Introducción

El embarazo es un proceso fisiológico que puede ocurrir desde la menarquia a la menopausia, e impacta directamente en la vida, salud y proyectos de desarrollo de la madre, hijo, familia y la sociedad. El embarazo adolescente ocurre entre la menarquia y el final de la adolescencia (entre los 10 y los 19 años). Tiene mayor riesgo sanitario, psicosocial y económico, por lo que prevenirlo es un objetivo mundial. La tasa mundial de embarazo adolescente es 46 nacimientos por cada 1000 niñas. Chile es el único país sudamericano en lograr al año 2019 una tasa inferior a la mundial, de 40,1 por 1000 adolescentes [1]. Las condiciones socioeconómicas deficientes, disfunción familiar, embarazos adolescentes en la familia y baja escolaridad subyacen al embarazo precoz [1,2,3]. Las complicaciones obstétricas y médicas durante el embarazo y parto son la segunda causa mundial de muerte entre los 15y 19 años, duplicándose el riesgo en menores de 15 años en países de ingreso bajo y mediano [4]. Las etiologías de las complicaciones en el embarazo en general y adolescente en particular son hiperémesis gravídica, hemorragia por embarazo ectópico roto y aborto séptico en el primer trimestre. Posteriormente se puede presentar preeclampsia, parto prematuro, pielonefritis, sepsis, hemorragia obstétrica, hígado graso y microangiopatía trombótica con hemólisis intravascular [5,6,7].

La pielonefritis puede evolucionar a sepsis, shock séptico y disfunción orgánica múltiple. La sepsis, definida como la disfunción de órganos que pone en peligro la vida causada por una respuesta exagerada del huésped a la infección, es la principal causa de muerte materna y pediátrica [8,9]. El shock séptico es una infección severa que evoluciona a disfunción cardiovascular (incluyendo hipotensión, que requiere de drogas vasoactivas o perfusión alterada para tratarse). El síndrome de disfunción orgánica múltiple primario se define como dos órganos disfuncionales simultáneamente dentro de la primera semana de ingreso y sin disfunción orgánica posterior. En tanto, en el síndrome de disfunción orgánica persistente o progresiva se desarrollan otras disfunciones de órganos en forma secuencial [9,10]. Nuestro objetivo es reportar esta complicación de rara ocurrencia en el período perinatal, en una embarazada adolescente.

Caso clínico

Se presenta el caso de una adolescente de 14 años, previamente sana y eutrófica. Presenta índice de masa corporal de 28,7, se encuentra estudiando octavo básico (último año de primaria en Chile), primigesta, cursando embarazo de 27 semanas controlado según pautas nacionales desde las 8 hasta las 25 semanas. De estos controles, cuatro veces se realizaron en atención primaria (dos veces de forma presencial y dos en línea por confinamiento COVID-19), y tres veces en forma presencial en policlínico de alto riesgo obstétrico. Los exámenes prenatales fueron normales, incluyendo sedimento urinario y urocultivo del primer trimestre. La paciente registraba malas condiciones socioeconómicas: vivienda unifamiliar monoparental, disfunción familiar y antecedentes de embarazo adolescente en la madre y tres hermanas (Figura 1).

Se hospitalizó de urgencia en alto riesgo obstétrico por tres días, con fiebre hasta 39 grados Celsius, dolor lumbar, vómitos y contracciones uterinas dolorosas. Ingresó con hipotensión 70/34 milímetros de mercurio (107,1 ± 8,0/ 67,6 ± 8,5 milímetros de mercurio), taquicardia 117 pulsaciones por minuto (87,4 ± 10,6 por minuto), palidez mucocutánea, extremidades frías, llenado capilar menor a dos segundos, cuello borrado 30%, dilatación de 1 centímetro, membranas íntegras, latidos cardíacos fetales 130 por minuto (110/160 por minuto).

Los exámenes de ingreso revelaron acidosis metabólica, pH 7,32 (de 7,35 a 7,45), bicarbonato 18 micromoles por litro (de 19 a 25 micromoles por litro), anemia, leucocitosis 23 700 por milímetro cúbico (de 6 a 16 x 10³ por milímetro cúbico), neutrofilia 19 813 (3,8 a 10 x 10³ por milímetro cúbico), plaquetas normales 124 000 por milímetro cúbico (de 110 a 400 x10³ x milímetro cúbico), proteína C reactiva 27,6 microgramos por decilitro (menos de 0,5 microgramos por decilitro), creatinina sérica 2,26 microgramos por decilitro (bajo 0,8 microgramos por decilitro) y sedimento urinario compatible con infección.

Se hidrató por vía intravenosa, se tomaron hemocultivos e inició tratamiento con cefazolina un gramo cada 8 horas por 48 horas. Además, recibió dos dosis de betametasona 6 miligramos; nifedipino oral 20 miligramos cada 20 minutos por tres veces, luego 10 miligramos cada 6 horas y sulfato de magnesio cinco gramos seguido por un gramo cada 8 horas, evolucionando con hipotensión sostenida y anuria. Los hemocultivos fueron positivos para Escherichia coli. A las 13 horas de ingreso se trasladó a unidad de paciente crítico, diagnosticándose injuria renal aguda prerrenal KDIGO III (Kidney Disease Improving Global Outcomes III) y shock séptico por Escherichia coli con disfunción orgánica múltiple. Recibió noradrenalina hasta 1,5 microgramos por kilo por minuto, ventilación mecánica invasiva durante seis días, hidrocortisona a dosis de 100 miligramos, luego 50 miligramos cada ocho horas por siete días, meropenem un gramo cada 12 horas por dos días luego un gramo cada 24 horas por seis días y terapia de reemplazo renal con hemodiafiltración venosa intermitente por cuatro días. Posteriormente se dejó con hemodiálisis trisemanal.

A las 24 horas del ingreso a la unidad de paciente crítico ocurrió el parto vaginal. La recién nacida de 27 semanas pesó 1310 gramos, midió 32 centímetros, circunferencia craneana 24 centímetros y APGAR 0-2-2. Se reanimó por 14 minutos con masaje cardíaco, intubación orotraqueal, tres dosis de adrenalina y una dosis de surfactante, ingresando a unidad de paciente crítico neonatal. La puérpera evolucionó con fiebre persistente, parámetros hematológicos y reactantes de fase aguda compatibles con infección bacteriana, creatininemia elevada (Figura 2 y Figura 3). A la disfunción cardiovascular y renal persistentes se sumaron sucesivamente íleo séptico, ascitis y colecistopancreatitis que determinaron colecistectomía. Posteriormente se agregó atelectasia y derrame pleural drenado quirúrgicamente. Cursó con anemia hemolítica y trombocitopenia que se trataron con transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y eritropoyetina. Se descartaron otras etiologías de infección, compromiso obstétrico, hematológico e inmunológico (Tabla 1). El estudio por imágenes evidenció disminución de la vascularización parenquimatosa renal bilateral y amplia necrosis de ambos riñones, de predominio derecho, coledocolitiasis, neumonía, atelectasia y derrame pleural.

Figura 1

Genograma social y relaciones familiares.

Fuente: preparado por autores.

Tamaño completo

Figura 2

Curva de temperatura en grados Celsius y curva leucocitos por milímetro cúbico.

Fuente: preparado por autores.

Tamaño completo

Figura 3

Curva de creatinina sérica en microgramos por decilitro y curva de hemoglobina en gramos por decilitro.

Fuente: preparadas por los autores a partir de los resultados del estudio.

Tamaño completo

Luego de ocho días de meropenem y previa toma de cultivos sin evidencia bacteriológica en los nuevos cultivos (salvo Pseudomona aeruginosa en lavado broncoalveolar y punta de catéter instalado en yugular derecha interpretada como colonización pero con parámetros clínicos y de laboratorio de infección no controlada), recibió secuencialmente diversos antibióticos y un antimicótico. Se completaron 30 días de antimicrobianos, cediendo la fiebre y normalizando el hemograma y proteína C reactiva (Figura 2 y Figura 4) . La función renal permaneció alterada, compatible con enfermedad renal crónica que evolucionó a etapa 5 (KDIGO V) (Figura 3).

La paciente no tenía antecedentes de patología renal. Recibió apoyo psicológico y legal. Retomó su educación en escuela hospitalaria y en establecimiento educacional externo en línea. En el seguimiento ambulatorio en policlínico de nefrología infantil casi dos años después, los exámenes mostraron el nitrógeno ureico pre y post hemodiálisis de 36 y 10 microgramos por decilitro respectivamente, creatinina sérica de 4,38 microgramos por decilitro y velocidad de filtración glomerular de 14,2 mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados. En la actualidad la adolescente está en lista de espera de trasplante renal.

Figura 4

Curva de temperatura y uso secuencial de antibióticos.

Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

Tamaño completo

Por su parte, la neonata evolucionó con encefalopatía hipóxico-isquémica, membrana hialina, displasia broncopulmonar, oxígeno dependiente durante 200 días, reflujo gastro-esofágico severo tratado con funduplicatura de Nissen, trastorno de deglución, enfermedad óseo-metabólica del prematuro, septicemia y retraso severo del desarrollo psicomotor. El juzgado de familia, considerando la disfunción familiar, las características de la madre adolescente incluyendo la grave patología renal y la condición de la niña; entregó su custodia a una familia de acogida responsable de la asistencia a un equipo multidisciplinario de rehabilitación.

Discusión

En nuestro conocimiento este es el primer caso reportado a nivel nacional, que describe el fenotipo clínico de disfunción orgánica múltiple progresiva en embarazo adolescente. La adolescente tuvo un control prenatal satisfactorio según normas nacionales [11], consultando por complicaciones infecciosas tardíamente (tres días de fiebre mayor a 39 grados Celsius), probablemente por subvaloración de los síntomas de uro sepsis, disfunción familiar, condiciones socioeconómicas desfavorables y confinamiento domiciliario por COVID-19. Las complicaciones en el embarazo adolescente son infrecuentes, pero pueden ocasionar mortalidad y secuelas. Desde el año 2000 se han registrado descensos en la mortalidad adolescente, especialmente en Asia Sudoriental donde las tasas disminuyeron de 21 a 9 por 100 000 [12]. En Chile no hay casos de mortalidad materna adolescente registrada los últimos seis años y la tasa de mortalidad infantil es 7 por 1 000 nacidos vivos menores de 1 año [13]. Las publicaciones internacionales reportan complicaciones obstétricas similares a las de embarazadas adultas, las que en general también son causa de injuria renal aguda [4,5,6,7]. Un reporte nacional que compara complicaciones médicas y obstétricas entre embarazadas adultas y adolescentes muestra una diferencia porcentual, aunque no significativa, de mayor incidencia de infección urinaria en adolescentes [14]. La publicación que aborda toda la población de embarazadas en Chile describe mayor tasa de parto prematuro y preclampsia en adolescentes [12]. En otras referencias nacionales enfatizan las consecuencias psicológicas, educacionales, económicas, sociales y de desarrollo personal, de la madre, hijo/a, grupo familiar y sociedad en su conjunto [2,3], situaciones presentes en nuestro caso.

Pese a la inmadurez fisiológica no se ha demostrado mayor tasa de cesáreas [5,6,7]. Los cambios fisiológicos en la función renal durante la gestación favorecen el desarrollo de infección urinaria, por lo que en control prenatal se solicitaron exámenes que resultaron normales. Sin embargo, la paciente desarrolló pielonefritis, injuria renal aguda y sepsis de foco urinario con falla orgánica múltiple en el último trimestre.

La injuria renal aguda relacionada con el embarazo fluctúa entre la primera y cuarta causa de ingreso a unidad de paciente crítico. Puede presentarse por disminución de la perfusión renal, isquemia, nefrotoxicidad, obstrucción renal tubular, alteraciones tubulointersticiales o glomerulares de causa prerrenal, renal o postrenal, siendo más común la prerrenal [15,16,17,18,19,20]. Las etiologías dependen del momento de gestación: en el primer trimestre se vinculan a aborto séptico, hiperémesis gravídica y hemorragia secundaria a embarazo ectópico roto. Durante el segundo y tercer trimestre se relacionan con preclampsia (incluido el síndrome de hemólisis), pruebas hepáticas alteradas y trombocitopenia (HELLP, del inglés Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Count), sepsis, hemorragia obstétrica, hígado graso y microangiopatía trombótica con hemólisis intravascular [15,16,17,18,19,20]. Por otra parte, la incidencia de injuria renal aguda en shock y/o septicemia es del 50% y la mortalidad varía entre 35 y 60% en pacientes que requieren de terapia de reemplazo renal, riesgo que perdura dos años. Además, es un factor de riesgo para enfermedad renal crónica [21].

Abarca et al 2021, presenta el enfoque actual para el diagnóstico precoz y tratamiento de la injuria renal aguda de cualquier causa [21]. Referencias internacionales revisan en detalle la injuria renal aguda asociada a embarazo, causas, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pronósticos fetal y materno, aunque en población adulta [15,16,17,18,19,20]. En nuestro caso la adolescente presentó pielonefritis aguda que evolucionó a sepsis por Escherichia Coli, shock séptico e injuria renal aguda. La sepsis puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica causando una lesión tisular diseminada [9,10,22]. Las bacterias tienen moléculas en su pared celular que son reconocidas por receptores que se encuentran en la superficie de las células inmunes: receptores toll-like (TLRs). La unión a estos receptores desencadena la activación del factor nuclear kappa-B (NFKB1) que aumenta la trascripción de citoquinas como el factor de necrosis de tumoral α (TNF-α), interleuquina -1 ß, citoquinas proinflamatorias que activan la respuesta inmune, pero también pueden producir daño. La sepsis aumenta la síntesis de óxido nítrico, un vasodilatador potente. Las citoquinas activan las células endoteliales por medio de receptores de adhesión y lesionan estas células haciendo que neutrófilos, monocitos, macrófagos y plaquetas se adhieran a ellas. Estas células liberan mediadores como proteasas, oxidantes, prostaglandinas y leucotrienos que conducen al daño endotelial, aumentando la permeabilidad, generando vasodilatación y alteración del equilibrio procoagulante-anticoagulante. Las citoquinas también activan la cascada de la coagulación y sobre todo de los factores Va y VIII a, conduciendo a la formación de trombina, que convierte fibrinógeno en fibrina. La fibrina se adhiere a las plaquetas formando trombos en la microvasculatura. Los trombos aumentan la injuria por liberación de mediadores y por la obstrucción microvascular, ocasionando isquemia distal e hipoxia tisular [9,10,22]. La sepsis es la principal causa del síndrome de disfunción orgánica múltiple [23] caracterizado por disfunción simultánea de dos o más órganos incluidos los sistemas respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal, hematológico y gastrointestinal/hepático asociado a un proceso inflamatorio sistémico grave, desregulado. Otros factores de riesgo de síndrome de disfunción orgánica múltiple incluyen hipoxemia severa, paro cardiorrespiratorio, shock (presente en nuestro caso al ingreso), trauma, pancreatitis aguda, mala perfusión intestinal, leucemia aguda, trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, linfohistiocitosis hemofagocítica, microangiopatía trombótica y envenenamiento. Weiss reporta factores modificables del proceso de atención asociados con síndrome de disfunción orgánica múltiple, incluyendo el tratamiento tardío del insulto primario y la lesión iatrogénica [24]. Carcillo et al han estudiado la fisiopatología del síndrome de disfunción orgánica múltiple en pediatría señalando que existe:

1. Reducción del metabolismo del citocromo P450 inversamente proporcional a la inflamación.

2. Aumento de las moléculas de patrón molecular asociado al daño circulante (DAMPS) de los tejidos lesionados.

3. Aumento de las moléculas de patrón molecular asociado al patógeno circulante (PAMPS) de la infección o microbioma endógeno.

4. Disfunción de las células epiteliales, endoteliales, mitocondriales e inmunitarias impulsadas por citoquinas con activación persistente de macrófagos.

La combinación de disminución del metabolismo del citocromo P450, patrón molecular asociado al daño circulante relacionados con lesiones tisulares y patrón molecular asociado al patógeno circulantes conducen a citoquinemia autolesiva. A su vez la citoquinemia puede conducir a:

1. Disfunción de las células epiteliales y apoptosis que se manifiesta como síndrome de dificultad respiratoria aguda, disfunción hepatobiliar y/o disfunción tubular renal aguda.

2. Disfunción de las células endoteliales y apoptosis que se manifiesta como microangiopatía trombótica con pérdida de la homeostasis microvascular.

3. Autofagia mitocondrial (mitofagia) y disfunción que se manifiesta como catabolismo, hibernación y disautonomía.

4. Disfunción de las células inmunitarias y apoptosis que se manifiesta como agotamiento de los órganos linfoides con eliminación de microbios y reparación tisular ineficaces [10].

La sepsis es la primera causa de disfunción orgánica múltiple y muerte en pediatría y embarazadas [8,9,10,22,23,24,25,26,27,28,29]. En 2001, se formó la Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign, SSC, por sus siglas en inglés), y en 2016 se editaron pautas diferentes para adultos y niños además de la iniciativa mundial contra la sepsis materna y neonatal [9,25,26,27,28]. La sepsis materna se definió como "una afección potencialmente mortal caracterizada por disfunción orgánica como resultado de una infección durante el embarazo, el parto, el puerperio y el post aborto”. La campaña Global Maternal Sepsis Study (GLOSS) se diseñó para acompañar el estudio global de sepsis materna con el objetivo de crear conciencia sobre ella. El estudio realizado en 52 países de distinto nivel de ingresos mostró, entre otros resultados, que pocos eran capaces de identificar los criterios que definen la sepsis materna [27,28] lo que sugiere que el diagnóstico no es fácil. Los documentos originados por los distintos grupos de trabajo adulto, pediátrico y materno [9,23,24,25,26,27,28,29] coinciden en enfatizar la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz reforzando el concepto de que la primera hora es trascendental para evitar mortalidad y secuelas. Asimismo consensuaron que, si bien la educación y concientización son trascendentales, por sí solos no son suficientes para mejorar los resultados. Con ello se remarca la necesidad de mejoras en el sistema de salud, como la disponibilidad de recursos críticos y apoyo. Evans et al 2021 recomienda que hospitales y servicios de salud, elaboren un programa de mejora del desempeño para la sepsis, lo que incluye la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el tratamiento ya que la sepsis y el shock séptico son emergencias médicas [25]. Nunnally et al 2021 hacen hincapié que los protocolos creados localmente que usan criterios y resultados estándar son capaces de aumentar la participación y la coordinación multiprofesional [26].

Otra herramienta por implementar podrían ser las alertas en los datos de registros médicos electrónicos, lo que podría respaldar la detección temprana y la entrega eficiente y oportuna de intervenciones de alta calidad a pacientes con sepsis.

En la unidad de paciente crítico se usaron antimicrobianos secuenciales y tratamiento agresivo del compromiso hemodinámico y renal. Progresivamente presentó afectación gastrointestinal y respiratoria, ambas graves, elementos que configuran el fenotipo de disfunción orgánica múltiple progresiva recientemente descrito, al que se ha atribuido mayor mortalidad y secuelas. La definición, epidemiología, causas, monitoreo y pronóstico de la misma se detallan en las referencias [10,23,30,31].

Conclusión

En el caso reportado, la precariedad socioeconómica, los antecedentes de embarazos adolescentes y disfunción familiar contribuyeron al embarazo precoz. Pese a un control prenatal satisfactorio, la consulta fue tardía cuando ya eran evidentes signos de infección sistémica, compromiso hemodinámico y parto prematuro. El manejo adecuado de la injuria renal aguda, septicemia y falla orgánica múltiple progresiva en la unidad de paciente crítico, permitió la sobrevida de madre e hija. Sin embargo, ambas presentaron secuelas permanentes.