Publicado el 1 de junio de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.05.2835
Angioplastía de rescate en el IAM
Rescue angioplasty in AMI
Presentación
Es importante saber qué se hace en un paciente con infarto agudo de miocardio, en el que falla la trombolisis. En el Instituto Nacional del Tórax se atienden estos casos durante las 24 horas del día, los 365 días del año, desde abril de 2004 y, por la cercanía con el hospital Salvador, éste es el principal proveedor de pacientes.
Existe poca literatura sobre la angioplastía de rescate en los hospitales públicos en la realidad chilena y en las clínicas privadas, la mayoría de los pacientes van a angioplastía primaria; por lo tanto, en esta exposición se revisará la literatura y después se mostrará la experiencia del Instituto Nacional del Tórax entre abril de 2004 y junio de 2005, aunque los datos aún están en etapa de análisis.
No se trata de establecer una competencia entre la trombolisis, la angioplastía de rescate y la angioplastía primaria, sino de reafirmar el concepto de que la mejor terapia para el paciente que sufre un infarto es aquella que produce una reperfusión rápida, adecuada y sostenida del miocardio lesionado, es decir, la que respeta el concepto de que “el tiempo es miocardio”. La terapia invasiva post trombolisis sería una alternativa real en los servicios públicos; la angioplastía de rescate es la alternativa de reposición mecánica, para conseguir la permeabilidad de la arteria responsable del infarto en caso de que falle la trombolisis, con el objetivo de restablecer el flujo coronario lo más precozmente posible.
En el síndrome coronario agudo existe una placa de ateroma que está ocupando parte del volumen de la arteria; esta placa, que tiene una cápsula fibrosa que la recubre y un núcleo rico en lípidos, puede sufrir un accidente de placa, con ruptura de la cápsula fibrosa y salida de lípidos y contenido hacia el lumen arterial, lo que activa al sistema de agregación plaquetaria y producción de fibrina. Esto hace que el lumen arterial quede ocupado, en gran medida, por un trombo interno que va a obstruir el paso de sangre hacia el músculo cardíaco.
La angioplastía de rescate se indica en pacientes con infarto moderado y grande, en el electrocardiograma, y/o inestabilidad hemodinámica, que no logran una adecuada reperfusión después de 75 a 90 minutos con terapia de trombolisis. En infartos pequeños o pacientes estables no es tan claro el beneficio de la angioplastía de rescate.
Las causas de las fallas de la perfusión tisular son la microembolización, la disfunción endotelial de la microcirculación, la compresión de la microcirculación por edema celular y la pérdida de la integridad vascular.
El rendimiento de las angioplastías mejoró en forma importante con el advenimiento de los stent coronarios, que aumentaron la tasa de éxito del procedimiento y disminuyeron la tasa de re-oclusión de 40%, antes de que existieran los stent, a menos de 25%, en la actualidad. El stent atraviesa la oclusión montado en un balón, luego se despliega el balón y queda puesta la endoprótesis, restituyendo el flujo a distal; el resultado es una arteria con mínima o sin estenosis residual, ya que se modifica la estructura de la placa ateromatosa, obteniendo un adecuado flujo coronario.
El estudio REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment) demostró que la angioplastía es la mejor medida terapéutica después de que falla la trombolisis, ya que el endpoint combinado de muerte, re-infarto, accidente cerebro vascular e insuficiencia cardíaca severa disminuyó ostensiblemente en el grupo que recibió angioplastía de rescate, en comparación con los grupos que recibieron nueva trombolisis y terapia conservadora. Las tasas de hemorragia en la angioplastía de rescate fueron bajas y por lo general estuvieron circunscritas al sitio de la punción arterial. Hubo un beneficio bastante considerable con respecto a los pacientes que quedaron con tratamiento conservador o nueva trombolisis.
En el estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Salvage angioplasty with Combined Utilization of Endpoints), también hubo una baja considerable en el endpoint combinado de muerte e insuficiencia cardíaca congestiva, no así tanto en la fracción de eyección con el ejercicio, pero la tasa de mortalidad al año se redujo bastante, y en un metaanálisis de Ellis y colaboradores, en el que se comparó el resultado de pacientes sometidos a tratamiento conservador o angioplastía de rescate, la insuficiencia cardíaca severa precoz se redujo en forma significativa, al igual que la tasa de infarto recurrente, mientras que la tasa de supervivencia aumentó a 87-92%, lo cual demuestra que la angiografía de rescate tiene mucho mejor resultado que el tratamiento conservador.
La angioplastía de rescate aumenta la cantidad de miocardio que se logra salvar y mejora la función ventricular y la tasa de sobrevivencia, pero se deben tener recursos y disponibilidad permanente de un laboratorio de hemodinamia y personal entrenado; los médicos que trabajen en esto deben tener amplia experiencia en el manejo de pacientes inestables. Además, debe existir un plan de enlace efectivo entre los funcionarios que están de llamada para este tipo de procedimientos, con el objetivo de minimizar el tiempo que transcurre desde el ingreso en el servicio de urgencia hasta la administración del trombolitico y la llegada a la sala de hemodinamia.
El Instituto Nacional del Tórax es un centro de referencia nacional, de modo que, a pesar de que su principal proveedor es el hospital Salvador y los hospitales aledaños, también recibe pacientes de La Serena, Rancagua y Talca, ciudades que tienen una buena coordinación en este centro, gracias a lo cual, el período de traslado se ha reducido a menos de cinco horas, en el caso de Talca y La Serena.
En más de 90% de los casos se utiliza el stent en la arteria responsable del infarto, y se trata solamente ésta; en caso de que persistiera el shock o la inestabilidad hemodinámica, se debería tratar los grandes vasos que tienen lesiones graves. También es importante tener acceso a balón de contrapulsación intraaórtica, para cooperar con la estabilidad hemodinámica del paciente.
Las funciones del personal de enfermería en la sala de hemodinamia son: medir el daño miocárdico; disminuir el consumo de oxígeno; brindar apoyo psicológico al paciente, si se requiere; administrar sedación y analgesia; colaborar con el procedimiento invasivo y la monitorización hemodinámica; prevenir y pesquisar precozmente las complicaciones derivadas de los procedimientos; y favorecer un traslado seguro para continuar su terapia en la UTI.
La sociedad europea de cardiología recomienda la angioplastía de rescate en caso de trombolisis fallida y en pacientes con grandes infartos; la sociedad americana de cardiología la recomienda también en pacientes con inestabilidad hemodinámica, en los que persistan los síntomas de isquemia.
Experiencia en Instituto Nacional del Tórax
A continuación se presentarán datos crudos de la experiencia del Instituto Nacional del Tórax, entre abril de 2004 y julio de 2005. Se revisaron todos los procedimientos de urgencia y se seleccionaron sólo las angioplastías de rescate, o sea, los pacientes que tenían contraindicación de trombolisis o que tuvieron fracaso del manejo médico. Aún no se tabulan los resultados de la información cruzada.
De un total de 295 procedimientos de urgencia, 40 correspondieron a angioplastía de rescate, solicitada por trombolisis inefectiva. El rango de edad de los pacientes era de 26 a 79 años, con promedio de edad de 65 años; todos tenían de 50 años en adelante, con excepción de un paciente de 26 años, dependiente de drogas y cocaína. 85% de los pacientes eran de sexo masculino y 15%, de sexo femenino.
En cuanto a la distribución según el lugar de derivación, 39% correspondía a pacientes derivados desde el Hospital Salvador, 17% al Hospital Tizné, 14% a la Posta Central y 8% al Hospital San José; el Hospital San Juan de Dios y el Hospital de Talca contribuyeron con 5% de los pacientes y el Hospital el Pino, San Borja, J.J. Aguirre y el Hospital de La Serena, con 3%.
Con respecto a los antecedentes mórbidos asociados, 52% de los pacientes tenía antecedente de tabaquismo, 45% eran portadores de hipertensión arterial, 27,5% tenían dislipidemias, 25% eran pacientes diabéticos y 12,5% tenía alguna otra patología. La localización más frecuente de los infartos fue en pared anteroseptal, con 52%, seguida por pared inferior (24%), anterolateral (21%) e inferolateral (3%).
El agente trombolítico más utilizado fue la estreptoquinasa, que se utilizó en 95% de los casos; sólo 5% de los pacientes recibieron tenecteplase, porque estaban incluidos en un protocolo del Hospital Salvador. El procedimiento se realizó por vía femoral en 90% de los pacientes, por vía radial en 10%. El número de vasos comprometidos fue de uno, en 55% de los pacientes; dos vasos, en 20%; y tres vasos en 5%. Algunos pacientes no tenían lesiones significativas en el momento de realizar el procedimiento.
La arteria más comprometida, en 55% de los casos, fue la coronaria anterior. En 17,5% de los casos no se pudo realizar angioplastía, por las condiciones del paciente o por la posición de la lesión. En 15% de los casos la arteria comprometida fue la arteria coronaria derecha, en 2,5% la circunfleja. En 5% no se realizó angioplastía por tener una comunicación interventricular y en algunos pacientes no se pudo hacer porque tenían enfermedad de tres vasos y requirieron manejo quirúrgico de urgencia.
Se implantó stent, dentro de la angioplastía, en 96,5% de las angioplastias efectivas, con promedio aproximado de 1,1 -100 por vaso. En 89% de las angiopastías efectivas se logró TIMI 3, o sea, una reperfusión total; Timi 2, en 7,8%; y TIMI 1, en 3,4%. La mortalidad intra procedimiento fue de 2,7%, es decir, uno de los 40 pacientes falleció mientras se efectuaba la angioplastía de rescate.
