Introducción

En condiciones fisiológicas el aire llega a los pulmones a través de complejos pasos de una respiración espontánea, sin embargo la gravedad de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos e intermedios obliga a emplear en ocasiones equipos que apoyan, asisten, controlan y comandan esta función vital. Entre los procedimientos que se realizan a pacientes críticos se encuentra la ventilación artificial mecánica (proceso de la función respiratoria mediante el cual se produce el intercambio de gases entre el pulmón y el aire atmosférico como resultado de la interacción de la presión, volumen, flujo y tiempo en un sistema que esta compuesto por la máquina (ventilador y el paciente). Los ventiladores son dispositivos conectados a la vía respiratoria alta del paciente que pueden aumentar o reemplazar el propio esfuerzo respiratorio.

En la sala de cuidados intensivos la ventilación mecánica es un proceder frecuente y se acompaña de una alta incidencia de infecciones respiratorias secundarias al manejo y manipulación de estos pacientes, por lo cual los enfermeros de esta unidad deben cumplir con las medidas establecidas para evitar la contaminación microbiana del sistema, como una de las causas responsables de las sepsis.

Por todo ello nos motivamos a profundizar en los factores y medidas que influyen y que contribuyen a prevenir la sepsis respiratorias en pacientes sometidos a una ventilación mecánica.

Resumen

Se realiza un estudio retrospectivo de 12 pacientes que requirieron ventilación mecánica artificial y que desarrollaron infecciones bajas del sistema respiratorio, desde enero de 1998 hasta enero del 2002 en el servicio de neurocirugía de nuestro centro. Revisando las variables (factores de riesgo respiratorios previos, estadía preoperatoria en sala, estadía de la ventilación, profilaxis antibiótica neuroquirúrgica preoperatorio empleada, así como el manejo de enfermería) y su influencia en la sepsis de estos pacientes. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, del libro de incidencias diarias y del control epidemiológico de la sala.

La tabulación de la información, se realizó por el método manual con la modalidad de palotes. Los resultados se expresan en tablas estadísticas creadas al efecto.

Resultados

Seis de los pacientes tenían factores de riesgo previos como: Fumador inveterado (4), portador de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (2) y Diabetes (1). Es de señalar que uno de estos paciente era fumador y diabético.

Tabla I
Relación entre la estadía preoperatoria y los pacientes que desarrollaron sepsis.

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Tabla II
Comparación entre la estadía de ventilación y el número de pacientes que desarrollaron sepsis

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Todos los pacientes habían recibido profilaxis antibiótica por neurocirugía antes y durante el transoperatorio con cefazolina y luego de decidida la ventilación del paciente por más de 24 horas, todos fueron cubiertos con Rocephin hasta el momento del diagnóstico de la sepsis respiratorio en el que se empleo el antibiótico según antibiograma. Los gérmenes aislados fueron (Klesiela Neumoniae, Pseudomonas Aerubinosa, Acinetobacter, E. Coli y Estafilococo aureus).

En el 70 % de los pacientes se registraron en las primeras 24 horas incidencias como: Abundante acumulo de secreciones en el tubo endotraqueal, retención gástrica y vómitos que requirieron sondaje nasogastrico, disbalances electrolíticos, dosis elevadas de manitol, esteroides, diuréticos de asa y anticonvulsivantes.

Discusión

Como se puede apreciar es significativa (50%) la relación de factores de riesgo y el desarrollo de sepsis respiratoria en el paciente intubado y ventilado, en relación a los pacientes fumadores es bien conocida la disminución de las barreras de defensa del árbol bronquial(1), como también son reconocidas en las enfermedades respiratorias y diabetes mellitus. En nuestro trabajo se puso de manifiesto la importancia de tener en cuenta este elemento en el momento de definir la conducta y manejo de estos pacientes, sobre todo cuando se suman más de una variable predisponente. Es digno señalar que 8 (66.6%) de nuestros pacientes (Tabla I) tenían una estadía superior a los 20 días, lo que demuestra que es un factor de riesgo para sepsis respiratoria(1) por la sustitución de la flora normal del sistema respiratorio (translocación bacteriana). Como se puede apreciar en la tabla II (mayor porciento de pacientes a la derecha de la tabla donde se encuentra el mayor tiempo de ventilación) existe una relación directa entre el tiempo de ventilación y el riesgo de sepsis respiratoria; si conocemos que la instrumentación de la vía aérea supone la perdida de la función glótica y también de la tos, que además estos pacientes suelen presentar diversas y severas alteraciones de su sistema inmune de origen multifactorial(2) a lo que se le añade la manipulación diaria y necesaria que se debe ejercer sobre el árbol respiratorio (aspiraciones gástricas y aéreas bajas, lavados bronquiales, aerosoles, aseo bucal, etc.), así como, el deterioro clínico en que se encuentran estos pacientes. Como se puede apreciar la profilaxis antibiótica no influyo en el control de las sepsis respiratorias, esto se debe porque como es sabido (3) la misma se indica para el control de las sepsis en los planos quirúrgico y su selección esta en relación a otro genio epidemiológico, siendo por ello un falso valuarte de confianza para médicos y enfermeras de la practica diaria. Es de señalar que en el 91,6% (11 pacientes) se aislaron gérmenes Gram negativos de circulación intrahospitalarias, esto apoya(4) que un alto índice de sepsis se debe a irregularidades en el manejo de las vías respiratorias y que cobran mayor importancia cuando como vemos en el 70 % de nuestros pacientes se recogen eventualidades clínicas que requieren mayor atención de enfermería sobre la vía de ventilación. Recordar algunas de las medidas a tener en cuenta ante estos pacientes refuerza la constancia, complejidad e importancia del cuidado de enfermería y el peso que ello tiene en la incidencia de sepsis respiratoria de estos pacientes, siendo alguna de ellas:

• Lavado de manos antes y después de trabajar con el paciente.
• Todo material que se utilice en estos pacientes a de ser optima su condición de esterilidad.
• Extremar las medidas de aislamiento, no permitir la entrada del personal que no este trabajando con el paciente.
• Aspirar secreciones endotraqueales, lateralizando la cabeza del paciente a un lado y al otro.
• La aspiración debe realizarse con la mayor gentileza posible y siempre que se pueda con el paciente sedado.
• Cambio de la sonda de aspiración cada vez que se vaya aspirar.
• Vigilar las características de la secreción aspirada y anotar los cambios de la misma.
• Realizar aseo de la cavidad bucal -con soluciones antisépticas- antes y después de la aspiración y cada vez que sea necesario.
• Tomar cultivo de secreciones si aparecen las mismas.
• Realizar fisioterapia respiratoria, lateralizando al paciente y aplicando vibrador terapia, para movilizar secreciones.
• Movilización del paciente vigilando, siempre, que no se produzca la extubación.
• Observación continuada, monitoreo cardiaco.
• Cambiar la cinta de fijación del tubo endotraqueal diariamente o cada vez que se humedezca de secreciones.
• Rotar la posición del tubo endotraqueal en la cavidad bucal, para evitar las ulceraciones de la mucosa oral.
• Vigilar la insuflación del coff y los cuidados del mismo.
• Cuidados especiales del paciente con traqueotomía, caso de su uso

Conclusiones

Los cuidados especiales de enfermería deben extremarse en todo paciente operado por neurocirugía y ventilado, con factores de riesgos respiratorios y larga estadía preoperatoria en sala que requieran este manejo por más de 24 horas, y sobre todo en aquellos pacientes que por su condición clínica se necesaria la manipulación frecuente de la vía respiratoria en las primeras horas, no constituyendo la protección antibiótica pre y transoperatoria neuroquirúrgica un elemento para confiarse.