Introducción

El aumento del porcentaje de adultos mayores es un indicador de que ha mejorado la calidad de vida, pero esto implica que las administraciones públicas tienen que intervenir para solventar todos los elementos que se asocian a ese índice de envejecimiento, entre ellos, la gestión de la atención domiciliaria.

El espacio domiciliario se define por los elementos claves que tiene el domicilio, que no es un lugar habitual de trabajo para las enfermeras, sino que es un espacio relativamente nuevo, alejado de las instituciones y que se considera como un espacio de excelencia para intervenir en la población mayor, pero esto requiere experiencia y una formación muy específica que no estaba integrada en los currículos básicos. Es así como, junto al espacio domiciliario, aparece la necesidad de formar los sistemas de relaciones personales que se vivencian en este espacio y que son: el Sistema Formal, conformado por las enfermeras, los facultativos, los sociólogos y las trabajadoras sociales, y el Sistema Informal de cuidado, que es toda la población que en alguna medida se involucra en el cuidado domiciliario de la persona mayor, que en muchos casos tiene un grado de dependencia importante. Nosotros tenemos un porcentaje importante de población muy dependiente, a lo que se suma el agravante de que no hay una contrapartida de plazas institucionales suficientes y ése es el motivo por el cual es necesario atender en el domicilio.

Otro aspecto importante a considerar es el de los recursos de las instituciones que van a participar en el domicilio, que es un espacio muy importante para entregar cuidados de enfermería al adulto mayor, pero en ese espacio van a participar también instituciones que no están dentro del ámbito sanitario, como las instituciones sociales, que tienen un peso muy importante en el espacio domiciliario, en especial en España, por razones históricas y del desarrollo de las administraciones públicas. Las enfermeras deben coordinarse perfectamente con las otras instituciones que participan en el espacio domiciliario.

Las enfermeras deben aprender a trabajar con programas domiciliarios importantes y potentes, con un enfoque multidisciplinario y protocolos establecidos, tal como los que manejan en el espacio institucional. En el caso del domicilio, hasta hace poco no existía una formación de pregrado adecuada, de modo que a este nivel se trabajaba más por intuición; pero actualmente se acepta que la intervención domiciliaria debe ser totalmente programada, no se puede desarrollar a demanda, sino que debe estar integrada junto a otros programas generales, como los programas de crónicos, de vacunas, etc. y que esta intervención debe tener un enfoque multi e interdisciplinario, ya que el domicilio no es un espacio propio de la enfermera, sino que allí van a participar otros profesionales, lo que requiere una adecuada coordinación.

Utilidad de la intervención domiciliaria

La intervención domiciliaria se justifica en gran medida por las ventajas del domicilio para desarrollar el cuidado y el autocuidado. El espacio doméstico tiene, para este efecto, una riqueza mucho mayor que cualquier otro espacio de trabajo, ya que la cotidianeidad de la persona mayor y las personas que la cuidan se pone de manifiesto solamente en el domicilio. El domicilio es una fuente de información integral y muy realista, a diferencia de la información que se obtiene del adulto mayor cuando está en un espacio que no es el suyo propio. La enfermera debe tener destreza para hacer una valoración rápida de estos espacios y obtener, de esta manera, una información bastante más real e integral.

El uso de este espacio potencia la permanencia del mayor en su entorno, es decir, en la medida en que se intervenga con mayor calidad en estos espacios el adulto mayor va a permanecer más tiempo en su entorno habitual que en cualquier otro espacio institucional. Por otro lado, los estudios han demostrado que la intervención en el domicilio aumenta la responsabilidad de los familiares en el cuidado del mayor; cuando éste se institucionaliza se rompe su relación con las personas con las que tiene un vínculo familiar, mientras que si permanece en el domicilio se produce una corresponsabilidad de mucho mejor calidad.

El domicilio permite trabajar todas las dimensiones, no sólo la dimensión física, a la que se le dio preponderancia durante mucho tiempo; también facilita la intervención en lo social y en lo psicológico. Un mayor que ha tenido una pérdida afectiva, con sus componentes social y psicológico, presenta una respuesta funcional mucho más baja en el aspecto físico, por tanto es necesario trabajar esas tres dimensiones, lo que se facilita en el domicilio, porque es un espacio social y lleno de vínculos afectivos.

Otro aspecto importante es que la necesidad de efectuar una intervención multi e interdisciplinario obliga a coordinar el trabajo de cada una de las instancias que van a participar en el domicilio; cada profesional tendrá que tener en cuenta todas las acciones que los demás han realizado en un momento determinado.

El domicilio ayuda a aumentar la capacidad de decisión del propio usuario. En estudios que se han realizado en el medio institucional se ha observado que cuando el mayor llega a una institución deja de hacerse responsable de su propio autocuidado y espera que los demás hagan todo por él. En la medida en que el mayor permanece en su domicilio es mucho más responsable de los procesos y eventos que va a presentar. Todas las encuestas de salud en España están poniendo de manifiesto que el mayor quiere, en primer lugar, permanecer en su domicilio; por tanto, si el propio usuario lo está demandando, la administración y todos los profesionales que trabajan en este campo tienen el deber de priorizar el cumplimiento de este deseo.

El espacio domiciliario debe formar parte de lo que se denomina la red de soporte social. Cuando esta red está bien conformada, aumenta la resistencia a la enfermedad y disminuyen sus efectos, a la vez que potencia los recursos propios del individuo, que es el elemento que más se visualiza en el propio domicilio, porque el mayor se siente mucho más responsable de su propio autocuidado. Los recursos disponibles en ese espacio domiciliario, por muy domésticos que sean, van a ser mucho más rentables que los recursos con mayor tecnología que se ocupan en el espacio institucional. La red además mejora la utilización general de los servicios, característica que se pone de manifiesto a mediano y largo plazo; a priori aumenta la demanda, pero a mediano y largo plazo este proceso se suele invertir.

Otra característica de la intervención domiciliaria es que permite una mejor adaptación a la enfermedad, disminuyendo en forma significativa el grado de dependencia a mediano y largo plazo. En un estudio realizado en una institución para adultos mayores se observó que éstos desarrollaban un alto grado de dependencia un año después del ingreso, a pesar de que no aparecían indicadores objetivos que justificasen esta dependencia. El análisis cualitativo demostró que, una vez dentro de la institución, el mayor abandonaba en forma progresiva su responsabilidad en las tareas cotidianas, como el lavado de las prendas, servirse la comida o preocuparse del aseo de la casa, lo que repercutía en forma muy negativa en su grado de autonomía.

Otro asunto importante es que el propio perfil de salud de los adultos mayores orienta a trabajar en el domicilio, ya que se caracteriza por la cronicidad y la multipatología, características que no se resuelven en las instituciones.

Selección de beneficiarios de la atención domiciliaria

En la mayor parte de los países no hay recursos suficientes para entregar este tipo de atención a toda población mayor, por lo que se deben aplicar criterios para seleccionar a los beneficiarios, criterios que no sólo derivan del ámbito de la salud, sino también de aspectos sociales, familiares, personales, económicos y ambientales. Por ejemplo, en un hombre que acaba de enviudar y presenta un problema en la cadera, el indicador de varón viudo tiene mucho peso al priorizar la intervención domiciliaria, porque es un señor sin experiencia previa en autocuidado en el domicilio, por lo que dentro de una institución tendría un riesgo importante de aumentar la dependencia.

En Andalucía la experiencia está contemplada para mayores, pero se está trabajando en forma intensiva con las cuidadoras. Como no hay recursos suficientes para trabajar con la población mayor, se está desarrollando una oferta de servicio a través de una política muy potente de formación de cuidadoras en una doble dimensión, tanto en lo que se refiere a sus capacidades para cuidar a un adulto mayor como a su propio cuidado, para que no se produzca el síndrome del cuidador quemado.

Se está incorporando la coordinación de todos los sectores en un modelo de coordinación interna, dirigido por la enfermera de enlace, en forma similar a lo que se conoce como enfermera gestora de casos, que trabaja con el grupo de mayores que tiene este grado de dependencia y lo deriva a un sector u otro, en coordinación con la enfermera del área comunitaria. La enfermera de enlace va a trabajar con los instrumentos estandarizados y los protocolos incorporados al modelo de enfermería. Se está trabajando en el desarrollo del pensamiento crítico para poder hacer la derivación, el juicio diagnóstico y la intervención. En el centro está la enfermera de enlace, que identifica el caso, lo analiza y trabaja con los aspectos que se han descrito; luego lo deriva al centro de salud, donde queda en manos de la enfermera comunitaria.

Debe existir un sistema de registro operativo de los elementos descritos que se genere en el propio modelo, porque la única forma de dar continuidad a los cuidados es plasmar todo en una intervención concreta, con un enfoque interdisciplinario que se base en la filosofía que justifica este accionar.