Esta presentación ha sido preparada en conjunto con el Dr. Jorge Rojas, el Dr. Juan Carlos Díaz, Coordinador de la Unidad de Transplante y las I.Q. Consuelo Barrionuevo y Claudia Jara.

I.Q. Karen Vega: La mayoría de las personas asocia al procuramiento de órganos con la salida y llegada del equipo quirúrgico, que es lo que se muestra masivamente en la televisión; sin embargo, éste es un proceso mucho más extenso, que por lo general se inicia cuando se recibe el llamado de la enfermera coordinadora, avisando que se ha generado un donante y que debemos acudir al hospital y luego, al centro en que se encuentra al donante, que puede estar ubicado dentro o fuera de Santiago, a cualquier hora del día.

Los objetivos de este trabajo son lograr que el (la) Instrumentista Quirúrgico(a) (IQ) se familiaricen con los tiempos operatorios del procuramiento hepático y renal; dar a conocer los aspectos técnicos del procuramiento; y, lo más importante, incentivar el trabajo en equipo.

En el hospital, lo primero que debe hacer el IQ es reunir todo el material que se va a utilizar durante el procuramiento multiorgánico, incluyendo la caja de cirugía digestiva, los contenedores hepático y renal, los cooler para transportar hielo estéril y no estéril, las soluciones de perfusión y la maleta de procuramiento, que debe contener los insumos indispensables: bajadas de irrigación, cánula de aorta, sierra de Gigli, martillo, clamp, frascos, elásticos vasculares, bolsas estériles e insumos básicos que podrían escasear en el centro en el que se encuentra el donante, como gasas, lápices de electro, gomas de aspiración, pipetas, etc.

En el centro que genera al donante, el IQ debe presentarse, saludar cordialmente a todo el personal e indicarle la mejor manera de efectuar la organización del pabellón, que consta de dos partes, la parte anestésica, que no se va a mencionar en esta exposición, pero que es igualmente importante, y la parte quirúrgica.

La preparación de la mesa es muy importante. Cada centro que genera un donante tiene su propia forma de armar la mesa, pero lo más importante es que se disponga de instrumental de cirugía digestiva, disectores largos, ángulos, buenas tijeras, pinzas de disección y, lo más importante, clamp vasculares, martillo y lavatorio para recepcionar el hielo.

La asepsia de la piel es el primer tiempo. Se hace con el paciente en decúbito dorsal, con los brazos extendidos, utilizando el antiséptico con que se hace el aseo (povidona o clorhexidina) y coincidiendo con la pincelación del médico. La preparación del campo quirúrgico debe permitir una buena manipulación y visualización.

Dr. Jorge Rojas: Una vez que el paciente está listo y dispuesto para ser intervenido, lo primero que se hace es efectuar una laparotomía media xifopubiana, a través de la cual se efectuará una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal, para verificar que los órganos a procurar se encuentran en buenas condiciones. En el caso del hígado, se debe confirmar que no exista ninguna patología concomitante, como tumores hepáticos o cáncer de vesícula; de la misma manera, se debe descartar la presencia de cáncer en cualquier órgano intraabdominal, en cuyo caso se desistiría de la procuración del órgano afectado.

Una vez hecha la laparotomía media, explorada la cavidad abdominal y tomada la decisión de procurar los órganos, inmediatamente se llama al centro en el que se encuentra el paciente receptor, para que empiece la preparación del mismo. Posteriormente se hace una incisión transversa a nivel del ombligo y una esternotomía media, en caso de que se tomen hígado y riñones. Si se van a tomar sólo los riñones, basta con la incisión xifopúbica.

I.Q. Karen Vega: Para este tiempo quirúrgico se necesitar lápiz de electro, en lo posible dos, y un buen sistema de aspiración, que también tiene que ser doble. Para la apertura del esternón se utiliza la sierra de Gigli y para la exploración se ocupa separador de Farabeuf y cera para huesos.

Dr. Jorge Rojas: En ese momento se empieza a realizar la disección vascular, que consiste en llevar el colon derecho hacia la línea media y exponer los vasos retoperitoneales; de esa manera se puede ver la vena cava inferior y la arteria aorta infra renal, que se disecan exhaustivamente. Se aprovecha de tomar los linfonodos intercavoaórticos, que van a servir para el estudio de histocompatibilidad del transplante renal. Luego esto se repara y se liga. También se expone la arteria mesentérica superior, justo por encima de la vena renal izquierda.

I.Q. Karen Vega: Para estas suturas se utiliza vicryl 1, seda 0 y seda 00. También se necesitan elásticos vasculares y disectores finos largos.

Dr. Jorge Rojas: Una vez realizada esta parte, inmediatamente se pasa a explorar la parte superior del hígado y se trata de ubicar la arteria aorta suprailíaca, que se diseca y se deja tomada con vicryl. Finalmente, se diseca la vena porta, que se canula por la vena mesentérica superior, pero también se puede hacer por la vena mesentérica inferior o esplénica; eso depende del equipo procurador. En ese momento, dejando todos los vasos reparados, se aprovecha de hacer una colecistotomía para extraer toda la bilis de la vesícula, para lo cual se hace una incisión en el colédoco distal y se lava la vesícula y el colédoco.

I.Q. Karen Vega: Esto se hace con una jeringa de 50cc y una bránula de 14.

Dr. Jorge Rojas: Una vez que todos los vasos están listos para canular, se le pide al anestesiólogo que realice la anticoagulación del paciente, lo que se hace con heparina sódica en dosis de 300 U/kg.

I.Q. Karen Vega: Mientras se realiza la perfusión se prepara el hielo, que debe quedar picado, y se comienzan a preparar las soluciones de perfusión. En el caso del hígado se utiliza la solución de Wisconsin y en el caso del riñón, la de Collins. Se requieren bajadas de irrigación, que tienen que ser dobles, y cánulas de aorta y porta. Para la aorta se utiliza la cánula número 24F y para la porta, la cánula 14F ó 16F.

Dr. Jorge Rojas: Después de que se ha realizado la canulación, se cierra la arteria aorta suprailíaca, se liga la vena cava inferior y se abre esta vena justamente por encima del diafragma, a nivel infracardíaco. Luego se comienza la perfusión, con lo que se da inicio a la isquemia fría. Normalmente se rodean todos los órganos que se van a extraer con el hielo picado, o que demora unos 12 a 15 minutos.

I.Q. Karen Vega: Mientras se realiza este tiempo, el IQ prepara el contenedor hepático y renal, que contienen lo mismo, tres bolsas estériles. La primera bolsa va a contener el hígado o el riñón, con un litro de solución de Wisconsin.

Dr. Jorge Rojas: Mientras tanto, una vez que ha terminado la perfusión el cirujano extrae el órgano con todos los pedículos vasculares y, en el caso del hígado, la vía biliar, la vena porta y un trozo de diafragma. Es importante que todo esto se haga rápido. Luego se realiza el embalaje. La disección de cada elemento se hace en lo que se llama cirugía de banco, justo antes de poner el hígado en el paciente receptor.

I.Q. Karen Vega: Cada una de las tres bolsas se anuda en forma asimétrica, sin aire, se introduce en el contenedor, que está estéril, y éste se coloca dentro del cooler con hielo, tapado.

Dr. Jorge Rojas: Mientras tanto, se realiza la extracción de los parches vasculares desde la aorta y las arterias y venas ilíacas primitivas, que pueden servir en algunos casos para realizar puentes vasculares, en caso de que el receptor tenga arterias de mala calidad, y se introducen los parches en depósitos plásticos estériles. A veces el mismo equipo procura el riñón; en ese caso, mientras el equipo renal se aboca a extraer estos órganos, el otro equipo se aboca a dejar todo embalado, en cuanto al hígado se refiere.

I.Q. Karen Vega: El cierre del donante debe efectuarse con el mismo respeto y cuidado con que se hace en cualquier otra cirugía, con vicryl 1 o sutura mecánica, dando “gracias por la generosidad de los que dan después de la muerte”. Después de concluida la intervención, se recolectan todos los elementos que se han utilizado, el equipo agradece y se despide de todo el personal que prestó ayuda y se retira lo antes posible, ya que cualquier tardanza aumenta el tiempo de isquemia y pone en riesgo el futuro funcionamiento del órgano.