Introducción

Se define como enfermedad cerebrovascular a aquella situación neuro-anatomo-clínica provocada: por la reducción del riego sanguíneo a niveles críticos en un territorio vascular determinado, en cuyo caso se habla de accidente vascular encefálico (AVE) isquémico; o por la rotura de algún vaso encefálico con la consiguiente hemorragia, o AVE hemorrágico (1-4).

Se denomina isquemia cerebral transitoria o ATI (ataque transitorio isquémico) al déficit neurológico focal de origen vascular, de intensidad variable, que regresa completamente en menos de 24 horas cuando se compromete el territorio carotídeo o antes de las 72 horas cuando se afecta el sistema vertebrobasilar (1-3, 5). 56% de los AVE isquémicos corresponde a un ATI, que suele afectar a sujetos con edades entre 55 y 75 años, aunque su incidencia aumenta con la edad (5).

El principal factor etiológico del ATI es la hipertensión arterial; otros factores importantes son: diabetes mellitus, hipercolesterolemia, aterosclerosis y estenosis vasculares congénitas (1, 2, 4, 6). La importancia de esta forma clínica de ictus isquémico radica en que constituye un aviso de que el paciente tiene alto riesgo de sufrir un daño neurológico irreversible a corto plazo, puesto que para que ocurra el ATI debe haber un daño anatómico importante de los vasos cervicales y/o cerebrales (4-6). Este enfermo necesita ingreso de urgencia, tratamiento oportuno, vigilancia y estudio especializado con el objetivo de detectar y, en lo posible, erradicar la causa del proceso. El seguimiento clínico posterior es muy importante y en ello juega un papel fundamental el personal de enfermería, que generalmente tiene una relación muy estrecha con el paciente durante el proceso de recuperación y rehabilitación (7-9).

Las publicaciones sobre el ATI, su etiología y factores de riesgo son numerosas; sin embargo, existen pocas investigaciones acerca de las secuelas neuropsicológicas que este evento puede ocasionar (5, 9). La literatura actual indica que la presencia de patología cerebrovascular es un factor de riesgo para la manifestación posterior de demencias vasculares, tipo multiinfarto y enfermedad de Alzheimer (5, 6, 9, 10). Por ello se ha considerado que conocer el perfil de deterioro cognitivo de los pacientes con ATI puede brindar una valiosa información sobre la posible aparición de demencia vascular en estos pacientes y también podría sugerir una intervención para mejorar la calidad de vida de los mismos. Para ello se debe partir con una evaluación neuropsicológica, que es un análisis funcional del cerebro de modo que proporciona información acerca de las áreas y funciones básicas afectadas y acerca de las repercusiones de este compromiso sobre la vida cotidiana, personal, escolar y laboral del paciente (11, 12). Gracias a esto se podrá entregar a la familia recomendaciones sobre la forma en que pueden colaborar con el tratamiento y sobre el nivel escolar y/o laboral que puede desempeñar el paciente.

La complejidad de la exploración de las alteraciones de las funciones mentales cognitivas básicas requiere un enfoque integrado que abarque todos los datos del paciente, desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad y las observaciones de conducta (12), hasta los datos aportados por tests estandarizados, sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y complementarios, como las técnicas de neuroimágenes (10). En la historia clínica del paciente con ATI se debe consignar detalladamente la forma de inicio y presentación de la disfunción o lesión que se observa, los síntomas y su evolución (2, 9). Además es imprescindible la valoración neurológica en los ámbitos motores, sensitivos, sensoriales, etc., en la que se puede incluir la interpretación clínica de los llamados signos neurológicos menores (2, 7, 10).

Objetivos

A la luz de lo expuesto y considerando el aumento de la esperanza de vida de la población, con la consiguiente necesidad de trabajar en función de mejorar la calidad de los individuos de la tercera edad, se debería considerar como un aspecto importante el estudio del deterioro cognitivo en los pacientes que sufren algún tipo de enfermedad cerebrovascular; sin embargo, en los Servicios de Terapia Intensiva no se utiliza en forma rutinaria la exploración neuropsicológica como elemento esencial en el pronóstico y prevención de la demencia vascular. Por su estrecha vinculación con los enfermos, es fundamental capacitar al personal de enfermería en la detección temprana de los síntomas de deterioro cognitivo que pueden aparecer en los pacientes que han sufrido un ATI (8).

En esta investigación se ha planteado como objetivo general, comparar el deterioro cognoscitivo de pacientes que han sufrido un ATI único o recurrente; y como objetivos específicos: elaborar una batería para la evaluación neuropsicológica de las funciones cognoscitivas en los pacientes con ATI; evaluar el funcionamiento cognoscitivo de pacientes que han sufrido un ATI; evaluar el funcionamiento cognoscitivo de pacientes que han sufrido ATI de manera recurrente; y comparar el funcionamiento cognoscitivo en ambos tipos de pacientes.

Materiales y métodos

Se aplicó un muestreo probabilístico aleatorio simple a los pacientes del Servicio de Terapia Intensiva del Policlínico Docente “Abel Santamaría” del Municipio de Encrucijada, Provincia Villa Clara, Cuba, en el período comprendido entre enero de 2007 y abril de 2008.

Para la selección de la muestra se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

• Diagnóstico clínico de ATI de menos de 24 horas de evolución.
• Ausencia de alteraciones psíquicas de tipo neurótico, psicótico o defectual, con el objetivo de garantizar la confiabilidad de los resultados.
• Ausencia de enfermedades cerebrovasculares como infarto cerebral, accidente vascular hemorrágico; enfermedades cardiovasculares, como infarto miocárdico, arritmias, angina inestable; tumores malignos o desequilibrios endocrino-metabólicos e hidroelectrolíticos.
• Mayores de 40 años de edad.
• Consentimiento Informado: De acuerdo a las tendencias bioéticas actuales en la investigación, se incluyó en la investigación sólo a los pacientes que aceptaron participar en la misma, con pleno conocimiento de sus métodos y objetivos.

De esta forma se obtuvo un total de 60 pacientes que se dividió en dos grupos, distribuidos como se muestra a continuación (Tabla I).

Tabla I.

Evaluación del deterioro cognoscitivo secundario a ataque transitorio isquémico (ATI): distribución de la muestra según edad, sexo y número de eventos.

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Para cumplir con los objetivos propuestos en esta investigación, se aplicó una serie de instrumentos dirigidos a la evaluación del deterioro neurocognitivo de los pacientes con ATI, que se describen a continuación:

• Revisión de la historia clínica, tarea realizada por la enfermera, para resumir los datos relevantes y emitir una valoración general de su evolución.
• Test de Golbert.
• Test de evaluación rápida de las funciones cognoscitivas (ERFC) (13).

El test de Goldbert consiste en nueve preguntas en la escala de ansiedad y nueve preguntas en la escala de depresión, asignando un punto por cada respuesta positiva. En este caso se preguntó a los pacientes por los síntomas que padecieron durante el mes precedente al examen. Una puntuación 5 de ansiedad y 2 de depresión se considera un trastorno importante en el área afectiva.

El test de evaluación rápida de las funciones cognoscitivas (ERFC) se inicia con la aplicación del test de Goldbert, ya que toda evaluación neuropsicológica debe incluir una valoración de los estados de ansiedad y depresión del sujeto. Este test es un mini-examen neuropsicológico rápido que permite estudiar la orientación, el aprendizaje, la memoria inmediata (de cifras), el cálculo mental, el razonamiento y juicio, la compresión a través de la prueba de los tres papeles de Pierre Marie y la prueba de Luria, la denominación, la repetición, la comprensión de una orden escrita, la fluidez verbal, las praxias ideo-motoras y constructivas, la identificación de un dibujo y la escritura. La puntuación máxima es 50; una puntuación inferior a 46 indica una probabilidad significativa de déficit cognoscitivo.

Resultados

En el test de Goldbert:

• En la escala de ansiedad la puntuación media fue 4 puntos en los pacientes del grupo I y 6 puntos en los del grupo II.
• En la escala de depresión, la media fue 2 puntos para el grupo I y 3 puntos para el grupo II.
• Estos datos indican que los pacientes del grupo II cursan con alteraciones psíquicas mucho más marcadas que los pacientes que presentan un episodio único de ATI, destacando en ellos la preocupación marcada por la salud (93%), el insomnio (62%) y la falta de confianza en sí mismos (61%).

En la ERFC se encontró:

• En orientación temporoespacial: puntaje medio 8 puntos en el grupo I y 6 puntos en el grupo II, el cual mostró alteraciones significativas.
• En atención y memoria: puntaje medio 5 y 2 puntos respectivamente.
• Recuerdo: ambos grupos presentaron dificultades significativas, con media de 2 puntos en cada grupo.
• Cálculo mental: similar en ambos grupos, con media de 1 punto en el grupo I y 0 en el grupo II.
• Razonamiento y juicio: también similar en ambos grupos, con media de 3 puntos para el grupo I y 1 para el grupo II. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Grau-Olivares y colaboradores en el año 2004.
• Comprensión y denominación: no hubo diferencias entre ambos grupos.
• En repetición: ambos grupos mostraron dificultades, que fueron más acentuadas en el grupo II.
• En fluidez verbal, praxia y escritura se obtuvo resultados similares.
• En orden escrita y reconocimiento verbal no hubo diferencias entre los dos grupos, con valores dentro de los límites normales.
• La media de la puntuación final de este test estuvo por debajo de los 46 puntos: 41 puntos para el grupo I y 26,5 puntos para el grupo II, lo que confirma la presencia de alteración significativa de las funciones cognoscitivas en ambos grupos, más marcadas en el grupo de pacientes con ATI múltiples.

Discusión

Aunque en este artículo sólo se citan los resultados más significativos, se encontraron diferencias en el rendimiento neuropsicológico en la mayoría de las pruebas aplicadas, entre los sujetos con un ATI único o con múltiples ATI.

Clásicamente se consideraba que los ATI carecían de importancia porque no ocasionaban déficit neurológico, pero estos datos demuestran que sí producen alteraciones desde el punto de vista cognitivo y que pueden ocasionar una alteración neuropsicológica significativa. Por lo tanto, es fundamental efectuar evaluaciones neuropsicológicas seriadas en los pacientes que sufren ATI.

Conclusiones

Los pacientes con ATI múltiples cursan con alteraciones psíquicas mucho más marcadas que los pacientes que presentan un episodio único de ATI, destacando la preocupación marcada por la salud, el insomnio y la falta de confianza en sí mismos.

La ERFC de los pacientes con ATI único o múltiple revela dificultades en la orientación temporoespacial, atención y memoria, cálculo mental y razonamiento y juicio, dificultades que son más marcadas en los pacientes con ATI a repetición; además, los dos grupos presentan acentuadas dificultades en repetición, fluidez verbal, praxis y escritura. Esto sugiere que existen probabilidades significativas de alteración de las funciones cognoscitivas en ambos grupos, en especial del grupo de pacientes con ATI múltiples, aumentando las probabilidades de desarrollo de demencia vascular.

Considerando la relevancia de estos resultados, es importante que se capacite al personal de enfermería de los Servicios de Terapia Intensiva en el manejo de baterías de evaluación neuropsicológica de las funciones cognitivas, con el fin de hacer un seguimiento adecuado a los pacientes que sufren enfermedades cerebrovasculares y de esta manera, prevenir el desarrollo de demencia vascular.