Micosis Invasiva y Candidiasis en el Paciente Grave
Discusión

Dr. Jorge Alfaro, Departamento de Hematología, Hosp. Clínico U. de Chile.
Dr. Luis Thompson, Infectólogo, Clínica Santa María.
Dr. Mario Lupi, Departamento de Infectología, Hosp. Clínico U. de Chile.

Dr. Jorge Alfaro: ¿En qué orden ustedes utilizan los antifúngicos en un paciente, por ejemplo, con una candidiasis esofágica?

Dr. Thompson: En candidiasis esofágica, en general, el tratamiento es con imidazoles, y fluconazol oral en pacientes que pueden tragar, pero si el paciente está con mucha disfagia es recomendable usar i.v. y una vez que esté en mejores condiciones se puede pasar a vía oral.

En aquellos pacientes VIH que están muy avanzados, que han recibido múltiples tratamiento con imidazólicos y que ya muestran evidencias clínicas y de laboratorio de resistencia, es recomendable utilizar anfotericina B. En tratamiento de candidiasis sistémica en pacientes no neutropénicos, si es por Candida albicans se puede empezar con fluconazol o anfotericina B. La gracia es que el fluconazol es bastante bien tolerado con pocas reacciones adversas, el problema es la emergencia de Candida no albicans, que está aumentando en aquellos servicios que hacen mucha profilaxis, especialmente en UTI, donde hacen profilaxis con fluconazol, lo que lleva a un aumento de las Cándidas no albicans, que son resistentes al fluconazol, aquí la terapia que serviría sería anfotericina B.

Con respecto a las drogas nuevas como las equinocandinas, específicamente Elcancía, que es una droga nueva, solamente está autorizada para utilizarla como terapia de salvataje en aspergilosis, es decir utilizarla como terapia cuando ha fracasado el tratamiento con itraconazol o con anfotericina B y no nos queda otra alternativa. Pero es muy probable que haya un cambio importante en micosis, especialmente cuando aparezcan los resultados del trabajo prospectivo internacional donde participamos junto a otros hospitales cuyos resultados probablemente se publicarán pronto. Seguramente habrá un cambio importante. Yo creo que las equinocandinas pueden constituir un cambio muy significativo en el futuro, el problema es su costo, pero son drogas muy importantes. Se les ha comparado con la penicilina en las bacterias.

Dr. Lupi: se discute muchas veces el problema de costo, donde el tratamiento puede llegar a costar varios millones de peso. Pero, en especial en el paciente crítico, el agregar más factores de riesgo significa prolongar la hospitalización; muchas veces la anfotericina ha terminado con el paciente en diálisis, de manera que si se tiene una alternativa y tiene los medios para hacerlo en el momento que ya esté absolutamente respaldado su uso en la candidiasis sistémica, va a ser una muy buena alternativa, porque si bien el costo inicial es caro, el ahorrarse la hemodiálisis, la permanencia en ventilación mecánica y la estadía prolongada en UTI es muchas veces un ahorro en el largo plazo. Pero hay que esperar los resultados, esto es muy prometedor pero será algo que se podrá utilizar en el futuro

Dr. Sapunar: Uno ve con frecuencia que en dermatología se realizan tratamientos prolongados y hemos visto pacientes que han fallecido por Itraconazol, debido a daño hepático.¿Ustedes tienen establecido hacer un control preventivo de rutina con transaminasas?

Dr. Thompson: Sí, es razonable, porque se describe que uno de cada 15.000 casos puede provocar una hepatitis fulminante con itraconazol y por fluconazol uno por cada 20.000. Desgraciadamente puede ser que sólo con pequeñas dosis se desencadene el cuadro.

Dr. Araos: Con respecto a la emergencia de Candida, ¿Cuál es la dosis de profilaxis que se debe utilizar? Nosotros habitualmente utilizamos 60 mg pero uno ve en la literatura que la dosis utilizada es más alta, no sé si hay alguna relación entre dosis y resistencia.

Dr. Thompson: Con dosis más baja hay más resistencia, por ejemplo en trasplante de médula ósea está recomendado 400 mg, se pueden usar 200 mg pero hay riesgo de aparición de resistencia y puede comenzar a predominar Candida krusei.

Dr. Alfaro: Nosotros tenemos alteración de la función hepática con fluconazol en cantidades moderadas. En un paciente en que se empiezan a alterar las enzimas de función hepática, esto complica bastante, ya que se debe suspender el tratamiento y dejar al paciente desprotegido. Yo no sé cuanto tiempo debe hacerse una profilaxis con fluconazol, pero en algún momento se debe erradicar la Candida.

Dr. Thompson: Esto es difícil, por ejemplo en deposiciones sólo disminuye la cantidad, la profilaxis en pacientes de UTI está contraindicada. Donde se ha demostrado útil es en pacientes trasplantados, pero tarde o temprano puede tener problemas de resistencia, además no disminuye la mortalidad: entre un grupo que recibe profilaxis y otro que no, al final la mortalidad es la misma.

Dr. Bardi: ¿Cómo es la toxicidad en la mujer joven embarazada?

Dr. Thompson: El fluconazol no está autorizado en el embarazo y tampoco los imidazoles en general.