50% de los pacientes con daño renal, éste es secundario a reflujo y en 50% se debe a nefropatía sin reflujo. La presencia de DMSA alterado es una fuerte indicación de uretrocistografía (5).

Singh-Grewal efectuó un metaanálisis de los efectos de la circuncisión y encontró que, en 402.908 niños, hubo una reducción significativa del riesgo de ITU (OR: 0,13, p menor de 0,001) en ciertos grupos. En el grupo de niños sanos, que tienen 1% de riesgo hacer una ITU, habría que tratar a 111 niños para prevenir una ITU; en cambio, en los pacientes con ITU a repetición no circuncidados, que tienen 10% de riesgo de presentar ITU, sería necesario tratar a 11 niños para prevenir una ITU y en los pacientes portadores de reflujo de alto grado, que tienen 30% de riesgo de ITU, tratando 4 niños se prevendría una ITU. Se concluyó entonces, que sólo el grupo de niños con RVU de alto grado se beneficiaría con la circuncisión como medida para la prevención de la ITU (6).

En resumen: para localizar la zona de la infección, el mejor método es el cintigrama DMSA; para detectar reflujo lo mejor es la uretrocistografía, que se podría indicar cuando el DMSA estuviera alterado y para detección de cicatrices renales, el mejor método continúa siendo el DMSA (7). Debe siempre efectuarse un estudio racional y con adecuado costo-beneficio.

Profilaxis con antibióticos

El RVU se clasifica como sigue:

Grado I: se caracteriza por reflujo ureteral leve, sin compromiso de la pelvis renal.
Grado II: compromiso de uréter y pelvis sin compromiso de los cálices.
Grado III: leve dilatación de uréter, pelvis, cálices y leve abombamiento del fórnix.
Grado IV: dilatación moderada, con mayor abombamiento del fórnix.
Grado V: dilatación severa del uréter, con tortuosidad.

Respecto de los beneficios de la profilaxis, existen varios estudios en niños con alto riesgo de ITU. Hellerstein realizó un seguimiento durante alrededor de 4 años a 66 niños, en Kansas y observó que había un riesgo significativo de ITU en niños con disfunción vesical, riñón anormal, mientras que grados menores de RVU y la presencia de constipación no se asociaron a mayor riesgo de ITU; es decir, en el seguimiento de pacientes que quedaron con profilaxis antibiótica, los que tenían disfunción vesical y riñones anormales tuvieron más riesgo de presentar ITU y pielonefritis. Una vez que se suspendió la profilaxis se observó que los pacientes con disfunción en el vaciamiento y reflujo grado III tenían mayor riesgo de presentar ITU (8).

Otro estudio analizó el significado clínico del RVU y la profilaxis posterior a una pielonefritis aguda. Se realizó en cuatro centros: Universidad de Florida, Universidad Austral (Valdivia, Chile), Hospital de Nuestra Señor de la Candelaria (España) y Hospital Materno Infantil (Gran Canaria, España), entre 1998 y 2003; su objetivo fue evaluar la relación entre el grado de RVU y la frecuencia, gravedad y daño renal luego de una pielonefritis aguda, además de determinar si la profilaxis disminuye la frecuencia y gravedad de las infecciones urinarias o previene el daño renal en pacientes con RVU grado I y II. Se excluyeron los pacientes con grados de reflujo mayores u otras alteraciones anatómicas y se retiraron del estudio aquellos pacientes con más de dos pielonefritis durante el seguimiento y los que no cumplieron con el seguimiento. La profilaxis se realizó con cotrimoxazol (1-2 mg/kg de trimetoprim) o nitrofurantoína (1,5 mg/kg) por un período de un año. Se incluyó a 236 pacientes con pielonefritis aguda, con un rango de edad entre 3 meses y 18 años; se logró seguir a 218 de ellos, con controles cada 3 meses durante un año. La incidencia global de ITU fue de 20,1%. En los primeros 3 meses la recurrencia fue de 17,5% y fue aumentando hasta llegar a 53% entre los 9 y 12 meses. Hubo 8,6% de recurrencias sin RVU y 13,3% con RVU (p = 0,3781), sin diferencias significativas entre los grupos. En cuanto a la presencia de pielonefritis aguda o cicatrices renales, no hubo diferencias significativas entre los grupos con y si RVU. Se concluyó que el RVU leve y moderado no aumenta la incidencia de ITU, pielonefritis aguda o cicatrices renales después de una pielonefritis aguda (9).

Tratamiento

El tratamiento de la ITU baja se puede efectuar con período acortado, en forma ambulatoria. En una revisión de la base Cochrane de diez estudios, que incluyó a 652 niños de 3 meses a 18 años de edad con ITU baja, no se encontró diferencias significativas en la frecuencia de urocultivos positivos después de terapias cortas de 2 a 4 días, en comparación con tratamientos de 7 a 14 días. En el seguimiento con urocultivo positivo postratamiento por 7 a 10 días, en 8 estudios se observó un riesgo relativo (RR) de 1,06 y a los 15 meses después del tratamiento, en 10 estudios hubo un RR de 0,95. No hubo diferencias significativas en la resistencia al terminar el tratamiento, como tampoco en la presencia de ITU a repetición. Se concluyó que el tratamiento por 2 a 4 días es tan eficaz como el de 7 a 14 días para erradicar la ITU baja, tiene menor costo y evita la aparición de nuevas resistencias (10).

En otra publicación se describe un estudio prospectivo realizado en Canadá entre abril de 2002 y marzo de 2003, en 291 niños de 3 meses a 5 años de edad con diagnóstico de ITU en el servicio de urgencia; se realizó tratamiento ambulatorio en 72,9% de ellos y en 2,7% este tratamiento fue oral. La media de edad fue de 13 meses y 70% de los pacientes eran niñas. Se estudió a mayores de 3 meses, ya que los menores de esa edad tienen mayor riesgo de presentar bacteriemia. Se excluyó del tratamiento ambulatorio a pacientes con uropatía obstructiva u otra patología que contraindicara el tratamiento ambulatorio, aspecto tóxico o deshidratación en el momento del ingreso, niveles de creatinina elevados o alguna otra indicación de hospitalización. Del total de pacientes tratados en forma ambulatoria, en 82% se normalizó la temperatura a las 48 horas de tratamiento y sólo 4 pacientes requirieron hospitalización posterior, 3 por algún otro problema médico y 1 por la presencia de E. coli resistente a gentamicina (se detectó resistencia a gentamicina en 1,9%). Los pacientes se trataron inicialmente con gentamicina y ampicilina y posteriormente, con amoxicilina. La ITU fue bacterémica en 1,1% en los pacientes ambulatorios y en 11,4% de los hospitalizados, con una bacteriemia global de 2,5%. El agente etiológico fue E. coli en 91% de los pacientes ambulatorios y en 77% de los hospitalizados. Se suspendió la administración de antibióticos después de 24 horas sin fiebre en 93% de los pacientes y la duración del tratamiento fue de alrededor de 1,9 días (11).

En cuanto al tratamiento del RVU, aún se debate sobre la mejor conducta: profilaxis a largo plazo, cirugía o cirugía más profilaxis. En un metaanálisis del año 2004, publicado en Lancet, se incluyeron 10 estudios que reunieron 964 niños, controlados y asignados aleatoriamente para evaluar la intervención en RVU. Se evaluó la incidencia de ITU, daño renal progresivo, crecimiento renal, hipertensión arterial y rango de filtración glomerular; y se demostró un leve beneficio de la cirugía sobre la profilaxis. En dicho estudio se plantea que los signos de alerta de RVU son: dilatación de uréter, pelvis o ambos en la ecografía prenatal; anormalidades asociadas a RVU contralateral, como displasia multiquística y agenesia renal; RVU familiar; disfunción vesical e ITU recurrente (12).

De acuerdo a lo anterior, la Asociación Americana de Pediatría recomienda:

1. Efectuar uretrocistografía entre 2 meses y 2 años después de una ITU, y, en mayores de dos años, luego de una ITU febril, sin olvidar que con una cintigrafía previa se pueden evitar algunas uretrocistografías.
2. Efectuar profilaxis en: RVU de alto grado; RVU bilateral; daño renal preexistente (RVU grado V o IV bilateral) y uréter dilatado, teniendo en cuenta que existe 50% de persistencia del RVU con tratamiento médico y sólo 20% en RVU sin dilatación.

Con respecto a las indicaciones quirúrgicas, se considera realizar una cirugía endoscópica con reinstalación adecuada del uréter en casos de: RVU grado V; pielonefritis recurrente con profilaxis; progresión del grado del RVU; aparición de nuevas cicatrices y en pacientes que no cumplen el seguimiento.

Novedades en el manejo de la ITU: procalcitonina

La procalcitonina sería útil como marcador de gravedad en pielonefritis. Un estudio italiano publicado en Pediatrics en 2004, que incluyó a 100 niños (69 niñas) con un primer episodio de ITU, en un rango de edad de 1 mes a 13 años (media 19 meses); 6% eran menores de un año. Se hizo tratamiento de 1 a 5 días con ceftriaxona, para luego completar 10 días con tratamiento oral. Se realizó ecografía al tercer día y al mes; uretrocistografía, al quinto día y cintigrama DMSA, a los seis meses. Sólo los pacientes con RVU recibieron profilaxis por seis meses. El objetivo del estudio fue determinar la utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva (PCR) en el diagnóstico de compromiso renal y para predecir la aparición de secuelas posteriores en el DMSA. Se dividió a los pacientes en dos grupos: grupo 1, formado por los pacientes con score 0 (sin compromiso del parénquima) y 1 (menos de 5% de compromiso) y grupo 2, formado por los pacientes con score II, III y IV (5 a 10%, 10 a 30%, más de 30% y más de 50% de compromiso renal respectivamente). La correlación entre la gravedad de las lesiones renales y la procalcitonina y PCR fue adecuada en el momento agudo, pero a largo plazo sólo hubo correlación con la procalcitonina.

El DMSA se considera como el método estándar de diagnóstico de ITU, pero es un método poco disponible, costoso y que requiere irradiación, por lo que se plantea que se podría realizar un examen de procalcitonina seguido de DMSA, aunque esto aún es controvertido. Para la procalcitonina se prevé niveles elevados en ITU grave, con valor normal menor de 0,1ng/ml. En este trabajo, el segundo grupo tenía historia de fiebre de mayor duración y los valores de procalcitonina y PCR fueron significativamente mayores. Los puntos de corte se establecieron con niveles de procalcitonina mayores de 0,8 ng/ml y de PCR, mayores de 20. La sensibilidad fue 83% para procalcitonina y 94% para PCR y en cuanto a especificidad, la procalcitonina tuvo alrededor de 93%, mientras que la de PCR fue de sólo 31%. En los valores predictivos positivos también hubo diferencias importantes: para procalcitonina el valor fue de 93,7% y para PCR, sólo 61,4%. Se concluyó que la procalcitonina tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar pielonefritis aguda y para determinar la gravedad del compromiso renal; además, permite predecir el riesgo de desarrollar lesiones renales permanentes.

En otro estudio sobre procalcitonina en relación con RVU, se estudió a 136 niños de 1 mes a 4 años de edad con ITU febril con procalcitonina y uretrocistografía (25% tenía RVU). En los pacientes con RVU, el nivel de procalcitonina fue significativamente mayor que en los que no presentaban RVU; por lo tanto, como 60% a 80% de las uretrocistografías pueden resultar normales, se debe evaluar correctamente en quiénes se van a realizar.

Por último, y aclarando otra conducta recurrente en pacientes con ITU, un estudio retrospectivo efectuado en el Elmhurst Hospital de Queens, NY entre diciembre de 1998 y diciembre de 2004, se cuestionó la necesidad de repetir el cultivo de orina en pacientes hospitalizados por ITU. Se reunió a 599 pacientes, de los cuales 54% completaron el seguimiento; se excluyeron los urocultivos tomados muy precozmente, es decir, el primer día, o muy tardíamente, el tercer día, o los que inicialmente eran negativos. Se diagnosticó 33% de ITU, 20% de pielonefritis aguda y 1,8% de urosepsis; se realizó urocultivo al segundo día de tratamiento antibiótico y solamente en un paciente este urocultivo fue positivo: un lactante de siete meses que presentaba además una bronquiolitis y tenía antecedente de alergia a la amoxicilina, por lo que recibió tratamiento inicial con cotrimoxazol, pero el urocultivo demostró que el agente era resistente. En este estudio se concluyó que no hay beneficio en repetir el urocultivo al segundo día de tratamiento y en cambio, esta medida aumenta significativamente los costos.

Finalmente

La revisión de la literatura disponible permite responder a las inquietudes y controversias que se presentan en el diagnóstico y tratamiento de las ITU. A continuación se presenta lo que dicta la norma y el cambio que se debería considerar, a la luz del análisis expuesto:

Norma: “La ITU se confirma con urocultivo positivo, que tenga un recuento de colonias mayor de 1 por ml por punción suprapúbica, mayor de 10. 000 por sondeo vesical o mayor de 100. 000 por bolsa recolectora o segundo chorro”.

Cambio: Para diagnóstico de ITU por sondeo se exige más de 50.000 UFC.

Norma: “Todo niño con ITU alta o baja debe ser sometido a estudio imagenológico inicial con eco renal-vesical y UCG, excepto la mujer mayor de 5 años con primera ITU baja, en que sólo se debe realizar eco y completar su estudio con UCG si la ecografía está alterada o si presenta un segundo episodio de ITU”.

Cambio: Se deben estudiar inicialmente con UCG sólo si existe fuerte sospecha de RVU y ecografía alterada. Se puede realizar inicialmente DMSA y según el resultado de éste efectuar la UCG, aunque faltan estudios para confirmar esta conducta.

Norma: “La duración del tratamiento en una pielonefritis aguda es de 10 días y en una ITU baja, de 7 días”.

Cambio: Se podría tratar la ITU baja por 2 a 4 días.

Norma: “Se debe hospitalizar al paciente menor de 6 meses y el que presenta ITU febril de cualquier edad, con compromiso de estado general”.

Cambio: Se puede realizar tratamiento ambulatorio con buenos resultados en pacientes mayores de 3 meses.

Norma: “Profilaxis”.

Cambio: Sólo se ha visto que pudiera otorgar beneficios en pacientes con RVU grado III o mayor.

Norma: “La pielonefritis se debe controlar con sedimento de orina y urocultivo al tercer día de tratamiento”.

Cambio: No sería beneficioso, ya que sólo 0,3% de urocultivos son positivos al segundo día.

Referencias

1. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics vol 103 nº 4, April 1999.
2. Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Revista Chilena Pediatría 2003. Paulina Salas, Enrique Álvarez, Carlos Saieh.
3. Méndez. Rev Chil Pediatr 74 (5):487-491, 2003.
4. Hellerstein. Current Opinion of Pediatrics 2006 18:134-138.
5. Westwood et al. BMC Pediatrics 2005.
6. Hellerstein, Nickel. Pediatr Nephrol, de 2002 (17): 506-510.
7. Pediatrics Vol. 117, Nº 3, marzo 2006.
8. Hodson et al. Cochrane Database Syst Rev 2005
9. Gauthier et al. Pediatrics 2004; 114: 469-476
10. Vassilios. Lancet 2004; vol 364.
11. Pecile et al. Pediatrics vol 114 Nº2, 2004.
12. Oreskovic. Pediatrics vol 119, Nº 2, feb 2007.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias al auspicio de Nestlé Nutrition y su página Nestlé Profesionales: http://www.nestle-pediatria.cl

Medwave Año VII, No. 5, Junio 2007. Derechos Reservados.