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Medwave, Edición Octubre 2001. Derechos reservados.
LASIK: Complicaciones Refractivas y No Refractivas (II)
Expositor: Dr. R. Michael Duffin.
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.


 

Complicaciones no refractivas
Puede haber complicaciones con el microquerátomo, el flap, la interfaz y otras, como la infección.

Complicaciones del microquerátomo
Las complicaciones pueden ser muchas y se enumeran a continuación:

  • Problemas mecánicos (cristales de sal)
  • Succión insuficiente
  • Pérdida de succión durante el corte
  • Tallo defectuoso
  • Problemas de motor
  • Problemas eléctricos
  • Error humano (mal ensamblaje)
  • Corte incompleto o irregular
  • Flap delgado o en ojal
  • Punta libre
  • Depósitos de aceite desde el motor
  • Dolor de párpados
  • Perforación ocular

Probablemente, estos casos ya no son tan comunes en los Estados Unidos.

Queratitis punctata superficial u “ojo seco”
Es un problema común después de la cirugía. Es bueno decirles a todos los pacientes que se someten a LASIK que probablemente sus ojos se van a sentir secos durante un par de meses después de la operación (Figura 13).

En la Figura 3 se muestra una estría, pequeños pliegues en el flap, cuya causa puede ser que el paciente se restriega el ojo o que éste se seca.

La limpieza y el ensamblaje cuidadosos del instrumento son fundamentales para reducir las complicaciones. Es necesario tener un técnico que conozca muy bien todo esto y el cirujano debe verificar que todo el instrumental esté bien antes de usarlo. Esto evitará los cortes incompletos, los flaps muy delgados o perforados en su parte inferior, la punta libre, los cortes irregulares y muchas otras cosas que pueden suceder con un microquerátomo. La lubricación es esencial, pero no debe ser excesiva.

La succión insuficiente del anillo puede ocasionar flaps defectuosos, de modo que siempre se debe revisar la succión antes de pasar el querátomo. La buena exposición es crítica en la aplicación del microquerátomo; en algunos pacientes no se puede usar el LASIK porque su apertura palpebral es muy pequeña. Se debe evitar el atrapamiento de párpados o pestañas, para lo cual se debe mirar los anexos y no el aparato, durante su paso.

Una de las complicaciones más serias es la perforación ocular. El globo se puede reparar, pero los resultados visuales generalmente son malos.

Complicaciones con el microquerátomo: perlas quirúrgicas
Se deben posicionar los anillos entre los párpados, no sobre ellos, y es necesario verificar con cuidado que los anillos no presionen los párpados o parte de ellos. La tendencia de los cirujanos principiantes es a preocuparse del microquerátomo más que de los anexos.

La presión intraocular elevada es un buen índice de succión correcta. Antes de ocupar la aspiración se debe presionar, suave pero firmemente, en dirección posterior para separar la conjuntiva, que puede estar algo edematosa, y así mantener una buena succión mientras se aplica el anillo de succión al globo.

El tratamiento de la conjuntiva con un vasoconstrictor también puede ayudar a obtener una buena succión.

Las soluciones salinas balanceadas son otra fuente de problemas. Personalmente, tuve este problema varias veces antes de reconocerlo como tal. Si penetra solución salina balanceada dentro del mecanismo del microquerátomo, la sal se cristaliza y estos cristales pueden trabar los engranajes, y provocar un mal funcionamiento durante el uso.

En la Figura 1 se muestra un flap recortado que se hizo tres meses después de haber hecho un flap irregular, es decir, un corte irregular debido a una aspiración deficitaria. Lo mejor que se puede hacer, en muchos de estos casos, es dejar el flap, esperar que sane por unos tres meses a lo menos y luego volver a recortarlo en un tiempo posterior.

Figura 1.

Las complicaciones con el microquerátomo disminuyen, generalmente, a medida que el equipo quirúrgico gana en experiencia, como lo demuestra la curva de aprendizaje que publicó el Dr. Maloney en sus primeras experiencias en la UCLA, en la que mostró las complicaciones tardías de la microqueratotomía en sus 1000 primeros casos, que fueron 13. Después de eso, la cifra disminuyó sustancialmente a tres o cuatro casos por cada 1000.

Complicaciones del flap
Las estrías y arrugas del flap son los problemas más comunes.

Algunas complicaciones, como el flap irregular, se pueden deber a una succión mal hecha. En ese caso, se plantea la disyuntiva de renunciar o ir al láser. Si hay un flap en ojal o si cualquier parte de la ablación tiene probabilidad de caer en el epitelio o en la charnela, es mejor salir, reemplazar el flap y volver 3 meses más tarde.

En otro caso, y si el flap es lo suficientemente grande y no es tan irregular como para causar problemas en la curación, se puede intentar el láser (Figura 2).

Figura 2.

Para reducir al mínimo las complicaciones del flap, se recomienda:

  • Alisar suavemente el epitelio para evitar estrías
  • Verificar el alineamiento del flap
  • Remover con cuidado el espéculo
  • Usar protección del lecho
  • Educar adecuadamente al paciente (que no se frote).

En la Figura 3 se muestra una estría, pequeños pliegues en el flap, cuya causa puede ser que el paciente se restriega el ojo o que éste se seca.

Figura 3.

La estría en el eje visual siempre va a reducir la calidad de la visión. A veces las estrías periféricas no afectan la visión y sanan solas, por lo que se pueden dejar en observación.

Con respecto a las estrías, la prevención es la clave. Para ello se recomienda:

  • Reducir al mínimo la hidratación del flap
  • Evitar los defectos epiteliales
  • Usar un lente de contacto compresivo de rutina en los altos miopes
  • Una bisagra superior puede ser mejor
  • Educar al paciente en cómo cuidar su ojo en casa.

Manejo de las estrías

  • Se debe tratar de alisar el flap y limpiar el epitelio desde el lecho.
  • Se debe apretar vigorosamente el flap, sin pretender eliminar todas las arrugas, ya que muchas de ellas se deben a edema epitelial y no se van a resolver sino hasta dentro de unos días.
  • Luego se coloca un lente de contacto compresivo encima.
  • Las estrías pueden persistir en el epitelio por 48 hrs.
  • La hidratación del flap, contrariamente a lo que algunos dicen, no es necesaria, en mi opinión. Probablemente, el lente de contacto compresivo es suficiente.

A pesar de los tratamientos más agresivos, muchas veces la estría persiste. Algunos médicos han intentado otras modalidades, como calentar la córnea, con un éxito limitado. Todavía hay mucho que aprender acerca del tratamiento de las estrías.

Se muestra un caso de un flap desplazado en el postoperatorio temprano, el que se puede tratar con éxito, siempre que se haga rápidamente. Es necesario llevar al paciente de vuelta a pabellón y reflotar el flap; a menudo hay edema epitelial, el cual va a durar algunos días, pero finalmente se reabsorbe. Se debe poner sobre esto un lente de contacto reabsorbible (Figura 4).

Figura 4.

La bisagra superior del flap puede ser mejor que el temporal debido al parpadeo; es menos probable que provoque una dislocación del flap.

Complicaciones de la interfaz
La presencia de residuos, material particulado y secreción de las glándulas de Meibomio en la interfaz es relativamente común, y por lo general no amenaza seriamente la visión.

Un buen examen bajo la lámpara de hendidura, al final de la intervención, es indispensable para diagnosticar y tratar inmediatamente si los residuos son significativos. Sin embargo, no es necesario eliminar todo rastro de residuos de la interfaz.

Las complicaciones de la interfaz se pueden reducir al mínimo con una aspiración para limpiar secreciones de las glándulas de Meibomio y otros residuos del corte. No debe haber nada nos atraiga secreciones o residuos a la zona de corte cuando estamos pasando. Se debe emplear una técnica quirúrgica estricta que mantenga los fluidos del fondo de saco lejos de los extremos del flap.

Es importante cubrir los bordes palpebrales, usando los anillos para ayudar a mantener los bordes limpios y, por supuesto, usar esponjas que no eliminen pelusas.

El secado cuidadoso de los márgenes palpebrales también puede ser útil. Se debe reemplazar el flap con irrigación mínima y se debe limpiar con cuidado el microquerátomo entre paciente y paciente.

Se comentará acerca de dos tipos de problemas graves de la interfaz. Uno es la queratitis difusa lamelar (o arenas del Sahara) y el otro es la penetración epitelial.

Queratitis difusa lamelar (arenas del Sahara)
Muchos cirujanos tienen una actitud despreocupada con respecto a mantener una técnica estéril en el LASIK. Es un gran error, ya que la infección bacteriana de la interfaz puede tener efectos devastadores sobre la visión. Puede ser bilateral. Sin embargo, es muy rara cuando se toman las providencias necesarias para salvaguardar al paciente.

Como este procedimiento no se hace, generalmente, en un pabellón, a veces se piensa que no se necesita usar guantes o que no se necesita preparar los párpados, o que si se usan guantes no importa contaminarlos tocando otras cosas, y es así como empiezan los problemas con este tipo de infecciones. En mi opinión, debemos tratar estos casos como una operación normal y evitar la infección. La técnica estéril no es optativa sino muy importante, con el objeto de evitar esta complicación. Debe hacerse lo más similar posible a la cirugía de cataratas.

La preparación del equipo también es importante; se debe evitar la presencia de personas que no estén totalmente formadas en las técnicas de pabellón.

Esta es una foto de una queratitis lamelar difusa, entidad que fue descrita hace aproximadamente tres años y que prácticamente todos quienes realizan una cantidad importante de LASIK han visto (Figura 5).

Figura 5.

La incidencia es, aproximadamente, de 1 a 5 casos por 500 procedimientos y parece que viene en brotes. La causa es desconocida. Consiste en una inflamación difusa o multifocal de la interfaz con infiltrados céreos, sin extensión al estroma posterior. Por lo general, en los casos más leves no hay impacto a largo plazo en la visión.

Entre las causas, se describen las siguientes:

  • Multifactorial
  • Endotoxinas bacterianas
  • Residuos del querátomo, como aceite, lípidos de las lágrimas, etc.
  • Povidona yodada, metilcelulosa.

Algunos han culpado al aceite del microquerátomo o a algún otro residuo, pero ya sea que se trate de una exacerbación o del procedimiento primario, el instrumento está diseñado para trabajar en la interfaz, y si el esterilizador tiene una bacteria que crece en su interior, aunque no estén los propios organismos vivos, las endotoxinas pueden producir una reacción inflamatoria. La povidona yodada y la metilcelulosa también se han visto (Holland, et al. Ophthalmology 2000; 107:1227-1234).

La prevención de la queratitis lamelar se asegura con una irrigación cuidadosa de la córnea antes de hacer el corte con el querátomo, limpiando cualquier residuo de la superficie corneal, verificando que el lecho esté bien irrigado (brevemente) después de la ablación y que el flap esté seco, y realizando una limpieza cuidadosa del esterilizador y del microquerátomo.

El manejo en los casos leves y moderados se hace con corticoides tópicos. En los casos graves es necesario levantar e irrigar debajo del flap para prevenir complicaciones más serias como el ablandamiento corneal o los cambios refractivos.

Este es un caso de queratitis microbiana bilateral después del LASIK, una complicación devastadora (Figura 6), y en la Figura 7 se presenta un caso que tuvo una radioqueratotomía seguida, muchos años después, de LASIK por astigmatismo miópico y terminó con una queratitis por Staphylococcus aureus.

Figura 6.

Figura 7.

El manejo es esencialmente el mismo que el de cualquier otra queratitis bacteriana. Levantar el flap es útil para limpiar la interfaz y luego se aplican antibióticos tópicos intensivos.

Esta complicación es muy devastadora, pero afortunadamente es muy escasa. En el último encuentro de la ASCRS, en Boston, connotados cirujanos describieron que no tuvieron infecciones en grandes series (Louis Probst, en 25.000 casos de LASIK y Michael Lawless, en 12.000 casos). Entre el público, que era de 600 asistentes, sólo 12 personas habían visto un caso de infección, lo que es demasiado, pero todavía relativamente escaso.

Invasión epitelial
Esta es una foto que muestra invasión epitelial desde el borde del flap (Figura 8). También, a veces, se pueden ver nidos de células aislados en el centro, que no están conectados con el borde del flap. Generalmente, estos nidos son autolimitados y no crecen, pero a veces sí y en ese caso se deben eliminar, ya que deterioran el campo visual.

Figura 8.

Una invasión epitelial silente se podrá detectar mediante la fluoresceína en el borde del flap. Puede que no sea tan evidente como para verla sin fluoresceína, pero es un indicio de que hay invasión epitelial proveniente de esta zona, dejando un espacio debajo del flap (Figura 9).

Figura 9.

La invasión epitelial es progresiva cuando viene desde el borde. Se puede diferenciar fácilmente de la queratitis lamelar difusa, por sus características y por el comienzo tardío de ésta, en comparación con el inicio temprano de aquélla (Figura 10).

Figura 10.

Los defectos epiteliales, especialmente en el borde del flap, pueden predisponer a la invasión epitelial, por lo que es necesario esforzarse mucho para evitarlos (Figura 11).

Figura 11.

Un detalle importante para evitar la invasión epitelial es usar menos anestesia tópica. Yo uso ahora una gota de proparacaína inmediatamente antes de llevar al paciente a la sala de láser, y luego otra antes de realizar el procedimiento; con dos gotas, generalmente, es suficiente. A veces basta con colocar una esponja mojada con proparacaína en la conjuntiva bulbar superior e inferior. Un exceso de proparacaína llevará a defectos epiteliales durante el paso del microquerátomo.

La prevención de la invasión epitelial también se logra evitando tratar a los pacientes que tengan distrofia epitelial. Cuando hay distrofia de las huellas dactilares se puede hacer una queratectomía fotorrefractiva, pero no son buenos candidatos para el LASIK, debido a que el epitelio se saldrá fácilmente.

También es importante realizar una inspección cuidadosa del borde del flap y colocar un lente de contacto compresivo al final.

No todos estos casos necesitan tratamiento; éste sólo está indicado si hay sensación de cuerpo extraño, disminución de la visión, amenaza de la pupila, inducción de astigmatismo o extensión mayor de 1 mm desde el extremo del flap. Si la invasión es pequeña y autolimitada, no es necesario tratarla.

La invasión epitelial se trata levantando el flap, debridando el epitelio desde el lecho, por detrás del flap, y sacando todo con cuidado para evitar dañar el flap, que es muy delgado y frágil. Finalmente, siempre se debe poner un lente de contacto compresivo encima.

Debemos recordar que no se trata de un cáncer, por lo tanto no es necesario usar agentes cáusticos ni químicos, sólo retirarla por medio de cirugía u otros medios mecánicos, lo que es muy fácil.

Niebla corneal secundaria a queratectomía fotorrefractiva (PRK)
Se ve en las grandes correcciones de miopía. Se cree que se relaciona con lesiones térmicas y, tal vez, con la luz ultravioleta postoperatoria. Parece haber una mayor incidencia en los pacientes que se exponen mucho al sol después de una queratectomía fotorrefractiva o que tienen ojos muy secos, y patología de la superficie (Figura 12).

Figura 12.

Nuevamente la prevención es la clave:

  • Se debe educar a los pacientes para que, después de la queratectomía fotorrefractiva, usen lentes de sol y se lubriquen los ojos.
  • Evitar la niebla corneal puede ser un buena motivo para no tratar a los altos miopes.
  • El uso de una solución salina balanceada también puede ayudar a enfriar la córnea y reducir la termoinjuria durante el láser.

Figura 13.

Los pacientes con queratitis sicca moderada a grave no son buenos candidatos para el LASIK, porque casi siempre van a empeorar debido a la queratitis neurotrófica que sucederá a la intervención.

Generalmente, es autolimitada, pero se puede tratar con éxito con lágrimas artificiales sin preservantes o con oclusión lacrimal puntual (tarugos puntiformes), es decir, el tratamiento estándar del paciente con ojo seco.

Erosiones recurrentes
Pueden ocurrir después del LASIK, debido al ojo seco o a un problema epitelial producido por el paso del querátomo. Pueden llevar a infección o a invasión epitelial temprana.

Descentramiento del tratamiento con láser
Esta complicación se debe en parte a la falta de educación del paciente. Muchos cirujanos sólo dicen “mire la luz”, pero nunca se han puesto del otro lado del microscopio a mirar la luz. Si lo hicieran se percatarían que la luz puede ser muy difusa, no sólo como una punta de lápiz, de modo que es mejor pedirle al paciente que “mire al centro de la luz”, no sólo a “la luz”.

Otra causa posible es el fenómeno de Bell, en el que los ojos parecen centrados cuando realmente no lo están. Siempre se deben buscar microsacudidas, lo que es un buen signo; si hay microsacudidas, así como movimientos de fijación durante la cirugía, es una buena señal de que el paciente está fijando. Si no hay microsacudidas es una mala señal; probablemente, estamos frente al fenómeno de Bell y el paciente no está fijando su mirada en la luz.

Resumen de puntos clave en la técnica del LASIK para prevenir complicaciones:

  • Es importante acentuar el uso de una técnica estéril.
  • Se debe mantener un contacto completo en 360º, entre el globo ocular y el anillo de succión. Es muy importante la buena succión para evitar complicaciones con el flap.
  • Se debe mantener el flap y el epitelio secos para evitar los residuos en la interfaz.
  • Se debe proteger el epitelio del flap.

GUÍA PARA REDUCIR COMPLICACIONES

Preoperatorio

  • Poner mucha atención en la estabilidad refractiva, especialmente en los pacientes jóvenes y en lentes de contacto duros.
  • Buscar las cataratas y distrofias corneales en los pacientes mayores, ya que si tienen cataratas leves es posible que no queden muy satisfechos con el resultado. De la misma manera, los pacientes con distrofias corneales presentarán, con más frecuencia, defectos epiteliales y aplanamientos durante el paso del microquerátomo, debido a la falta de la bomba endotelial.
  • Buscar patología de la superficie ocular, como queratitis sicca, atopia, rosácea ocular, disfunción de la glándula de Meibomio, penfigoide ocular, etc. Hay una larga lista de trastornos que pueden causar problemas en los pacientes con LASIK. Es mejor hacer este tratamiento sólo en pacientes con ojos completamente sanos.
  • Documentar el diámetro escotópico de la pupila y evitar los pacientes con pupilas demasiado grandes.

Intraoperatorio

  • Es muy importante desarrollar el nomograma personal, para poder compararse uno mismo con cualquier otro.
  • Se debe normalizar el procedimiento; hacerlo siempre lo mejor posible y de la misma manera todo el tiempo.
  • Siempre se debe revisar la hoja y el querátomo.
  • Usar los anestésicos tópicos con moderación.
  • Obtener una buena exposición del globo ocular.
  • Revisar con cuidado el alineamiento del flap.
  • No proceder hasta que todo esté en orden.
  • Para los retratamientos, generalmente, es mejor tratar de levantar el flap en lugar de recortarlo. Esto se puede hacer hasta uno o dos años después.
  • Es necesario crear una bisagra superior cuando hay neovascularización corneal superior, con lo que se provoca menos sangrado durante el corte.
  • Tratar de ceñirse estrictamente a la técnica.
  • Si se hizo un flap muy delgado en el primer ojo, es mejor cambiar la hoja para el segundo ojo, para evitar un ojal.

Postoperatorias

  • Mantener al paciente con los ojos cerrados durante las tres primeras horas.
  • Decirle al paciente que mantenga los ojos lubricados.
  • Educar al paciente para que no se restriegue los ojos, para que llame si hay cualquier problema y para que evite piscinas, tinas calientes, etc.
  • Indicar el uso de un protector ocular en la noche.

Otros puntos importantes

  • Obtener siempre el consentimiento informado.
  • El paciente debe estar al tanto de los riesgos potenciales y de las limitaciones del LASIK, lo cual exige una conversación prolongada. Es conveniente evitar a los pacientes con expectativas irreales, que quieren que se les corrijan todos los problemas.
  • Las complicaciones del LASIK se pueden prevenir o manejar en casi todos los casos.

La edición y publicación en Medwave de esta conferencia ha sido posible gracias a un auspicio sin restricciones de Allergan Chile.

Medwave, Edición octubre 2001, Derechos reservados.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.

: Expositor: Dr. R. Michael Duffin.
Filiación:
Filiación: Inland Eye Clinic Medical Group, Hemet, California, Estados Unidos.

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