Introducción

La epilepsia constituye una entidad neurológica frecuente desde la infancia hasta la edad adulta, que ha exigido el esfuerzo y la dedicación de múltiples profesionales e instituciones, el cual no ha estado exento de controversia científica, considerada como una enfermedad estigmática, que continúa suscitando el temor y la ansiedad de los afectados, sus familiares y amplios sectores sociales.

Uno de los temas de mayor interés lo constituye el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, cuando se ha agotado toda la estrategia farmacológica de forma adecuada y se realiza una correcta selección de los candidatos a esta cirugía. En los últimos tiempos se han producido importantes avances tecnológicos que revolucionaron este campo, como es la introducción de la Resonancia Magnética Nuclear de Alta Resolución (RMN) que juega un importante papel en la definición del síndrome epiléptico del lóbulo temporal en vivo, así como el refinamiento de las técnicas de microcirugía.

Esta patología ocurre en el 0.1 % de la población, su tratamiento médico inicial logra solo el control en un 50 al 80 % de las crisis, el 20 % restante son considerados médicamente intratables y remediables quirúrgicamente.

El objetivo de la cirugía de la epilepsia son reducir significativamente las crisis o eliminarlas, esto se logra en el 80% de los casos bien seleccionados. El exhaustivo estudio preoperatorio es la clave del éxito posterior, el trabajo en un equipo multidisciplinario altamente capacitado permite seleccionar rigurosamente al paciente que se beneficiaría con la cirugía.

Material y método

Fueron seleccionados 8 pacientes con epilepsia intratable, atendidos y operados en el segundo semestre del año 2002, todos tenían crisis parciales complejas y la demostración imagenológica de esclerosis mesial del lóbulo temporal. Se realizo lobectomía temporal ajustada que incluía la resección y aspiración del 2/3 anterior del hipocampo. Se coloco al paciente en decúbito supino con la cabeza sobre cabezal de Mayfield con una rotación de 30 grados y 15 grados de deflexión, se realizo incisión de piel de signo de interrogación invertido, utilizamos la variante de Yasargil para la disección de los tejidos blandos epicraneales, y craneotomia fronto-temporal con trepano eléctrico, apertura de duramadre en semiarco y colgajo libre hacia la base del temporal, luego se procedió a la disección microquirúrgica de la cisterna Silviana y ya expuesto en toda la extensión el temporal y su cara mesial incluyendo el uncus y el hipocampo anterior se realiza Electrocorticografía (EcoG )y Mapeo Funcional del mismo para corroborar el área de descarga y la elocuencia funcional y así ajustar la resección del lóbulo temporal el cual se realizo bajo visión microscópica y por disección microquirúrgica incluyendo el tercio anterior del hipocampo y completando el tercio medio por aspiración. Luego de lo cual se repite el registro EcoG para determinar la efectividad de la resección o áreas residuales de descarga que requieren extensión de la resección, luego de comprobado esto se procedió a la realización de la hemostasia y cierre por planos.

Se realizó seguimiento postoperatorio por 7 días ingresados, que incluía control tomográfico en las primeras 24 horas y RMN en las primeras 72 horas.

Los paciente se clasificaron tanto antes como después de la cirugía según la Escala de Engel modificada:

Escala de Engel

· Grado I ( libre de crisis incapacitantes ) (a)

• Completamente libre de crisis después de la cirugía.
• Crisis parciales simples no incapacitantes sólo después de la cirugía.
• Algunas crisis incapacitantes después de la cirugía pero libre de crisis al menos por dos años.
• Convulsiones generalizadas sólo a la supresión de las drogas antiepilépticas.

· Grado II: ( Raras crisis incapacitantes ).

• Inicialmente libres de crisis pero ahora raras.
• Raras crisis incapacitantes después de la cirugía.
• Crisis incapacitantes ahora pero dos años libres de ellas.
• Sólo crisis nocturnas.

· Grado III : ( Meritoria mejoría ) (b).

• Razonable mejoría de las crisis.
• Prolongado intervalo sin crisis pero menos de dos años.

· Grado IV: ( No mejoría de las crisis ).

• Significativa reducción de las crisis.
• No cambio apreciable de las crisis.
• Peor.

(a)- Excluye las crisis posquirúrgicas tempranas ( primera semana ).
(b)- Para determinar mejoría meritoria se requiere de un análisis cuantitativo del porciento de reducción de las crisis y datos adicionales como: función cognitiva y calidad de vida.

A todos los pacientes se les mantuvo el mismo tratamiento antiepiléptico previo.
Los estudios postoperatorios de RMN se realizarán en el postoperatorio mediato, al mes, a los tres meses, seis meses y al año. El SPECT se realizará al mes, seis meses y al año de la cirugía.

Los cuidados de enfermería serán tenidos en cuenta desde el momento de su ingreso, en relación con el control preventivo de las crisis convulsivas, en caso de presentarse y los ulteriores al proceder quirúrgico, en el postoperatorio inmediato y mediato, hasta el alta hospitalaria.

Resultados

Se operaron 8 pacientes con edades entre los 29 y 40 años de edad, 7 de ellos están libre de crisis en todo su postoperatorio y un paciente tuvo una crisis parcial simple en el primer mes de operado por supresión de la medicación, los 8 pacientes tuvieron corroboración imagenológica por RMN de la resección del lóbulo temporal y el hipocampo en la cuantía esperada y también es todas se demostró mejoría organización y supresión de la actividad epiléptica en el EEG postoperatorio, las complicaciones encontradas fueron 3 meningitis hemosiderótica, una parálisis del tercer nervio craneal, disminución de la memoria verbal en un paciente y un síndrome inadecuado de la hormona antidiurética, todos de forma transitoria.

En todos estos pacientes, se tuvo un cuidado minucioso en relación con el postoperatorio inmediato y mediato, al respecto, de la afectación de conciencia, cambios en el estado neurológico focal, ya sea presentación de defecto motor piramidal o afectación de pares craneales, así como los propios del paciente operado(hidratación parenteral, cuidado de la herida quirúrgica, observación de los signos vitales, etc) y las complicaciones referidas previamente.

Se mantuvo un control estricto de la medicación anticonvulsiva, sin presentarse evento comicial alguno.

Discusión

De los 8 pacientes operados a los que se le realizó lobectomía temporal ajustada, siete de ellos que representa el 88 % se encuentran libre de crisis, encontrándose nuestros resultados con lo reportado en la literatura internacional, pues los mismos oscilan entre 80 a un 70 %.

Ninguno de los pacientes presentaron crisis en el postoperatorio mediato e inmediato, las complicaciones presentadas fueron: meningitis hemosiderotica en tres pacientes, parálisis del tercer par en un paciente, disminución de la memoria verbal en un paciente y un síndrome inadecuado de la hormona antidiurética, todos transitorios, estas complicaciones han sido reportadas por otros autores.

La resección ajustada con registro electrocorticográfico transoperatorio cuando se realiza una adecuada selección de los casos, representa el proceder de elección para la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal, lográndose de esta forma excelentes resultados, permitiendo que los pacientes tengan una incorporación laboral y social optima.

Tabla. 1. Distribución de los pacientes operados por grupos de edades

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Fuente: Historias Clínicas.

Los cuidados de enfermería constituyeron un elemento fundamental en la evolución satisfactoria de estos pacientes y es imprescindible se tengan en cuenta las posibles complicaciones, independientemente de las propias del paciente operado y con una epilepsia de base.

Tabla 2. Resultados obtenidos en la primera etapa de evaluación. año 2002. CIREN

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Fuente: Historias Clínicas.

Tabla 3. complicaciones presentadas en esta etapa

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Fuente: Historias Clínicas.

Cuidados de enfermería en pacientes portadores de epilepsia en el pre y postoperatorio

En el momento de las crisis

• Colocar al paciente en un plano resistente.
• Administrar oxígeno por catéter nasal.
• Desajustar la ropa del paciente.
• Mantener al paciente con la cabeza ladeada.
• Observar y anotar características de las crisis(tipo, tiempo de duración, lado que comienza, toma de conciencia, relajación de esfínteres)

En el preoperatorio

• Explicar acerca de su enfermedad y del proceder quirúrgico.
• Brindar atención a la esfera emocional mediante charlas educativas.
• Evite lesiones.

En el postoperatorio

• Realizar cura diaria de la herida quirúrgica.
• Vigilar sangramiento a través de la herida.
• Extremar las medidas de asepsia y antisepsia.
• Ayudar durante la alimentación.
• Ayudar durante el aseo si necesario.
• Observar la zona de venipuntura(enrojecimiento, calor, rubor, tumefacción)
• Mantener vías permeables
• Observar características de las orinas(cantidad, coloración)

Conclusiones

• La cirugía en la epilepsia refractaria del lóbulo temporal, es una terapéutica prometedora.
• Los cuidados de enfermería tienen que ser rigurosos para una mejor evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
• La vigilancia del personal de enfermería en estos casos debe encaminarse a las atenciones propias del paciente operado, a las posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato, en las que se incluyen las crisis convulsivas.

Recomendaciones

Insistir en el personal de enfermería el conocimiento de las complicaciones y por ende los cuidados de enfermería del paciente operado en relación con epilepsia refractaria.