Intoxicación por paracetamol

La intoxicación accidental por acetaminofeno (paracetamol) es una de las más frecuentes en los niños. Para manejarla, el ideal es obtener niveles plasmáticos de paracetamol, pero éstos se hacen sólo en algunas clínicas; en los hospitales públicos no se dispone de este recurso. El nivel plasmático se puede calcular, pero se necesita saber cuánto tomó, lo que puede ser difícil de determinar, sobre todo en un niño pequeño que estaba sin vigilancia.

La dosis tóxica de paracetamol es sobre 150 mg/kg, como dosis única en adultos y sobre 200 mg/kg en niños, los que requieren mayor cantidad para intoxicarse. Si se presenta este caso, se debe partir con el antídoto N-Acetilcisteína inmediatamente, con una dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas, hasta completar 18 dosis. Si en ese lapso es posible medir el nivel plasmático, se decidirá continuar o no el tratamiento, según el resultado.

El nivel plasmático se debe tomar cuatro horas después de la ingesta; antes de eso, puede resultar un valor menor que el real. Una vez obtenido el resultado, éste se proyecta en el nomograma de Rumack Matthew, buscando el cruce entre el nivel y las horas transcurridas entre la ingesta y la toma de la muestra, con lo que el valor quedará clasificado como posible intoxicación, no intoxicación o intoxicación definida y se podrá decidir si continuar el tratamiento, o suspenderlo. El nomograma de Rumack Matthew está en el Nelson, en el Meneguelo y en todos los textos de Pediatría, de manera que, si se logra obtener niveles plasmáticos, se puede calcular rápidamente el riesgo de toxicidad del paciente.

Si el paciente está cursando una hepatitis, es portador de fibrosis quística del páncreas o ha ingerido, además, corticoides o alcohol, el riesgo es mayor, de modo que, si el nomograma lo clasifica en la categoría de posible intoxicación, se debe tratar como intoxicación.

Intoxicación por monóxido de carbono

Se dice que el monóxido de carbono (CO) es un enemigo silencioso, porque mata en forma inadvertida. Es una causa de muerte muy importante en los Estados Unidos y, probablemente, en Chile, sólo que aquí no existen registros tan fidedignos, pero en los medios de comunicación se comenta con frecuencia algún nuevo caso, a pesar de lo cual, no se ha hecho una campaña adecuada para evitar que esto siga ocurriendo.

En Chile, las personas se intoxican porque el calefactor de agua está en el baño, que suele ser un cuarto muy pequeño y mal ventilado, donde los niños, generalmente de catorce a quince años de edad, cierran la puerta y la ventana para que nadie los vea y no se dan cuenta cómo se comienza a consumir el oxígeno, disminuyendo el comburente, lo que origina una mala combustión del gas. La persona generalmente pierde el conocimiento dentro del baño y muchas veces se golpea la cabeza y muere. Esto produce 5000 muertes anuales en los Estados Unidos y 14 a 40 % de los intoxicados presentan disfunción neurológica.

Los periodistas siempre dicen que “murió intoxicado por gas”, pero en realidad la muerte se produce por el CO producido por la combustión incompleta del gas, que llega a la sangre y se une a la hemoglobina, formando la carboxihemoglobina, con una unión doscientas veces más potente que la de la oxígeno, por lo que es muy difícil desplazarlo de la hemoglobina. La carboxihemoglobina no aporta oxígeno a los tejidos, de modo que los órganos que normalmente requieren mayor aporte son los que primero van a dar alarma, o sea, el corazón y el sistema nervioso central. Lo primero que siente el paciente es taquicardia, luego cefalea y después se produce la pérdida de conciencia, la arritmia cardíaca o convulsión, la caída del paciente y la muerte.

El CO tiene múltiples otros efectos sobre el sistema nervioso central y sobre el organismo, por eso es tan dañino; no solamente produce daño neurológico por la asfixia, la pérdida de conocimiento o la convulsión, sino que además es capaz de alterar la citocromooxidasa mitocondrial, dañando el sistema de producción energía celular, lo que ocasiona su muerte.

Además, desplaza al oxido nítrico (ON) de las plaquetas y de todos los sitios donde se encuentra, principalmente en la pared de los vasos sanguíneos. El ON circulante actúa como un potente vasodilatador; por eso el paciente intoxicado por monóxido de carbono tiene un color rojo cereza y se ve pletórico, debido a la intensa vasodilatación, que lo puede conducir rápidamente a un shock hipovolémico y distributivo.

El CO estimula la liberación de proteasas desde los polimorfonucleares, desencadenando un fenómeno inflamatorio mediado por estas células y una intensa destrucción de tejido, ya que las proteasas son enzimas muy poderosas, que, a nivel pulmonar, destruyen el alvéolo, y a nivel cerebral producen peroxidación de los lípidos, que normalmente actúan como aislantes de la conducción eléctrica nerviosa, de modo que su destrucción compromete gravemente al paciente, que puede tener coma, convulsiones o alteraciones del estado de vigilia.

El CO se une también a la mioglobina, produciendo graves daños en los músculos, especialmente en el miocardio, de modo que no sólo se produce falla cardíaca por hipoxia, sino también por la alteración de la mioglobina, que se traduce en arritmis y disminución de la extracción de oxígeno.

Además, el CO activa a la guanilatociclasa, enzima que induce a las células de los vasos sanguíneos a producir ON, molécula que, como ya se dijo, actúa como un potente mediador en todos los tipos de shock (séptico, distributivo, etc.), a través de la gran vasodilatación que produec.

El antídoto de esta enzima es el azul de metileno, que también sirve como antídoto en la intoxicación por nitritos, sustancias presentes en algunos preservantes y que son productoras de metahemoglobinemia. Recordemos el caso de las galletas “Cómpeta”, que causó la muerte de niños en Chile, hace algunos años. El azul de metileno es un antídoto especifico para la metahemoglobinemia y para los shock de tipo distributivo que no responden a los tratamientos habituales, debido a una gran producción de ON.

El CO produce daño neuronal por diferentes mecanismos, que incluyen interacción o inactivación de la citocromooxidasa, daño isquémico por reperfusión, aumento del glutamato y liberación de calcio intracelular. El fenómeno del daño isquémico por reperfusión va directamente ligado a la liberación de calcio intracelular. En general, los tóxicos celulares, como el cianuro, el talio, el mercurio y el arsénico, al igual que el CO, alteran la bomba de sodio/potasio que controla la entrada de calcio a la célula, alterando el manejo del calcio intracelular, lo que daña gravemente su estructura y su funcionamiento.

El daño isquémico por reperfusión, que se refiere a lo que ocurre después de la reanimación por un paro, se produce porque, en la etapa de reperfusión cerebral, aumenta notablemente el flujo de sangre hacia el cerebro, pero las células tienen una alteración grave en el manejo del calcio. Se han hecho estudios con bloqueadores del calcio administrados en la etapa de reperfusión cerebral, después de un paro, en pacientes adultos, y se ha descrito que este tratamiento mejoraría el pronóstico.

Estudios realizados con TAC y resonancia magnética han demostrado que, veinte días después de la intoxicación por CO, existe alteración en globo pálido, putamen y núcleo caudado; de la misma manera, existe una disminución franca en la perfusión cortical de estos pacientes, demostrada por estudios de perfusión cerebral.

El tratamiento parte, como siempre, con el ABC de la reanimación, sin olvidar que se debe retirar al paciente del lugar del accidente y/o ventilar éste inmediatamente, abriendo puertas y ventanas, con lo que el CO se va rápidamente, y que se debe suspender la fuente de emisión, revisando las estufas que puedan estar encendidas y los calefactores, buscando la llama azul, que indica mala combustión.

Lo más importante es administrar lo antes posible oxígeno al 100%, hasta que se logren obtener niveles de carboxihemoglobina en sangre. Para esto, el paciente debe ser derivado inmediatamente a un servicio de urgencia, y si es posible, durante el traslado se le deben instalar dos vías venosas, ojalá en las extremidades superiores, mientras se le administra oxígeno al 100% con una mascarilla de recirculación, ya que no todas las mascarillas dan esta concentración, sin olvidar proteger la columna, que puede haberse lesionado al caer.

En el servicio de urgencia se debe determinar carboxihemoglobina, que es fundamental para el manejo del paciente, además de electrolitos, glicemia, gases y hemograma, porque muchos de estos pacientes presentan anemia rápidamente, por daño de los glóbulos rojos. Se debe hacer examen de orina, buscando mioglobinuria, electrocardiograma, buscando arritmias y radiografías de tórax y columna cervical, porque muchas veces aparecen lesiones secundarias a la caída.

Cuando los nievles de carboxihemoglobina son demasiado altos no basta con utilizar O2 al 100%, sino que el paciente debe ser colocado en una cámara hiperbárica. En Chile hubo una polémica sobre el manejo de un gruo de pasajeros de un avión de Iberia que resultaron intoxicados y que tenían distintos niveles de carboxihemoglobina, algunos tenían 8 ó 10%, pero otros tenían 48 ó 50% y ninguno fue derivado a cámara hiperbárica, lo que fue señalado en una carta enviada por un médico español al diario El Mercurio. Un médico de la Asociación Chilena de Seguridad le contestó que aquí existían cámaras hiperbáricas, que esto no era una selva, pero la persona que trató a los pacientes también envió una carta señalando que no creía en la cámara hiperbárica y que ésta producía más daño, dejando muy mal a nuestro país.

La cámara hiperbárica está aceptada mundialmente como el gold standard del tratamiento de estos pacientes; es lo único que podría disminuir el daño neurológico. La Fuerza Aérea de Chile tiene mucha experiencia en el tratamiento de estos pacientes y ahora existen más cámaras, de modo que hay acceso suficiente.

Las indicaciones de utilizar cámara hiperbárica en pacientes intoxicados por CO, son:

• todo paciente que haya tenido pérdida de conciencia, aunque no se le pueda medir la carboxihemoglobina;
• todo paciente que ha tenido coma o convulsiones;
• todo paciente que haya tenido Glasgow menor de 15;
• todo paciente que despierte con déficit neurológico focal;
• todo paciente que tenga 25% o más de carboxihemoglobina, o 15% o más si está embarazada, porque el feto sufre mucho más que un adulto y se puede morir con este nivel.

En cuanto el tiempo de tratamiento, si un paciente con intoxicación por CO queda respirando oxígeno atmosférico, es decir, 21%, demorará 18 a 24 horas en desintoxicarse, y mientras tanto, estará sufriendo el correpondiente daño. El oxígeno al 100% acorta ese tiempo a 2-4 horas, dependiendo del nivel, y la cámara hiperbárica demora veinte minutos en desacoplar el CO de la hemoglobina. Por lo tanto, si no va ir a cámara, es fundamental administrar oxígeno al 100%.

Intoxicación por anticonvulsivantes

En el caso de la carbamazepina y la fenitoína también es importante medir los niveles plasmáticos, porque se sabe que con más de 40 mg/ml el paciente va a presentar arritmias y convulsiones; sin embargo, ambas drogas dan un signo clínico que antecede a las crisis y que puede guiar al médico para el tratamiento, aunque no pueda determinar la cantidad ingerida y si había o no un uso crónico del mediacmento. Este signo el es nistagmus, cuya presencia comprueba la intoxicación por estos medicamentos y anuncia que va a convulsionar. La carbamazepina produce, además, hipotensión e hipotermia.

El tratamiento se hace con benzodiazepina y carbón activado, en ambos casos. En un paciente que fue tratado en la UTI pediátrica de la Católica, los niveles plasmáticos de carbamazepina bajaron en forma progresiva en cuatro días, nada más que dándole carbón activado en forma secuencial, en dosis de 0,5g/kg cada 6 u 8 horas, siempre seguidas de lactulosa.

De todas maneras, frente a cualquier duda sobre la vida media, la dosis letal mínima o la dosis tóxica mínima se puede llamar al CITUC, donde se reviasrán las bases de datos y se enrtegará la información disponible sobre éstos y otros puntos, como la unión a proteínas plasmáticas, las vías de eliminación de los medicamentos, etc.

Ingesta de cáusticos

Todo paciente que haya ingerido ácidos álcalis debe ser trasladado inmediatamente a un servicio de urgencia, porque puede tener un daño muy grave. Si no es posible hacer de inmediato una endoscopía de urgencia, debe indicarse régimen cero e hidratación parenteral con glucosa y electrolitos y se debe administrar un bloqueador H2, que es el único medicamento demostradamente útil para evitar el daño esofágico, mientras se espera lo fundamental, que es la endoscopía, porque puede estos tóxicos pueden causar perforación esofágica, mediastinitis y muerte del paciente. También se podrían agregar corticoides.

Es muy arriesgado dejar sin endoscopía a un paciente que ha ingerido cáusticos, especialmente si presenta signos de alarma, como salivación abundante y disfonía. En un estudio belga, publicado en Pediatrics, se demostró que todos los niños que habían ingerido un ácido o un álcali, que presentaban signos de laringitis, como disfonía o tos de perro, tenían un grave daño en el esófago. Por lo tanto, un niño que ha ingerido un cáustico y que se presenta con mucha salivación y disfonía, probablemente tiene un daño severo. En un caso como éste, nunca se debe colocar una sonda nasogástrica.

Intoxicación por cocaína

Este tipo de intoxicación se caracteriza por cuatro grandes síntomas, que yo he reunido como HHTT, que son Hipertensión, Hipertermia, Taquicardia y Taquipnea. Si un viernes o sábado en la noche llega al servicio de urgencia una persona con estos síntomas, además de un dolor anginoso, y la persona parece de buen nivel socioeconómico y no está en edad de presentar un infarto, se debe pensar que probablemente tomó, aspiró, se inyectó o fumó cocaína. Muchas veces estas personas compran cocaína siempre a la misma persona, que la mezcla con talco o con sémola, y de pronto, al no encontrar a su proveedor habitual, compran en otra parte y adquieren, sin saberlo, una droga de mucho mejor calidad, luego aspiran la misma cantidad y se intoxican sin querer.

La hipertermia es el signo más grave de la intoxicación por cocaína. Se ha demostrado que su presencia aumenta el riesgo de morir y que éste se reduce si se logra bajar la temperatura, para lo cual se puede recurrir a cualquier medio, bañarlo con agua con hielo, ventilarlo con aire frío, etc. Fundamentalmente los problemas van a ser cardíacos.

El tratamiento de los intoxicados con cocaína es muy fácil, entre comillas, generalmente la benzodiazepina sirve para todo, le va a bajar la frecuencia cardíaca, la ansiedad, la presión arterial, va a tranquilizar al paciente y le va a quitar el dolor, el único otro elemento que hay que tratar es la hipertermia. Generalmente las taquicardias, incluso las arritmias, responden a las benzodiazepinas en el caso de la cocaína. Eso de que están contraindicados absolutamente los beta bloqueadores ya cambió, porque hay un betabloqueador que se puede usar.

Ls narcotraficantes suelen contratar gente para transportar cocaína en el tubo digestivo, para lo cual llenan veinte o treinta preservativos de buena calidad, hacen que el individuo se los trague y, cuando éste llega a su destino, les dan lactulosa y los sientan en un recipiente para ir recogiendo las bolsas a medida que van siendo eliminadas. Si estamos en el Aeropuerto de Puadhuel y una persona que va bajando del avión o pasando por la aduana empieza con convulsiones, compromiso de conciencia o fenómenos relacionados con el exceso de catecolaminas, como malestar, taquicardia, angustia, hipertensión y fiebre, se debe pensar que puede ser un portador de cocaína, que es radioopaca, así que con una radiografía simple o con una máquina detectora se podrán ver de inmediato las bolsas en el intestino. Si hay una bolsa rota, hay que operarlo inmediatamente, de lo contrario se va morir; si no hay ninguna bolsa rota se le puede administrar polietilenglicol, o sea, solución de colon, además de carbón activado, que absorbe la cocaína, para mayor seguridad.

Comentarios sobre el carbón activado

El carbón activado tiene una particularidad muy especial: no solamente actúa absorbiendo el medicamento que está en el tubo digestivo, sino que también actúa sobre la circulación enteropática, absorbiendo todo lo que está siendo eliminado por la bilis y creando un gradiente de concentración entre la circulación enteral y el tubo digestivo. Por lo tanto, si hay 50 ug/dl de un medicamento en la sangre, desde la circulación enteral, donde hay 1 ug/dl, pasarán 24 ug/dl al lumen intestinal, siendo absorbidos por el carbón activado, que luego es eliminado por las deposiciones, produciendo una especie de diálisis (carbondiálisis, enterodiálisis). O sea, no solamente absorbe lo que está como droga libre en el lumen intestinal, sino que también es capaz de atraer la droga circulante al lumen intestinal. Esto se ha demostrado científicamente para la carbamazepina y la aminofilina.

Este compuesto es un arma muy poderosa contra cualquier tóxico, de modo que siempre debe administrarse mientras se averigua si hubo o no una ingesta, de qué magnitud, o mientras se obtiene un nivel; lo mismo se aplica para los antídotos, que no hacen daño y se pueden suspender si después se determina que no son necesarios. El carbón activado es barato, fácil de manejar y muy liviano; puede considerarse como el antídoto universal.

El carbón activado no sirve con los cáusticos, jamás se debe administrar esto a un paciente que ha ingerido cáusticos, sean ácidos o álcalis. Tampoco sirve con el litio, porque no es capaz de absorberlo; en este caso se debe utilizar kayexalato, que existe en todos los hospitales como kayexalato de sodio o de calcio y se puede colocar en enema, en dosis de 1 g/kg, bajando los niveles de litio inmediatamente. Tampoco sirve para el fierro, pero para éste existe un buen antídoto, la deferoxamina, que debe utilizarse ante la ingesta de altas cantidades de hierro, mientras llegan los niveles plamáticos.

En Chile existe cierta cultura popular sobre el carbón activado, porque en el campo, cuando un niño se intoxica la abuelita le da pan tostado o quemado, que en el fondo es carbón activado de origen domiciliario, y tiene efecto sobre la intoxicación. El carbón sulfaguanidina, en cambio, no tiene el mismo efecto.