Introducción

El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía de origen autoinmune, considerada la causa más frecuente de parálisis flácida aguda [1].

Se han reportado diversas asociaciones del síndrome de Guillain-Barré con otras enfermedades autoinmunes no neurológicas, como lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Graves, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática, y raramente con hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria y otras [2,3,4].

La colangitis biliar primaria es una enfermedad crónica de etiología autoinmune, caracterizada por daño de los conductos biliares intrahepáticos que conduce a colestasis, fibrosis y posible cirrosis, que puede manifestarse con prurito generalizado, ictericia leve y en algunos casos con dolor abdominal. Este cuadro junto con la alteración de las enzimas hepáticas y la presencia de anticuerpos anti-mitocondriales, definen el diagnóstico [5].

Nuestro caso es el primer reporte de concurrencia de síndrome de Guillain-Barré con colangitis biliar primaria ocurrida antes de la aparición del SARS-CoV-2 en el mundo. Este caso pertenece al brote de síndrome de Guillain-Barré ocurrido en Perú en 2019, cuyos casos aparecen vinculados en su mayoría con una variante atípica del Campylobacter jejuni.

Caso clínico

Anamnesis

Paciente varón de 38 años, sin antecedente de comorbilidades previas, que acudió con tiempo de enfermedad de cuatro días. El cuadro se caracterizó por debilidad subaguda que inició en miembros inferiores y ascendió a miembros superiores, asociado a parestesias. La debilidad progresó hasta generar cuadriplejia y dificultad respiratoria, por lo cual fue intubado y conectado a ventilación mecánica.

El paciente refirió que dos semanas antes del inicio del cuadro neurológico, presentó diarrea que se autolimitó luego de tres días.

Examen clínico

Al examen clínico de ingreso, se encontraba despierto, conectado a ventilación mecánica, respondiendo a órdenes simples, diparesia facial, cuadripléjico con reflejos ausentes.

Se le realizó análisis citoquímico de líquido cefalorraquídeo que evidenció disociación albumino-citológica y electromiografía que mostró hallazgos compatibles con neuropatía axonal motora aguda, por lo cual recibió tratamiento con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 0,4 gramos por kilógramo al día, luego de lo cual presentó mejoría del cuadro neurológico, lográndose la extubación y mejoría de la fuerza en extremidades.

Desde su ingreso y durante la hospitalización el paciente presentó alteración persistente de las enzimas hepáticas, la que seguía un patrón colestásico. Producto de esto, se agregó dolor abdominal en hipocondrio derecho y prurito generalizado, por lo que fue evaluado por la especialidad de gastroenterología. Estos facultativos solicitaron exámenes auxiliares, entre ellos anticuerpos antimitocondriales y anticentromero B, que resultaron positivos. Es por esto que se concluyó el diagnóstico de colangitis biliar primaria.

Se le indicó prednisona en dosis de 1 miligramo por kilógramo y luego 100 miligramos al día de azatioprina, tratamiento con el que se mantiene hasta la redacción de este reporte.

El paciente recuperó completamente la fuerza en sus extremidades, deambula sin ayuda y realiza todas sus actividades básicas sin asistencia (Rankin modificado 2). En relación a la colangitis biliar primaria, el paciente persiste con ictericia leve, en monitoreo y tratamiento por la especialidad de gastroenterología.

Exámenes auxiliares

De ingreso:

1. Glucosa: 138 microgramos por decilitro

2. Aspartato aminotransferasa (AST): 169 unidades por litro

3. Alanina aminotransferasa (ALT): 210 unidades por litro

4. Fosfatasa alcalina: 1055 unidades por litro

5. Bilirrubina total: 1.17 microgramos por decilitro

6. Bilirrubina directa 0.42 microgramos por decilitro

Durante la hospitalización:

1. Gamma glutamil traspeptidasa (GGTP): 666 valor normal (11 a 50) unidades por litro

2. Ecografía abdominal: hepatomegalia y hepatopatía difusa crónica

3. Anticuerpos anti-mitocondriales-M2: reactivo (+++)

4. Centrómero B: reactivo (+++)

5. Estudio de líquido cefalorraquídeo: proteínas 184 miligramos por decilitro; células: 02 células por milimetro cúbico

6. Electromiografía: neuropatía axonal motora aguda ( Tabla 1 y Tabla 2).

Discusión

Nuestro paciente presentó de forma simultánea dos enfermedades consideradas autoinmunes, el síndrome de Guillain-Barré y la colangitis biliar primaria [1,5].

El diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré se sustentó en la presencia de disociación albuminocitológica, y en la evidencia de neuropatía axonal motora aguda [1]. En tanto, el de colangitis biliar primaria se basó en la presencia de elevación persistente de las enzimas hepáticas con patrón colestásico y de los anticuerpos anti-mitocondriales [5].

La asociación del síndrome de Guillain-Barré con las hepatopatías autoinmunes y específicamente con colangitis biliar primaria, como la que ocurrió en nuestro paciente, es extremadamente rara y los reportes son escasos [6,7].

Hasta la actualidad sólo se ha reportado un caso de concurrencia de síndrome de Guillain-Barré y colangitis biliar primaria, vinculado con la infección del SARS-CoV-2 [8]. Este caso, al igual que el nuestro, fue clasificado como neuropatía axonal motora aguda, presentó elevación de las enzimas hepáticas posterior al desarrollo del cuadro neurológico y respondió adecuadamente al tratamiento con inmunoglobulina; pero además, y a diferencia del nuestro, presentaba tiroiditis de Hashimoto, que sugería cierta predisposición al desarrollo de otras enfermedades autoinmunes [8].

Múltiples mecanismos pueden resultar en la pérdida de tolerancia a los autoantígenos axonomielínicos en síndrome de Guillain-Barré y mitocondriales en la colangitis biliar primaria. Sin embargo, las infecciones virales y bacterianas son probablemente una de las vías dominantes [1,9].

El SARS-Cov-2 y otros agentes infecciosos son potenciales disparadores del síndrome de Guillain-Barré. A su vez este virus, al ser del tipo ácido ribonucleico (ARN) y debido a su similitud con el β-retrovirus de ARN humano relacionado con el tumor mamario de ratón, conocido inductor de la colangitis biliar primaria, podría inducirla también con un mecanismo similar [8,9].

Agentes bacterianos y fúngicos también se han vinculado con el desarrollo de colangitis biliar primaria, entre ellos la Escherichia coli, el Novosphingobium aromaticivoranos y el Lactobacillus delbrueckii [9].

Los estudios en animales y el análisis de mimetismo molecular entre la subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa humana y de Escherichia coli, demostraron que la infección por esta última bacteria es un factor clave para romper la tolerancia inmunológica contra las mitocondrias, lo que da como resultado la producción de anticuerpos anti-mitocondriales, los autoanticuerpos específicos de la colangitis biliar primaria [9].

Nuestro caso formó parte del brote ocurrido en Perú en el año 2019, antes de la aparición del SARS-CoV-2 en el mundo. Aunque no se llegó a determinar el agente infeccioso específico en nuestro caso, la mayoría de los casos de este brote estuvieron vinculados con una variante atípica del Campylobacter jejuni [10], agente que hasta ahora no se ha relacionado como inductor de colangitis biliar primaria, pero cuya capacidad para inducirla debería observarse en estudios posteriores, más aún cuando enterobacterias filogenéticamente similares como la Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus y Salmonella Minnesota, han demostrado reactividad cruzada con los anticuerpos anti-mitocondriales [9].

Conclusiones

El presente caso muestra una asociación extremadamente rara de dos enfermedades autoinmunes, el síndrome de Guillain-Barré y la colangitis biliar primaria. Tanto así, que representa el primer caso no vinculado a SARS-CoV-2 reportado en la literatura.