Publicado el 1 de mayo de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.04.2794
Indicadores necesarios en un servicio de cirugía
Indicators necessary in a surgery department
Definición
Desde el punto de vista epidemiológico, el indicador es un instrumento destinado a cumplir la función de vigilancia de la Salud Pública, definir una medida de ocurrencia de una enfermedad, episodio o factor de riesgo en una población determinada.
La OMS ha definido los indicadores como variables que sirven para medir cambios. En definitiva, la idea fundamental es que los indicadores son excelentes instrumentos de evaluación, y que su utilidad depende de ciertas características.
Características de un buen indicador
La primera de ellas es la validez. Cuando se construye un indicador, muchas veces se realiza sin un marco teórico previo, por lo que queda mal definido, y ocasiona pérdida de tiempo. Es imprescindible que un indicador sea siempre válido y que represente con exactitud lo que se quiere medir. Por ejemplo, si se quiere medir la infección de la herida operatoria, se debe determinar qué tipo de infección se va a medir. Si se define infección de herida operatoria limpia como indicador, y se usa esta cifra como denominador, el indicador resultante será muy amplio y no servirá de nada, porque la cantidad de cirugías limpias es muy grande, de modo que se puede obtener, por ejemplo, un valor de 2%, pero no se puede saber en qué tipo de cirugía es válido este valor. En ese caso, lo lógico sería anotar en el numerador las infecciones de herida operatoria limpia, por ejemplo, de hernias, y en el denominador, todas las cirugías de hernia que se realizaron en un lapso determinado y en una población determinada,.
Otra característica importante es la confiabilidad: Esto significa que si distintos observadores miden un indicador en la misma forma, se debe obtener resultados iguales. Para lograrlo, se define correctamente el indicador antes de aplicarlo, de manera que cualquiera pueda usarlo. En el aspecto de las infecciones intrahospitalarias, las definiciones están estandarizadas y basta con atenerse a ellas.
La sensibilidad se refiere a que los indicadores deben poder captar los cambios y la especificidad. En el ejemplo que se dio más arriba, significa que se debe especificar en qué tipo de cirugía se va a analizar la tasa de infecciones de la herida operatoria.
Un aspecto muy importante en la construcción de indicadores es la fuente de información, la que tiene que ser confiable y cumplir con cierto rigor técnico. Por ejemplo, los datos de vigilancia epidemiológica son confiables, porque están bastante estandarizados. Si se utilizan encuestas, éstas deben estar validadas y bien construidas. Un ejemplo de buenas fuentes son los registros de los Servicios de Salud y los censos, que están definidos de manera muy acuciosa para obtener información precisa.
Tipos de indicadores
Algunos indicadores evalúan políticas sanitarias de un país, en cuanto a la asignación de recursos humanos; pueden ser muy amplios o acotarse a un hospital o un servicio. Por ejemplo, el número de enfermeras por habitante en una región, multiplicado por el número de enfermeras en un servicio de cirugía y dividido por el total de pacientes por año que acuden a ese servicio, permite conocer el número de enfermeras que está asignado a dicho servicio.
También hay indicadores sociales y económicos en salud indicadores de prestaciones de salud, de disponibilidad de servicios, de calidad asistencial y de cobertura.
Los indicadores del estado de la salud reflejan hechos importantes, como la mortalidad del país, la morbilidad, la calidad de vida y la natalidad, que son los indicadores que utiliza el Ministerio de Salud. Los indicadores epidemiológicos permiten medir los efectos de un programa, como el indicador de mortalidad en un país, un hospital o un servicio clínico.
Por último, hay indicadores operativos, que abarcan un área menor y miden trabajo realizado, cantidad de actividades o procedimientos realizados. Los indicadores que miden calidad de trabajo se relacionan con la productividad, los costos y la calidad técnica, porque equilibran la atención, y deben contar con definición previa.
El indicador de productividad es el que relaciona trabajo con el recurso tiempo. Un ejemplo es el promedio de curaciones realizadas por enfermera y por hora, que sirve para determinar si es necesario tener más enfermeras y si están bien categorizadas, es decir, tantas enfermeras por unidad de carga de trabajo.
Los indicadores de costos relacionan los trabajos realizados con sus costos y permiten conocer, por ejemplo, el valor de cada curación que realiza una enfermera. Así se puede determinar si la relación costo-beneficio es positiva, cuando la enfermera realiza todas las curaciones, o si algunas de ellas se pueden realizar con auxiliares. Este punto se debe evaluar como indicador de productividad y de costo.
Los indicadores de calidad técnica son todos los que relacionan trabajo realizado con índices de eficacia, la que es muy difícil de medir. En primer lugar, hay que definir calidad. Donabedian, investigador de Harvard que desde los años 60 ha investigado la calidad, define la eficacia como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente. Los mayores beneficios se definen en función de lo alcanzado, de los recursos disponibles para proporcionar la atención y de los valores sociales imperantes. Esta definición es muy útil, porque abarca todos los aspectos que se debe considerar al medir calidad, la que se relaciona con el sentido que se le va a dar a la población y con el derecho de las personas. O sea, los indicadores de calidad se refieren a las necesidades y los derechos de los pacientes.
Los derechos del paciente incluyen la atención eficiente, accesible, equitativa y sin riesgos. La calidad empieza por impedir que los pacientes sufran riesgos; éstos se miden mediante tasas, por ejemplo, la tasa de infección, que debe definir, en cada servicio, un comité de infecciones o una enfermera encargada de la vigilancia. Desde un punto de vista ético, en un servicio de cirugía debe haber indicadores de infecciones, ya que es la mínima condición de calidad que se le entrega a un paciente.
También se miden los accidentes de trabajo: si están controlados, el personal que entrega un servicio trabajará mejor. En general, los servicios de cirugía someten al personal a esfuerzos excesivos, que causan lumbagos, etc. Además, en un servicio de cirugía, todo el personal debe conocer la tasa de infección de herida operatoria limpia y, en consecuencia, cuál es el riesgo mínimo en que incurren los pacientes que llegan a ese servicio.
Por ejemplo, se puede construir un indicador de infección de herida operatoria en colecistectomía por laparoscopía, con el número total de infecciones de herida operatoria por colecistectomía por laparoscopía dividido por todas las cirugías que se hicieron por laparoscopía, amplificado siempre por 100, porque esta cifra refleja la cantidad de intervenciones en un hospital; no se va a realizar más de 1000 operaciones al mes.
La tasa de accidentes cortopunzantes es el número de accidentes que ocurren en un servicio determinado, dividido por el total de funcionarios de ese servicio. Si se quiere más específicidad, se calcula el número de accidentes cortopunzantes que ocurren en los cirujanos, dividido por el total de cirujanos que operan, o bien, por el número total de intervenciones.
El Ministerio de Salud de Chile ha definido algunos indicadores de salud obligatorios para definir los riesgos mínimos riesgos que hay en cada hospital, llamados indicadores tipo A. Además, están los indicadores tipo B, que son condicionales y se relacionan con el número de veces que se realiza una acción determinada; por ejemplo, si en un hospital determinado se realiza cirugía de cadera, ése podría ser un indicador de tipo B, porque ese hospital no realiza cirugías de ese tipo.
Indicadores propios de un servicio de cirugía
Si se quieren establecer indicadores de productividad, se elige el número de curaciones realizadas por enfermeras y el promedio de cirugías realizadas por cirujanos, en un servicio, aunque puede haber muchos otros indicadores de productividad.
En cuanto a los indicadores de costo, se estiman las curaciones con apósitos biológicos, lo que relaciona el primer indicador con el segundo y utiliza prácticamente la misma base de datos. En algunas ocasiones es favorable construir un grupo de indicadores que armonicen entre sí, porque así los datos de un indicador sirven para construir otros, lo que facilita el trabajo.
En relación con los indicadores de calidad técnica, muchas veces se dice que el paciente llegó a pabellón mal preparado, por lo que es necesario construir un indicador de preparación preoperatoria, junto con el servicio de pabellón; la preparación se indica en el numerador y el total de cirugías en el denominador. Con este indicador se va a definir una intervención y se va a establecer un estándar, si no lo había. Se parte con un indicador bajo, por ejemplo, si se cumple 60%, se debe ascender al menos 25%, que es lo definido para los cambios, porque si el ascenso es menor, podría ser atribuible al azar.
Otros indicadores pueden reflejar la calidad de atención de un servicio de cirugía, como, por ejemplo, las úlceras por presión. Entre los obligatorios se cuentan la infección del torrente sanguíneo asociada con catéter venoso central; la infección del tracto urinario asociada con catéter urinario permanente; la flebitis asociada con vías venosas periféricas; la infección del torrente sanguíneo asociada con nutrición parenteral; y la neumonía asociada con aspiración por nutrición enteral. Este último indicador no es obligatorio, pero puede considerarse su construcción si se observan muchas neumonías.
Conclusiones
Los indicadores son instrumentos de evaluación. En su construcción se debe cuidar que cumplan con atributos de confiabilidad, validez, especificidad y sensibilidad.
El diseño es muy importante, porque detrás de él existe un esfuerzo y una intervención, lo que exige que sea válido. Hay que ejercer rigor en cuanto a las fuentes de información, las que tienen que ser confiables.
Los indicadores se eligen con base en lo que se quiere medir, de acuerdo con las características de la prestación, pero es fundamental contar con indicadores de la calidad de atención. En la actualidad no se concibe que un Servicio no los tenga.
Los indicadores deben reflejar la productividad, los costos y la atención de salud, pero también deben integrar el grado de satisfacción de los usuarios.
Los indicadores sirven para compararlos entre sí y con otros. Es muy importante este aspecto; con frecuencia no existe un estándar con el cual compararse, por lo que la comparación se hace con uno mismo y se intenta que las intervenciones que se realice sean significativas y no producto del azar.
El estándar mínimo para mejorar se estima en 25%. La meta final debe ser mejorar, porque, en definitiva, la calidad no se improvisa.
