Introducción

El tema a tratar es bastante amplio, y dado que varios puntos son extensos, algunos de ellos sólo serán nombrados, sin profundizar mayormente.

La capacitación del instrumentista quirúrgico en pabellón juega un rol importante y esencial; esta capacitación debe ser constante y acorde a los avances de la tecnología médica, debiendo estar marcada por un fuerte elemento técnico, pero también ético.

Debemos recordar que la labor del instrumentista quirúrgico es facilitar y colaborar responsablemente en todas las actividades del equipo quirúrgico, siendo la parte más importante la del recuento completo, tanto al inicio como al término de la cirugía, del instrumental, gasas, tórulas, compresas, agujas, etc. Todo esto parece muy obvio, pero es tan relevante que siempre debe ser señalado.

Además, nuestra labor es procurar el bienestar del paciente en todo momento. El instrumentista quirúrgico debe tener presente, antes y durante la cirugía, la importancia del orden, la meticulosidad y la honestidad, que son inherentes a la labor del instrumentista. Debe conocer las etapas del acto quirúrgico, las preferencias del cirujano, contar con la información acerca de la técnica quirúrgica que va a ser utilizada en esa cirugía y en ese momento, etc.

Junto a esto, debe esta atento a las etapas más relevantes de la cirugía, a las modificaciones de la misma y a enfocar todo su conocimiento y experiencia a los detalles que marcan la diferencia entre una cirugía y otra. Esta actitud marca la diferencia entre un instrumentista quirúrgico y un mero pasador de instrumentos.

El éxito de todo el procedimiento se basa justamente en el tema estamos tratando: la preparación del paciente quirúrgico en el pabellón.

Preparación del procedimiento quirúrgico

La preparación del paciente comienza con la preparación del procedimiento, que a su vez, parte por hacer la solicitud de pabellón, en la que se deben consignar datos imprescindibles, como el diagnóstico, la edad, el tipo de procedimiento y los elementos especiales para esta cirugía, como el uso de implantes, máquinas, equipos de rayos, cell saver, etc.

Una vez hecho eso, se inicia una serie de actividades, que incluyen una coordinación, o el establecer una red de colaboración, entre los equipos médicos, los médicos especialistas, los servicios hospitalarios como el banco de sangre y rayos, los proveedores y una serie de personas relacionadas con la UTI, ventilación mecánica, etc.

Es necesario indicar si el paciente es adulto o pediátrico, si es inmunodeprimido, politraumatizado o de alto riesgo. La especialidad también es importante, ya que hay grandes diferencias entre una y otra: traumatología, neurocirugía, cirugía plástica, urología, ginecología y otras.

Tanto la enfermera como el personal de pabellón, especialmente el instrumentista quirúrgico, debieran conocer el instrumental, los insumos, la ropa quirúrgica, los motores, la mesa quirúrgica y sus accesorios y la posición quirúrgica que va a requerir ese paciente en esa cirugía.

Preparación del escenario

La arsenalera debe disponer de un tiempo previo para revisar todos los elementos y para evaluar, junto a la enfermera, las medidas necesarias para prevenir demoras o carencias, facilitando la fluidez del procedimiento. El trabajo conjunto entre la arsenalera y la enfermera del pabellón es de incalculable importancia, ya que favorece al paciente y contribuye al éxito de la cirugía.

Aquí también se incluye la selección y ubicación de los equipos y otros elementos, el saber qué tipo de mesa de operaciones se va a ocupar y sus accesorios, tales como las pierneras, los brazales, las bombas de infusión, etc.

La organización está a cargo de la enfermera; ella asignará las tareas, designará funciones, verá cuál es el pabellón más adecuado y asignará todos los elementos que se utilizarán en cada cirugía, los insumos, etc.

Idealmente, se debe contar una tarjeta de preferencias, para estar preparados para esa cirugía.

Preparación del paciente

Una vez que el paciente llega a pabellón, es de gran importancia la entrevista preoperatoria, que tiene varios objetivos; entre éstos están: obtener información relevante, minimizar los factores sorpresa, elaborar estrategias de seguridad y detectar a tiempo eventualidades como el ayuno, la premedicación y los exámenes, además de, por supuesto, brindar apoyo psicológico e información al paciente. Esta entrevista habitualmente la realizan la enfermera y el médico anestesista.

En la preparación del paciente en pabellón es importantísima la monitorización, ya que el paciente va a estar expuesto a múltiples riesgos; esta acción tiene como objetivo brindarle seguridad y prevenir complicaciones.

La monitorización hemodinámica básica consiste en la utilización de un oxímetro de pulso, medición de presión arterial no invasiva y electrocardiograma. Este procedimiento debe estar siempre presente, independientemente de la complejidad de la cirugía. Luego está la monitorización invasiva, que incluye la medición de parámetros como presión arterial directa, débito urinario, temperatura, presión venosa central y presión de arteria pulmonar, y las tomas de muestra para exámenes, que van a depender principalmente de la complejidad y del tiempo quirúrgico.

A continuación revisaremos las complicaciones quirúrgicas, las que pueden deberse al acto quirúrgico, al procedimiento anestésico o a condiciones inherentes al paciente. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones de herida operatoria o nosocomiales, las hemorragias, como complicación netamente quirúrgica, las eventraciones y, como complicación tardía, la aparición de fístulas, etc. Por otra parte, como consecuencia del acto quirúrgico propiamente tal, están los traumatismos, complicaciones anestésicas, quemaduras, hipotermia, alergias y los errores humanos, que son imprevisibles e indeseados, como las iatrogenias y el recuento incompleto.

Complicaciones quirúrgicas: infecciones

La infección nosocomial es un proceso infeccioso adquirido durante la hospitalización o como consecuencia de ella, estando además asociada a los procedimientos invasivos intrahospitalarios.

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) tienen varias características importantes de determinar:

• Lugar afectado: según éste, están las del sitio operatorio, las respiratorias bajas, las del torrente sanguíneo y las del tránsito urinario, que son las más frecuentes, por lo que no mencionaremos el resto.
• La incidencia de este problema es de 5 a 10 IIH por cada 100 egresos, lo que da como resultado de 50 a 100 mil casos al año, con una mortalidad directa de 1 a 3 %, contribuyendo o siendo causantes indirectas en 1 a 3%, lo que da un resultado final de 1.000 a 6.000 muertes al año.
• El costo ocasionado por las IIH va de 5 a 10 días extra por cirugía, dadas las complicaciones, y esto, en el año, puede significar 250 mil a un millón de días extra al año.
• Más del 30% de las complicaciones, que son las IIH, son prevenibles, y esto podría reducirse de 24 mil a 30 mil de las 100 mil antes mencionadas.

En cuanto a su etiología, las fuentes patógenas de infección pueden ser la flora endógena, por todos conocida, que es propia del paciente y los focos distales y la flora exógena, que puede encontrarse en las manos del personal o en el ambiente, aire, instrumental y campo quirúrgico.

Los factores de riesgo para IIH pueden ser los propios del huésped, entre los cuales se consideran comprobados:

• La edad avanzada.
• La diabetes mellitus descompensada.
• La obesidad mórbida.
• El tipo de heridas.
• La presencia de focos distales.
• En cambio, se consideran como factores posibles la hipoalbuminemia, la desnutrición, la pérdida de peso reciente y la terapia inmunosupresora.

En el ambiente están:

• Los sistemas de aire acondicionado y los cortes de agua transitorios que a veces ocurren en los centros hospitalarios; en los primeros se suelen ver muchas bacterias de tipo Legionella.
• También son importantes las modificaciones que ocurren en la planta física, como demoliciones y construcciones en los pabellones, las que aumentan el riesgo de aspergilosis.
• Las plantas ornamentales, los floreros, los monitores de computación y, especialmente, las goteras que se han visto en las salas de operaciones, también influyen en este problema.

Entre los factores de riesgo de la atención hospitalaria, tenemos:

• La estadía preoperatoria prolongada.
• El rasurado, que ya no se hace, sólo un recorte del vello.
• La duración de la cirugía.
• La técnica quirúrgica.
• Por supuesto, a mayor experiencia y habilidad, menor riesgo.

En cuanto a las medidas de prevención de las IIH, algunas de ellas se recomiendan porque parecen fuertemente razonables, habiendo sido motivo de estudios no controlados; entre éstas está el tratamiento de los focos distales, la disminución de la estadía preoperatoria, el baño con antisépticos, la indicación de no rasurar, el lavado de la zona con antiséptico, la preparación rigurosa del campo, la disciplina quirúrgica, etc.

En el caso de los pacientes con diabetes mellitus, se debe compensar la diabetes, ya que la glicemia debe mantenerse en un nivel menor de 200 ml/dl para enfrentar una cirugía.
Además, se debe recomendar al paciente que abandone el hábito de fumar.

En cuanto a las medidas recomendadas sobre la base de los resultados de estudios controlados, la primera de ellas es la profilaxis con antibióticos, especialmente en cirugías de alta complejidad, traumatológicas, cardíacas, transplantes, etc. Además, es importante la experiencia quirúrgica y el tratamiento de la obesidad.

Los temas controvertidos, dentro de las medidas efectivas de prevención, son el flujo laminar, la antibioprofilaxis por más de 24 horas, el uso de trajes aislantes y de escafandras y la profilaxis para prevenir siembras hematógenas.

Lo más importante es la congruencia, ya que existen centros hospitalarios en los que se usan escafandras y trajes aislantes para una simple cirugía traumatológica, pero carecen de elementos básicos, como la planificación y control del recambio de los filtros relativos y absolutos.

Un elemento en extremo importante es el control de calidad de la esterilización, que incluye la verificación del método, del empaque, del número de piezas y del peso por caja, que no debe exceder los 8 kg ni más de 90 piezas en una caja, el tipo de indicador (de cuarta, quinta o sexta generación, si es que existen), etc.

Recordemos que los controladores miden presión, temperatura, tiempo de exposición y efectividad del procedimiento, como así también el almacenamiento, el traslado que se hace del material estéril y los controles biológicos. Se debe verificar la lectura y el registro de éstos y, posteriormente, también se observa la manipulación del material estéril.

Entre las medidas recomendadas en pabellón, obviamente el campo quirúrgico debe estar permanentemente protegido y vigilado, recomendándose una distancia mínima de 40 cm con respecto a cualquier superficie no estéril.

Se debe utilizar una barrera estéril (ropas de algodón, o ropa desechable) que cumpla con las características de impermeabilidad, flexibilidad y resistencia, además de ser cómoda y confiable. Los hospitales, es cierto, no tienen ropa desechable, pero usan ropa de algodón, que debe estar indemne, y a veces usan hule, simples bolsas de basura que son esterilizadas, pero que son también aislantes y brindan impermeabilidad.

Traumatismos

Son una complicación frecuente; suelen ser ocasionados por las posiciones quirúrgicas, que son una fuente reconocida de daño potencial para el paciente. Existen distintas posiciones, como la supina, prona, mahometana, ginecológica, navaja sevillana, etc.

La prevención de los traumatismos parte antes de la llegada del paciente a pabellón; se debe hacer una revisión de la mesa de operaciones y sus accesorios y contar con una posición ideal, teniendo en cuenta la protección de todos los puntos de apoyo, evitando flexiones o extensiones forzadas. Se deben considerar las movilizaciones en bloque, el traslado del paciente una vez finalizada la cirugía, el uso de vendas elásticas o medias antiembólicas, la protección ocular y, sobre todo, se deben efectuar revisiones periódicas durante la cirugía, especialmente en aquellas de larga duración.

Una posición incorrecta dificulta el acceso al cirujano, demora el procedimiento y puede provocar traumatismos de nervios, músculos, tendones, ligamentos, ojos y otras zonas vecinas, y los cambios de posición durante la cirugía pueden provocar lesiones, flexiones o extensiones forzadas. Se debe evitar la compresión de estructuras óseas y las iatrogenias, a veces provocadas por isquemia, en cirugía traumatológica.

Las posiciones prolongadas traen complicaciones asociadas a la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, especialmente en pacientes obesos o con problemas circulatorios.

Complicaciones anestésicas

Esta área puede parecer ajena, pero se deben tener claros algunos conceptos básicos, como el hecho de que ninguna anestesia está libre de riesgo y que las complicaciones secundarias a este procedimiento son frecuentes.

En la anestesia espinal, puede ocurrir hipotensión arterial, bradicardia, nauseas y vómitos, dificultad respiratoria y disnea, además de complicaciones tardías, como la retención urinaria y la cefalea post punción. En la anestesia peridural, las complicaciones son similares: hipotensión arterial, bradicardia, etc.

La inyección intravascular inadvertida de un anestésico local puede provocar convulsiones, depresiones del sistema nervioso central y coma, obligando a efectuar reanimación cardiopulmonar, desfibrilación, etc.

Otra complicación posible es la perforación de la duramadre y la inyección subaracnoida, y también hay complicaciones anestésicas debidas a bloqueos periféricos, como el bloqueo del plexo braquial, y se puede producir neumotórax, parálisis frénica, inyección intravascular, infección local, lesiones nerviosas y hematomas.

En la anestesia general, que es la más utilizada, las complicaciones se dan en la inducción, por error en la lectura de ampollas, por fallas en el etiquetaje o por diluciones erróneas, a lo que se agregan las complicaciones de la intubación, hipertensión, arritmia, aspiración de secreciones, obstrucciones, intubación esofágica, isquemia de la mucosa traqueal, extubación accidental, broncoespasmo, etc.

El 10% de las complicaciones asociadas a la anestesia general están relacionadas con las máquinas de anestesia, debido a desconexiones, conexiones erróneas, falla de válvulas unidireccionales, cambios accidentales de los flujos de los gases y defectos del canistel.

La mayoría de los errores humanos pueden minimizarse siguiendo protocolos; en el caso de la anestesia, es importante cumplir con la revisión de los equipos y máquinas, las diluciones estandarizadas, el chequeo de las drogas, la mantención regular y preventiva de todos los equipos que existan en pabellón y la familiarización con el nuevo equipamiento que se va incorporando a la práctica del área cada cierto tiempo.

La hipotermia es otro riesgo asociado con este tipo de anestesia. En pabellón, el paciente está expuesto a un trastorno térmico intraoperatorio, con temperatura central menor a 36º Celsius, lo que puede ser consecuencia de la inhibición de la termorregulación inducida por la anestesia y de la exposición del paciente al ambiente frío del quirófano.

Esta situación se puede prevenir limitando la pérdida de calor cutáneo hacia el entorno, cosa difícil, reduciendo la evaporación desde las incisiones quirúrgicas y reduciendo al mínimo el enfriamiento por conducción. En las cirugías superiores a dos horas hay que realizar un aislamiento masivo de las extremidades, utilizar sistemas de calentamiento en el período operatorio (aire caliente, frazadas), calentar también los líquidos intravenosos y las soluciones utilizadas para irrigar las cavidades, y mantener la temperatura del quirófano en 23º (o 26º, que es la temperatura ideal para los anestesistas).

El paciente también esta expuesto a reacciones alérgicas, que son imprevisibles en pacientes que no tienen antecedentes. El shock anafiláctico nos dará síntomas respiratorios, cardiovasculares, etc; también está la alergia al látex, habiéndose observado mayor incidencia de este problema en pacientes alérgicos al kiwi y en los portadores de mielomeningocele y vejiga neurogénica). Se previene utilizando guantes libres de látex y evitando ropa, mascarillas y todo lo que entre en contacto con el paciente y que contenga este material.

También existe el riesgo de las alergias al hacer transfusiones de sangre, y otras complicaciones como la hipertermia maligna, que es un trastorno hereditario que no se considera como una complicación alérgica, sino más bien una condición propia del individuo, que puede ser gatillada por el uso de relajantes musculares depolarizantes y por todos los anestésicos inhalatorios. Por lo tanto, en aquellos pacientes que tienen riesgo de hipertermia maligna se deben preparar las máquinas de anestesia, utilizar anestesias de tipo endovenosa, etc.

Otro riesgo que corre el paciente en pabellón son las quemaduras por electroconducción, que principalmente tienen que ver con el electrobisturí, sus conexiones y con la utilización de la placa indiferente en un lugar inapropiado. Por lo tanto, se recomienda usar apropiadamente las placa, elegir bien el lugar de ubicación, que debe ser siempre una superficie limpia, lisa y muscular, como el muslo anterior y posterior, el abdomen, los glúteos, las pantorrillas y brazos. Deben evitarse las áreas óseas y con tejido adiposo, porque presentan alta resistencia eléctrica.

Además se debe evitar el contacto directo del paciente con la mesa de operaciones y con los implantes ortopédicos, ya que éstos producen quemaduras alternas.