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Medwave 2006 Abr;6(3):e1139 doi: 10.5867/medwave.2006.03.1139

Anticoagulación en geriatría I: introducción

Anticoagulation in geriatrics I: Introduction

Iván Sobarzo

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso de Geriatría 2005, realizado en Santiago los días 8 y 9 de septiembre de 2005. El evento fue organizado por la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile.
Presidente: Dr. Eduardo Valenzuela Abarca.
Comité Ejecutivo: Dra. Trinidad Hoyl, Dr. Víctor Hugo Carrasco.


 

Presentación
La postura tradicional sobre la anticoagulación establece que no es recomendable en el adulto mayor, porque significa mayor riesgo per se. Este concepto cambia a partir de 1999, cuando Rivera Casado, en el Congreso de Cardiología de España, señala que la edad por sí misma no acarrea mayor riesgo, sino que éste depende de las patologías asociadas y de las interacciones entre los medicamentos de uso frecuente en el adulto mayor, factores que pueden interferir, aumentando o bien disminuyendo la actividad de los anticoagulantes orales. Por lo tanto, la postura actual es que la edad no constituye una contraindicación, sino todo lo contrario; de hecho, al analizar las entidades que exigen anticoagulación, se puede ver que muchas de ellas son propias de pacientes mayores, pero lo que añade riesgo son las patologías asociadas con el envejecimiento y no la edad por sí misma.

La anticoagulación y, muchas veces, la simple antiagregación plaquetaria, disminuyen en forma importante el riesgo de muerte en varias enfermedades, especialmente en una patología tan frecuente como la fibrilación auricular (FA). La anticoagulación disminuye la probabilidad de episodios cardiovasculares, pero no está exenta de riesgo, por lo que su aplicación exige una acabada entrevista con el paciente y la familia, y un seguimiento adecuado del tratamiento; además, las recomendaciones deben hacerse caso por caso y no para todo un grupo.

En España, en 2005, había aproximadamente 400.000 pacientes anticoagulados, muchos de ellos adultos mayores. Se calcula que, solamente por el concepto de pacientes anticoagulados con FA, se evitarían al menos 15.000 episodios de accidentes vasculares al año (casi la mitad de ellos, episodios de tromboflebitis). Si se aplican las tasas de prevalencia de fibrilación auricular de Chile, donde, según el censo de 2002 actualizado al año 2005, hay 1.800.000 adultos mayores, más o menos 80.000 adultos mayores son candidatos a anticoagulación, solamente por el concepto de FA. Con esta medida se evitarían 3 a 5 episodios cardiovasculares al año por cada 100 pacientes anticoagulados.

El adulto mayor es más vulnerable, debido a su pluripatología y a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que presenta su organismo, los que alteran la absorción, distribución, excreción y metabolización de los medicamentos. Además, con frecuencia están polimedicados por los múltiples especialistas que los atienden (neurólogo, cardiólogo, traumatólogo, etc) y, por lo tanto, hay una serie de elementos y efectos adversos de otros medicamentos que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante, sea aumentando o disminuyendo su efecto. Las contraindicaciones del tratamiento anticoagulante pueden ser absolutas: entre ellas están las hemorragias y las alergias; o bien relativas, las que se deben considerar especialmente en la atención del adulto mayor, porque muchas veces tienen relación con aspectos de índole práctica, como que el paciente entienda las indicaciones o que tenga un cuidador adecuado con quien el médico pueda entenderse; que cuente con una red de apoyo adecuada; que pueda comprender los riesgos del tratamiento anticoagulante oral; que no tenga una hipertensión descontrolada que va a aumentar el riesgo de accidentes vasculares; y que no tenga riesgos de caídas, las que suelen producir hemorragias.

También es importante recordar las precauciones: es frecuente que a los pacientes mayores se les solicite exámenes de cierto riesgo, que obligan a suspender la anticoagulación unos días antes, como la endoscopía o colonoscopía, las punciones y otros procedimientos más agresivos. Las interacciones son frecuentes: numerosos medicamentos de uso habitual acentúan la acción de los anticoagulantes, entre ellos el paracetamol, la aspirina, las sulfonilureas, la amiodarona y muchos más; otros disminuyen esa acción, como la carbamazepina y el sucralfato. También es importante la dieta. Las complicaciones menores son las más frecuentes, especialmente las complicaciones digestivas. Las complicaciones graves son menos frecuentes y van a ser proporcionales al grado de anticoagulación.

En resumen, a medida que la población envejece, aumenta el número de adultos mayores expuestos a la posibilidad de recibir tratamiento anticoagulante y de presentar las correspondientes complicaciones, lo que depende, no tanto de la edad per se, sino de las patologías o medicamentos asociados que puedan afectar los niveles plasmáticos de los anticoagulantes. No obstante, si existe indicación de anticoagulación y no hay contraindicaciones, los adultos mayores no deben verse excluidos de esta posibilidad de tratamiento.

 

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