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Medwave. Año 2, No. 5, Edición Junio 2002. Derechos Reservados.

Actividad Física y Obesidad

Autor: Dr. Fernando Carrasco N.

La actividad física puede y debe incorporarse como un hábito dentro de la vida diaria.

Importancia de la actividad física

  • Promoción de salud: tiene grandes beneficios, independientemente de la obesidad.
  • Prevención de ganancia de peso: es un aspecto que se ha estudiado bastante, tanto en niños como en adultos.
  • Tratamiento de la obesidad y mantención de la pérdida de peso conseguida.

En lo que se refiere a promoción en salud, se ha visto en forma generalizada una menor mortalidad, tanto en hombres como en mujeres. Las personas que tienen un alto nivel de actividad física tienen una mortalidad 60% menor que las que son sedentarias y que por tanto tienen baja actividad física, lo mismo en hombres que en mujeres. Esto se demostró en un estudio que abarcó 20 años, aproximadamente, y que fue ajustado por factores de confusión, en el cual se encontró que la actividad física disminuía la mortalidad, independientemente del cambio de peso y de otras variables que afectan este índice (1).

Cuando se analizan las principales causas de mortalidad en el adulto y se compara el efecto que tiene la inactividad física, se observa que, tanto en personas de peso normal como en las que presentan sobrepeso u obesidad, la inactividad física es el factor de mayor riesgo relativo de muerte. En un seguimiento de pacientes durante 23 años, excepto los que al inicio tenían enfermedad cardiovascular (que tuvieron riesgo de morir mayor que los pacientes inactivos), la inactividad superó al tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes tipo 2. En los pacientes obesos, los factores de riesgo relativo son muy altos en comparación con los que no tienen ninguna de estas condiciones (2).

Actividad física y salud

La actividad física previene y mejora el control de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial y las dislipidemias, y, mediante el control de estas tres condiciones de riesgo cardiovascular, disminuye el riesgo de cardiopatía coronaria.

También mejora el perfil lipídico, ya que aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos. La reducción del colesterol LDL está descrita en algunos estudios, pero no en todos. Estos cambios en el perfil lipídico se observan en todas las personas que se someten a un plan de actividad física o que logran mejorar su actividad, independientemente de los cambios de peso.

El ejercicio mejora la función cardiovascular, ya que aumenta la eficiencia en la utilización del O2, reduce la frecuencia cardíaca en reposo y mejora la respuesta al ejercicio submáximo; por lo tanto, mejora la tolerancia al estrés que implica un ejercicio dado.

Además, se asocia con una menor pérdida de masa ósea en la mujer, evita la disminución excesiva de masa ósea que ocurre después de la menopausia, con lo que previene la osteoporosis.

El riesgo de cáncer de colon es 3 a 4 veces mayor en las personas sedentarias, en comparación con las que son físicamente activas, al igual que el riesgo de cáncer de mama, que es 2,5 veces más alto.

La actividad física mejora el bienestar psicológico. Hay muchos estudios con pruebas psicométricas que demuestran que las personas que realizan mayor actividad física tienen mejor respuesta psicosocial y fisiológica al estrés, mejor autoestima, autoimagen y autoaceptación, mejor inserción social y mejores perspectivas. Además, el ejercicio ayuda a controlar la ansiedad, irritabilidad, fatigabilidad y disminución de ánimo asociados con la dieta.

Por último, el ejercicio se ha asociado con un hábito alimentario más saludable y da una sensación de mejor control personal. No se sabe si las personas lo hacen porque el medio las presiona u orienta para adquirir una conducta más saludable, o si se producen cambios fisiológicos que alteran la conducta alimentaria. Probablemente, son ambas condiciones.

Cuando se colocan en una balanza dieta, reducción de peso y ejercicio, se ve que la reducción de peso es el pilar fundamental en el control de comorbilidades, en lo que se refiere a tratamiento no farmacológico, pero el ejercicio le sigue en importancia.

En un estudio sobre el efecto de la actividad física sobre la composición corporal y variables metabólicas se efectuó un seguimiento durante 9 meses a hombres de 40 a 80 años y se observó que la actividad física sola disminuye el porcentaje de grasa corporal pero el efecto es mucho mayor si se acompaña de una dieta baja en calorías

Cuando se analizan las variables metabólicas en estos mismos pacientes, se observa un efecto significativo de la actividad física, independiente de la baja de peso. La reducción en el área insulinémica de dos horas, aunque no llega al 25% que provoca la reducción de peso, es significativa. Además se observa reducción de triglicéridos, reducción pequeña del colesterol LDL y aumento del colesterol HDL.

Actividad física y prevención de ganancia de peso corporal

Los estudios transversales, que son los más criticados, muestran que los individuos sedentarios tienen un IMC más alto, pero no se sabe si esto es la causa o el efecto del exceso de peso, es decir, no se sabe si es el sedentarismo el que causa el aumento del IMC o si es la obesidad la causa de que la persona sea más sedentaria (3,4,5).

Estudios de seguimiento en adultos, realizados por Rissanen, demuestran que el bajo nivel de actividad física recreativa predice una ganancia de peso de más de 5 kg a cinco años plazo, lo que no ocurre en los que tienen mayor actividad física de tipo recreativo (6). Estudios en niños, con evaluación de parámetros como las horas de televisión en relación con la ganancia de peso, han mostrado resultados similares.

El gasto energético durante el ejercicio se mantiene varias horas después de terminado el plan de actividad física o los movimientos, y se produce un aumento del consumo de oxígeno post ejercicio; por otra parte, la actividad física habitual aumenta el gasto energético de reposo. Esto es controvertido, pero se piensa que las personas físicamente activas tendrían una composición corporal diferente y, con el mismo peso, tendrían mayor masa muscular y probablemente menor porcentaje de masa grasa.

La educación física aumenta la tasa de oxidación de lípidos, lo que permite un mayor porcentaje de ingesta de grasas sin provocar ganancia de peso. Al incorporar el ejercicio como hábito, mediante planes de actividad física, se ha observado que a mediano plazo (3 a 56 meses) se produce un aumento de la tasa de oxidación de lípidos que se mantiene durante todas las horas del día, incluso en las que no se hace actividad física. Esto significa que las personas que hacen ejercicio tienen una mayor capacidad para oxidar la grasa y, por tanto, pueden seguir una dieta más flexible y sin tanta restricción de grasas.

Inactividad física y riesgo relativo de ganancia de peso

En un seguimiento de trece años, aproximadamente, se observó cómo en hombres y mujeres el nivel bajo de actividad física se asoció con un mayor riesgo de ganancia de peso. El riesgo de ganar 13 kilos fue 2,3 veces mayor en hombres y 7,1 veces mayor en mujeres cuando eran físicamente inactivos (7).

Este seguimiento ha llevado a incrementar los planes de salud de actividad física desde temprana edad, puesto que las consecuencias de la falta de ejercicio son alarmantes, especialmente en las mujeres.

Efectos metabólicos de la actividad física regular

La actividad física regular condiciona una activación del sistema nervioso simpático que mantiene el turnover de adrenalina ante la restricción alimentaria. Por ejemplo, las personas que restringen su alimentación, pero no hacen actividad física y se mantienen muy sedentarias, tienen en general un tono simpático muy bajo, lo que se relaciona con un gasto energético más bajo, menor actividad física espontánea, etc. Además, tienen un aumento de la eficiencia de la vía beta-adrenérgica en el tejido adiposo, con mayor capacidad de depositar grasa (8).

Además, la actividad regular mejora la capacidad para oxidar lípidos. Kempen demostró que, desde las 12 semanas de ejercicio, en obesos, tanto en hombres como en mujeres se produce un aumento de la oxidación de lípidos de 38% a 58%, y lo mismo se ha encontrado en otros estudios con grasas marcadas y calorimetría indirecta (9).

En 1996, el grupo de Kempen y Saris, que ha estudiado mucho el efecto de la actividad física sobre el metabolismo en Holanda, observó que con 30 minutos de ejercicio, a 60% del consumo máximo de O2, el paciente habituado al ejercicio es capaz de quemar 10 g más de grasa que el no habituado, o sea, con el mismo ejercicio, la persona que tiene el hábito quema más grasa (10 g más de grasa durante 30 minutos). Si esto se extrapola a semanas, meses y años, tiene un impacto importante (10).

Composición corporal estudiada por DEXA en mujeres con igual peso e IMC

En un estudio italiano, realizado en mujeres normales menores de 25 años, con igual peso e IMC, se comparó a las sedentarias y a las ejercitadas, que eran bailarinas, y se encontró que las mujeres ejercitadas tenían una mayor cantidad de masa magra de 2,5 kg, aproximadamente, y que tenían una menor cantidad de masa grasa, y que la distribución de la masa grasa en la zona abdominal, es decir, el porcentaje de masa grasa androide determinada por DEXA, era inferior en las mujeres ejercitadas. O sea, a igual peso, edad e IMC, hubo una diferencia importante entre las mujeres que hacen ejercicio permanentemente o tienen un nivel más alto de actividad física, y las mujeres sedentarias (11).

Definiciones

Ejercicio físico
Se refiere a una actividad física planificada , estructurada y repetitiva, con un objetivo determinado, ya sea mejorar o mantener el estado físico o el nivel de preparación, o bajar de peso.

Actividad física
La OMS ha definido, junto al NIH, lo que se entiende por actividad física, porque desde 1995 se entendía como “hacer ejercicio físico” y hoy se la define como “el movimiento de grandes grupos musculares que eleva la frecuencia cardíaca sobre los valores de reposo y que determina un aumento del gasto energético”.

La actividad física es un concepto mucho más global que hacer ejercicio físico y por eso se definen distintos niveles de actividad física:

  • Actividad ocupacional: en la que el nivel de actividad, y por lo tanto del gasto calórico, es muy variable, porque depende del tipo de trabajo. El hecho de hacer más trabajo de oficina, con menos movimiento y mucha automatización, es uno de los factores que se señala como causante de la disminución de los niveles de actividad física en las sociedades occidentales.
  • Las labores hogareñas: (aseo, jardinería, compras, cocinar, etc.) también se han estudiado bastante, aunque actualmente las que hacen este tipo de ejercicio son las asesoras del hogar. La dueña de casa da las indicaciones, pero no gasta las calorías.
  • Las actividades de tiempo libre: son el ejercicio físico no competitivo y la actividad deportiva.
  • La conducta sedentaria: se debe insistir en disminuir el tiempo empleado en actividades sedentarias como ver televisión, leer, trabajar en computador, hablar por teléfono o conducir un automóvil. La cantidad de horas que las personas dedican a Internet es alarmante; si ante la televisión se puede estar tres horas, en Internet se puede pasar toda la noche, como hacen los fanáticos por bajar música, que se quedan toda la noche pendientes del computador. Todas estas actividades sedentarias han ido aumentando, por falta de tiempo y por la comodidad de estacionarse más cerca o no caminar para llegar a un teléfono público; en vez de eso se usa el teléfono móvil, que es más caro.

Actividades sedentarias

La televisión ejerce un efecto casi hipnótico. En algunos estudios se ha visto que el gasto energético es aún menor que el basal, es decir, la persona entra en trance y gasta menos calorías que estando en reposo. Kain y colaboradores, del INTA, de Santiago, demostraron en 1997 que los niños obesos y normales ven 3 a 4 horas al día (13). En mujeres y hombres adultos, las cifras son cada vez más alarmantes, como se vio en el estudio de Berríos, de 1992, en la Región Metropolitana, en el que se encontró 80% de sedentarismo en mujeres y 60% en hombres, cifras que en la encuesta CARMEN, realizada en 1997 en Valparaíso, llegaron a 94% y 73%, en mujeres y hombres, respectivamente (14). Estos estudios no son comparables porque se hicieron en distintas regiones, pero confirman la impresión de que probablemente la cantidad de actividad física ha bajado y el sedentarismo ha tenido un aumento.

En cuanto al papel del ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad, hay muchas incógnitas por resolver:

  • ¿Por qué y cuándo se indica ejercicio físico en un plan de reducción de peso?
  • ¿Las actividades deben ser de moderada intensidad, por ejemplo las relacionadas con el estilo de vida, o deben cumplirse en un gimnasio?
  • ¿Las sesiones deben ser de corta o larga duración?
  • ¿Qué intensidad debe tener el ejercicio o la actividad física?
  • ¿Qué barreras se deben vencer para incorporar la actividad física como un hábito?

Beneficios de la actividad física durante la reducción de peso

Disminuye la pérdida de la masa magra. Cuando una persona entra en un plan de dieta para bajar de peso la pérdida de masa magra es menor si se agrega un plan de ejercicio adecuado. Solamente en algunos estudios con ejercicio extremo se ha encontrado una pérdida de masa magra mayor, pero son casos muy puntuales y están relacionados con dietas muy hipocalóricas. Esto es relativo, pero tiene relación con un plan de alimentación y de ejercicio bien diseñado.

Además, previene la adaptación metabólica. Esto significa que el ejercicio es capaz de evitar la disminución del gasto energético en reposo que se observa en los pacientes sometidos a una alimentación baja en calorías, que a veces dificulta mucho la reducción de peso.

También mejora la adhesión a un plan multidisciplinario de tratamiento. Esto se ha visto no sólo en la obesidad, sino también en planes de tratamiento relacionados con otras patologías como hipertensión y diabetes. Los que están haciendo gimnasia adhieren más a los controles, van a los controles con nutricionistas con mayor frecuencia, cumplen con los controles, los tratamientos prescritos, etc., es decir, son personas más disciplinadas.

El ejercicio produce una sensación de bienestar físico y mental que se experimenta desde las primeras semanas. Hay personas que, a la semana de haber comenzado con un ejercicio bien monitorizado y con una carga adecuada de actividad física, refieren que se sienten mejor; puede ser un efecto psicológico, pero los pacientes lo refieren así.

El mayor gasto energético es lo que tiene menos impacto en el largo plazo. Si bien las calorías que se queman pueden llevar a una reducción de peso, el efecto es mínimo comparado con el déficit calórico que provoca una buena dieta hipocalórica, pero el balance energético final es más negativo que si no se hiciera el plan de ejercicio.

En un estudio que comparó un plan de ejercicio con dieta hipocalórica diseñada para bajar de peso y el mismo plan sin la dieta, la diferencia no fue tan importante a las ocho semanas, y las personas que bajaron de peso comenzaron a recuperarlo al suspender la actividad física, a pesar de mantener un plan de alimentación. En cambio, los que no hicieron actividad física y se ahorraron dos meses de gimnasio comenzaron a bajar de peso al tercer mes y siguieron una curva de reducción de peso. Por lo tanto, la mantención de la actividad física podría tener más relevancia que hacerla sólo en el período de máxima reducción de peso.

En un estudio que siempre se presenta porque fue muy controlado, se analizó lo que sucede a las 72 semanas si se mantiene o se inicia la actividad física, aunque no se inicie desde el principio, versus si se mantiene un plan sin actividad física. La recuperación de peso en la mayor parte de los estudios es casi de 100% a los cinco años, por lo tanto hay una clave en la diferencia entre mantener el peso reducido o seguir bajando, o recuperar todo lo que se bajó (15).

Está probado que la disminución de masa grasa es mayor y la preservación de masa magra es mejor con el ejercicio, independientemente de la cantidad de kilos que se baje. En un metaanálisis de 269 estudios, el promedio de reducción de peso fue de 10 kilos en un período de intervención promedio de tres meses, aproximadamente (algunos tenían una duración más larga y otros, más corta). Usando sólo la dieta, la reducción de peso fue de 10,7 kilos en 3 meses; sólo con ejercicio, la reducción fue mucho menor y alcanzó a 2,9 kg en promedio; y con dieta y ejercicio, la reducción fue de 11 kg, con una diferencia sin importancia frente a dieta sola.

En cuanto a la reducción de masa grasa, los que hicieron dieta tuvieron una reducción de 60% de masa grasa, que es bastante significativa, aunque los estudios fueron menos numerosos. Quienes lograron mantener un seguimiento de un año, encontraron que la mantención de peso era muy superior cuando hacían dieta y ejercicio, ya que mantenían 8,6 kg de reducción de peso, en comparación con los que solamente estaban con dieta. Las cifras de 6,1 kg versus 2,9 kg se deben a que, en la primera cifra, son 90 estudios y en la segunda son sólo 7, y estos estudios no comenzaron con esa pérdida de peso, por eso se ven esas diferencias (es necesario recordar que esto es un metaanálisis), pero claramente se observa que la pérdida de masa grasa y la mantención del peso reducido al año es mayor cuando se utiliza dieta y ejercicio en el paciente obeso (16).

Un estudio de Jakicic, publicado en el JAMA en 1999, demostró que se pierde masa grasa en los pacientes, en comparación con la masa magra, independientemente del sistema de actividad física, sean cursos cortos o largos, realizados con equipos o en la casa, etc. En este estudio se demostró que las personas que logran mantener una buena adhesión al ejercicio realizado en casa bajan la mayor cantidad de masa grasa, sin mayor pérdida de masa magra. Por lo tanto, independientemente del tipo de actividad física, siempre se va a lograr la pérdida de masa grasa si se ocupa este plan de actividad física (17).

En la promoción de la actividad física, con el objeto de transformar a una persona sedentaria en activa se pueden recomendar dos tipos de ejercicio. Uno es el ejercicio de baja intensidad y larga duración, una a dos horas diarias, con actividades como caminata, ciclismo, baile o natación (braceo suave), que no requieren supervisión y son factibles de mantener a largo plazo, pero tienen el problema de que es difícil autocontrolar la cantidad e intensidad del ejercicio, y determinar si realmente sirve.

La otra posibilidad es el ejercicio moderado a intenso, con planes de 45 a 60 minutos tres veces por semana, aunque hay fanáticos que logran estar en el gimnasio 1,5 horas de lunes a domingo y que son adictos al ejercicio, ya que cuando no pueden hacerlo se deprimen y comen más. En este tipo de ejercicio se ocupa cinta ergométrica, bicicleta, escalador, máquina de musculación, etc., y en general se requiere supervisión al inicio, sobre todo en pacientes obesos, pero a largo plazo generalmente estas personas aprenden a usar las máquinas, realizan su propio plan de ejercicio y pueden monitorizarlo adecuadamente. A esto se le llama acondicionamiento físico, o reacondicionamiento en quienes habían perdido el hábito, pero en general la mayor parte de ellos nunca lo tuvieron.

La actividad física moderada es una forma de incentivar el gasto calórico. El NIH, en el año 2000, propuso una escala de actividades comunes y deportivas, y del tiempo que se necesita hacerlas, según su intensidad, para lograr un gasto calórico de ± 150 kcal/día o 1.000 kcal/semana, que sería la recomendación básica para personas con obesidad o sobrepeso. En esta escala aparecen actividades anecdóticas, como empujar un coche de bebé, pero también están las actividades deportivas, que son mucho más estandarizadas, como por ejemplo saltar la cuerda por 15 minutos. Las actividades están en orden creciente de intensidad y por tanto de gasto calórico, de modo que exigen menos tiempo, pero es preciso tener cuidado, porque no cuesta nada comer 150 calorías a la salida del gimnasio.

En un estudio reciente se estudió el efecto de dos tipos de planes: uno con terapia conductual estándar más un plan de actividad física para quemar 1.000 calorías por semana versus uno con actividad física más intensiva, destinado a quemar 2.500 kcal/semana. Al principio no hubo gran diferencia, pero a los 12-18 meses se observó una diferencia importante, con mayor pérdida de peso en el grupo de actividad más intensa. Es un grupo grande, de 207 casos, pero aún está por verse lo que ocurre con este plan de mantención de 2.500 calorías, a los dos años. Una de las cosas que se le critica es que no es posible mantener la actividad física intensiva a largo plazo, porque las personas van desertando en el curso del tiempo.

Anderson estudió el efecto de agregar a la dieta una modificación del estilo de vida versus un programa de ejercicio estructurado y encontró que éste tenía un mejor resultado inicial, pero a los 18 meses los individuos que mejoraban su actividad física en la vida diaria lograban una reducción de peso significativamente mayor (18), con lo que empiezan a ganar importancia los movimientos y el trabajo físico realizados en la actividad diaria, como subir escaleras, caminar algunas cuadras, etc.

En un estudio de Walker se evaluó la reducción de peso a las 12 semanas con tres planes de actividad física, uno realizado en un gimnasio, otro hecho en casa y otro que consistía en un cambio supervisado en el estilo de vida (con seguimiento para comprobar que haya un cambio real en la actividad física). En total, 116 adultos obesos se incorporaron a este programa, todos con una dieta balanceada de alrededor de 1.200 calorías. La meta de ejercicio estructurado era caminar 40 minutos 4 veces por semana y la meta del cambio del estilo de vida era aumentar la actividad en 2.000 pasos extra todos los días, medidos con cuentapasos, una estrategia muy interesante que se está recomendando actualmente, hasta llegar a una meta superior a los 12.000 pasos por día. Si bien las diferencias no fueron significativas, porque el estudio recién iba en las 12 semanas, el cambio en el estilo de vida parecía tener mejor resultado (19).

Formas de aumentar la actividad física como estilo de vida

  • Usar escaleras en el trabajo y en la vía pública.
  • Caminar hasta otra oficina o lugar de trabajo, en vez de usar el teléfono.
  • Estacionarse lejos de la entrada del mall o el supermercado.
  • Utilizar el teléfono fijo en la casa y no tener anexos.
  • Bajarse del transporte un paradero antes.

Jakicic hizo un estudio, en que comparó el ejercicio intermitente con cursos largos de actividad física versus cursos cortos, pero continuos, realizados con equipos en la casa, y observó que los cursos cortos de actividad física continua tenían mejor resultado, en cuanto a mantener la reducción de peso durante el período de seguimiento (20).

En el mismo estudio, se observó que los que gastaban más de 200 minutos por semana en actividad física lograban una reducción muy superior a los que gastaban menos de 150 minutos por semana, y la adhesión fue mejor en el período de seguimiento largo, es decir, a más de un año de duración.

La adhesión al plan de ejercicio fue mejor en las personas que utilizaron períodos cortos, por ejemplo, 10 minutos varias veces en el día, con equipos, en la casa, que en las que asistieron a un gimnasio para hacer sesiones cortas o largas. Al principio, el resultado fue mejor en los que iban al gimnasio, pero al final quemaron más calorías e hicieron más minutos de actividad física quienes lo hacían en su casa, por lo tanto esto es un factor de adhesión importante.

En un gimnasio especialmente estructurado para hacer este tipo de actividades hay personas que controlan el pulso y el desempeño en las máquinas, los ejercicios abdominales, la trotadora, la bicicleta estática, etc. Los profesores de educación física, kinesiólogos y especialistas en actividad física manejan muy bien todo esto y sólo hay que encontrar profesionales idóneos.

Actividad física regular en la fase de mantención (post-obeso) OMS 1997

En la fase de mantención se ha visto que el paciente tiene:

  • gasto energético aumentado,
  • menos grasa corporal total y visceral, menos grasa intramuscular y más masa magra,
  • mejor capacidad de movilizar y oxidar los lípidos,
  • mejor termogénesis inducida por la dieta,.
  • mayor sensibilidad insulínica, es decir, mejora la resistencia insulínica, mejora el perfil lipídico y disminuye la presión arterial.
  • También se han visto efectos psicológicos muy positivos a largo plazo.

Registro nacional de perdedores de peso (NWCR)

Es un registro nacional que existe en los Estados Unidos, cuyo criterio de entrada es perder 13,6 kilos y mantener esa pérdida de peso durante un año, por lo menos, aunque se ha observado que generalmente se logra una reducción mucho mayor, de 30 kilos en promedio, con una mantención de casi 6 años. O sea, las expectativas de los fundadores del registro fueron superadas con creces (21).

La conducta recomendada para la mantención es la siguiente:

  • mantener una dieta baja en grasa (25% del total de calorías, en promedio)
  • tomar siempre el desayuno
  • autocontrol frecuente de lo que comen y de su actividad física
  • quemar 2.700 kcal/semana en actividad física, sea como actividades de la vida diaria o en un gimnasio (caminata es la más frecuente), aunque actualmente se ha visto que bastan 2.500 calorías en las personas que presentan una obesidad importante y que quieren mantenerse en un peso reducido.

Barreras o excusas del paciente ante la indicación de ejercicio

  • Falta de tiempo.
  • No encuentra un centro adecuado.
  • Enfermedades (por un resfrío común o una alergia, suspenden la actividad).
  • Pudor por el estado físico: una encuesta realizada entre obesos reveló que 50% de ellos no van al gimnasio porque les da vergüenza ser demasiado gordos. Esto significa que deben participar en lugares apropiados para ellos y en grupos de personas que tengan el mismo problema, y no en gimnasios donde se hace ejercicios mucho más avanzados.
  • Falta de apoyo, sobre todo familiar (cuidado de los hijos, el marido exige que llegue temprano, etc.).
  • Cansancio y fatiga: sin embargo, la verdad es que a las dos semanas de ejercicio el paciente refiere que se cansa menos, e incluso los días en que hace más ejercicio se cansa menos que cuando no los hace.
  • No se entretiene con la gimnasia.
  • Mala experiencia previa.

Condiciones del plan de ejercicio ideal

Es más probable que un plan de ejercicio se inicie y se mantenga en las condiciones siguientes:

  • Se percibe un beneficio neto.
  • Se siente seguridad y capacidad con el ejercicio.
  • La actividad no genera un costo financiero o social que no se pueda asumir.
  • Se experimenta un mínimo de consecuencias negativas: lesiones, pérdida de tiempo, presión familiar negativa, problemas de autoidentidad.
  • La actividad que se elige debe ser entretenida.
  • La actividad se puede realizar en forma regular.
  • Se puede incorporar la actividad dentro de la agenda diaria.
  • Se reconoce la necesidad de equilibrar el uso de aparatos que ahorran energía con actividades que exijan más ejercicio físico. Se debe aprender a preferir la actividad y no tenerlo todo automatizado.

Etapas en el cambio de conducta

La indicación debe ser precoz, porque una persona que quiere cambiar el hábito de alimentación o de actividad física, o de cualquier hábito pasa por varias etapas:

  • Precontemplación, que es muy extensa.
  • Contemplación, en la que internaliza la posibilidad de hacer algo en el futuro.
  • Preparación, en la que da los pasos iniciales, como cotizar el gimnasio o el aparato que piensa comprar.
  • Acción.
  • Mantención.

Las tres primeras etapas pueden tener una duración variable; hay gente que demora dos semanas, pero también pueden ser meses o años, e incluso pueden quedarse en la etapa de contemplación y no pasar nunca a la acción y mantención. Es muy frecuente que cuando el paciente entra en acción, suspenda la actividad física por alguna de las barreras o excusas descritas y no llegue a la fase de mantención.

Resumen

La actividad física es muy buena y la mejor actividad física es la que se logra hacer, sea en sesiones cortas o largas, y que reúne las características siguientes:

  • Debe hacerse en sesiones frecuentes, de corta duración y alta intensidad, lo que presenta ciertas ventajas frente a pocas sesiones de larga duración.
  • Los programas estructurados, con monitor o instructor, pueden servir al comienzo.
  • Las actividades individuales son bastante útiles, en algunos casos, pero lo ideal es hacerlas en grupo o en pareja, ya que el compartir la actividad aumenta la adhesión al plan de actividad física.

Se debe reconocer la importancia de las actividades de la vida diaria, que permiten hacer un cambio de conducta frente a la actividad física. También es importante el autocontrol (registro de actividades o cuenta pasos, que ya existe en Chile y no es tan caro). Es una forma de lograr que el paciente se comprometa y monitorice su actividad física para lograr un nivel que le permita mantener un peso saludable.

El ejercicio se puede estructurar como actividad deportiva, o sea, si quiere, el paciente puede convertirse en futbolista, o simplemente puede decidir cambiar el estilo de vida por uno físicamente activo, lo que resulta bastante más económico.

Discusión

Pregunta: En el Congreso de la Sociedad Chilena de Obesidad, se mencionó que es mejor un gordo ejercitado que un flaco sedentario, pero se trataba de un tipo específico de actividad física intensiva. Yo sigo pensando que hacer al menos algo es un paso saludable y es mejor que no hacer nada. Quisiera saber su opinión, como médico, en cuanto a caminar o cambiar el estilo de vida, aunque no sea un ejercicio programado en un paciente.

Respuesta: Esto es importante, porque se ha demostrado que la indicación de un profesional de la salud sobre alguna actividad física determinada tiene mayor peso que lo que puedan decir los vecinos o el instructor del gimnasio, pero el problema es que las indicaciones suelen ser muy subjetivas y poco claras. Cuando se le dice a una persona que debe aumentar su actividad es necesario hacer una lista de actividades y pedirle que las vigile.

Por ejemplo, si el paciente trabaja en un quinto piso, hay que indicarle que use la escalera y el paciente agradece la sugerencia, porque no le quita tiempo y, aunque lo había pensado, nadie le había dicho que realmente servía. Si se le indica caminar, se debe precisar el tiempo y la distancia, explicándole que debe alcanzar un ritmo adecuado, porque caminar diez cuadras en toda la tarde no le va a servir para gastar calorías. Por lo tanto, debe ser una actividad programada, aun cuando sea de la vida diaria. Una buena idea es estacionarse en la parte vacía del mall y no perder cinco minutos dando vueltas para encontrar un estacionamiento, cuando podría ocupar esos minutos en caminar desde el final del estacionamiento hasta la entrada. Las indicaciones deben ser claras, precisas y controladas, y por eso es importante poner el acento en las actividades cotidianas, ya que no todos tienen tiempo, dinero y entusiasmo para ir al gimnasio.

Pregunta: Usted habló mucho acerca del deporte y la gimnasia, pero ¿qué sucede con el electrofísico, que produce una gran movilización de músculos?

Respuesta: El electrofísico tiene la ventaja de que estimula la actividad contráctil del músculo y probablemente puede provocar cierto grado de hipertrofia, pero no tiene los efectos metabólicos del ejercicio, o sea, no mejora la capacidad máxima del consumo de oxígeno ni la capacidad del músculo para quemar grasas. Es útil para provocar una hipertrofia muscular, pero para mejorar la salud se debe usar una actividad global que involucre todo el sistema cardiovascular, y el electrofísico no lo hace.

Pregunta: Y en las personas sin gran sobrepeso que van a los centros de estética, ¿sería más útil?

Respuesta: Quizás lo sea, pero no creo que sirva de mucho. Lo ideal es que la persona logre entrar a algún plan especializado, si es que tiene una obesidad importante, donde haya un kinesiólogo o un monitor de actividad física que tenga experiencia en el tema, y en la medida en que vaya bajando de peso puede pasar a un gimnasio normal o simplemente mejorar su actividad de la vida diaria. El electrofísico no me parece una opción ni siquiera para bajar de peso; quizás pueda usarse como un elemento adicional, por ejemplo para los días en que no se va al gimnasio, pero no como reemplazo de la forma fisiológica de hacer ejercicio.

Pregunta: ¿Por qué hay una frecuencia cardíaca en cada individuo o un abanico de frecuencias cardiacas en los que se quema más grasa y otros en los que se ejercita más la parte cardiovascular? ¿En qué se basa eso?

Respuesta: En general, el ejercicio aeróbico ejercita más la parte cardiovascular y, cuando se superan ciertos márgenes, comienza el ejercicio anaeróbico, que supone acumulación de ácido láctico, aumenta la fatiga muscular y no mejora la eficiencia cardiovascular ni la oxidación de grasas, porque se supone que la capacidad de oxidar grasa en el largo plazo se puede modificar o inducir por acción de los transportadores a nivel mitocondrial, pero eso se logra sólo con un ejercicio de moderada intensidad, hasta 75% de la capacidad máxima de consumo de oxígeno. Con eso se logra una mayor utilización de grasa en el largo plazo y una mejoría en la parte cardiovascular; lo demás sólo puede servir para mejorar la masa muscular, pero no mejora la parte fisiológica ni logra que el músculo queme más grasa, que sea más activo, que la sensibilidad insulínica mejore, que se queme más azúcar, etc.

Pregunta: ¿Cuál es la recomendación para los escolares obesos, en cuanto a la incorporación de la actividad física en un estilo de vida saludable? Nuestros escolares tienen una vida muy sedentaria, pasan mucho tiempo frente al televisor o al computador, y no son como los niños de antes, que salían a jugar a las plazas. ¿Qué recomendaciones puede hacer? Me llama la atención lo de las caminatas y el cuentapasos.

Respuesta: Es difícil incorporar en los niños ese tipo de cambios, porque todo cambio de conducta es difícil, pero mientras más precoz se haga hay más probabilidades de que se mantenga. A nivel de colegios, hay que tratar de que a las actividades físicas intencionales, como programas recreativos o como educación física, se dedique mayor número de horas. Los países desarrollados, como Estados Unidos y Canadá tienen el mismo problema.

Lo que se puede hacer en la casa tiene relación con lo que se les da a los niños y la actitud frente a ellos. Si se les compran todos los aparatos existentes y se les enseña que mientras más pasen en el computador o el videojuego, y menos molesten, tanto mejor, evidentemente no estamos fomentando hábitos de actividad adecuados. Los adultos deben asumir que es necesario hacer un sacrificio personal y gastar más tiempo en realizar actividades físicas junto a sus hijos.

Referencias

  1. Blair et al. “Estudio longitudinal Aerobics Center”. JAMA 1989.
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