Introducción

La obesidad mórbida se define como una enfermedad multifactorial, caracterizada por el exceso de depósito de grasa corporal, perenne y progresiva. Se diagnostica por el índice de masa corporal (peso/talla al cuadrado), que permite clasificar a las personas en sobrepeso, obesidad moderada, obesidad severa y obesidad mórbida. Esta última se caracteriza por tener asociadas distintas patologías, como hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardíacas, coronarias y de las vías biliares, apnea del sueño, artritis, reflujo, etc.

Chile exhibe cifras de obesidad similares a las de los países desarrollados:

• entre los hombres chilenos, 10 a 20% son obesos;
• entre las mujeres, 30%;
• entre los escolares, 14%;
• 50% de los adolescentes que son obesos van a ser adultos obesos.

La obesidad es muy fácil de diagnosticar, pero su etiología es multifactorial y necesita un tratamiento multidisciplinario, coordinado por un centro de obesidad.

Cirugía bariátrica

La palabra bariátrica deriva del griego baros (peso) y iatren (tratamiento) y se utiliza para denominar a un campo especial de la cirugía general, orientado al tratamiento de pacientes gravemente obesos. Sus objetivos son controlar a largo plazo la obesidad mórbida del paciente, reducir la capacidad del estómago y puede asociar esto a un procedimiento que impida la absorción de grasa, además de cambiar radicalmente el hábito alimentario, reduciendo y fraccionando la ingesta.

Los resultados esperados son:

• una pérdida de peso igual o mayor de 50% del sobrepeso (por ejemplo, en una persona que pesa 140 kg, cuyo peso ideal es de 70, se espera que llegue a pesar 105 kilos);
• que esta pérdida de peso se mantenga por más de 5 años;
• que al menos 75% de los pacientes operados se beneficien con la cirugía;
• que la necesidad de operación asociada a la técnica sea inferior a 2%.
• lograr una buena calidad de vida y de ingesta;
• evitar los efectos secundarios tipo náuseas, vómitos, diarrea, dumping, anemia, etc., lo que se puede lograr con un seguimiento multidisciplinario adecuado.
• que la mortalidad sea menor de 1% y la morbilidad, menor de 10%.

Dentro de los tratamientos disponibles están el balón gástrico, que se instala por vía endoscópica, el banding gástrico, por vía laparoscópica y el bypass gástrico, que puede hacerse por laparotomía, laparoscopía o mixto. Estos procedimientos se clasifican en restrictivos, de mala absorción, o mixtos; los dos primeros son restrictivos y el bypass es mixto.

Balón gástrico

El balón gástrico es un procedimiento invasivo transitorio, de carácter restrictivo, que consiste en instalar una esfera de silicona (o balón) cuyo mecanismo de acción está dado por su permanencia en el fondo gástrico, lo que produce saciedad y restringe la ingesta. El balón debe permanecer en ese lugar durante seis meses, durante los cuales se reeducan los hábitos alimentarios mediante un trabajo multidisciplinario.

La instalación se realiza con sedación solamente, no así el retiro, porque el balón está lleno, de modo que es necesario proteger la vía aérea, por lo tanto se hace con anestesia general controlada y se realiza mediante endoscopía digestiva. El balón se introduce colapsado y se distiende con un volumen aproximado de 400 a 800 cc de solución salina, teñida con azul de metileno; el procedimiento dura, como máximo, 40 minutos.

En el balón gástrico es de gran importancia el estudio preoperatorio para evitar complicaciones catastróficas, como la rotura gástrica; las principales complicaciones están dadas por la intolerancia inicial al balón, náuseas, vómitos, dolor epigástrico y rotura del balón, que se manifiesta por la emisión de orina teñida con azul de metileno.

Banda gástrica ajustable

Es la técnica quirúrgica menos invasiva disponible actualmente. Por ser reversible y de carácter restrictivo, es el procedimiento bariátrico más comúnmente utilizado en Australia y Europa. En los Estados Unidos la banda está aprobada por la FDA, no así el balón gástrico, porque aún no tienen regulado el tema de las siliconas.

La banda es de silicona de 13 milímetros de ancho, que forma un anillo con circunferencia interior variable; tiene unos pequeños reservorios que se inflan, con una capacidad de 2 a 5 ml, para regular el estoma gástrico. Tiene un puerto de acceso para realizar la insuflación y la regulación se realiza por un dispositivo distal a la banda, que queda ubicado en la fase muscular, bajo la piel, en el tejido celular subcutáneo. El mecanismo de acción de la banda consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico, casi virtual, con un volumen de 15 a 25 ml, que produce saciedad precoz y disminuye el volumen de ingesta.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general, por vía laparoscópica y tiene una duración aproximada de 2,5 horas. Las principales complicaciones son el prolapso gástrico, la obstrucción del estómago, la dilatación esofágica, la dilatación del reservorio gástrico por forzar la ingesta y la erosión de la pared gástrica, por invasión de la banda. También se ven complicaciones relacionadas con el puerto de acceso, por migración de éste. La banda tiene una mortalidad de 0,05%, las complicaciones perioperatorias tempranas son infrecuentes y están dadas principalmente por la obesidad mórbida del paciente.

Bypass gástrico

El bypass gástrico en Y de Roux es una técnica quirúrgica de carácter restrictivo, asociada a un síndrome de mala absorción; es definitiva, es la operación estándar para la obesidad mórbida y se puede realizar por vía laparoscópica, abierta o mixta.

La técnica consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica, por sección de la parte alta del estómago, que tiene una capacidad máxima de 20 ml, por lo tanto se restringe drásticamente la ingesta, produciendo saciedad precoz. Después, este muñón se va directamente al asa de Roux y lo digerido llega directamente al yeyuno, produciendo un porcentaje variable de malabsorción. La comida evita pasar por el resto del estómago, el duodeno y la primera parte del yeyuno, por lo que disminuye la absorción de hierro y calcio, que deben ser aportados en forma de suplementos.

Las principales complicaciones del bypass gástrico son las obstrucciones intestinales, las filtraciones de la anastomosis, con o sin peritonitis, y la estenosis de la sutura gástrica-yeyunal. Tiene una mortalidad de 1 a 2 %, causada por embolía pulmonar y pancreatitis aguda grave.

Atención de enfermería en el paciente quirúrgico con obesidad mórbida

La atención de enfermería se fundamenta en las características del paciente con obesidad mórbida:

• Son discriminados y enjuiciados por no bajar de peso, de modo que tienen baja autoestima;
• Son discriminados laboralmente;
• En general tienen un estilo de vida sedentario;
• Tienen una expectativa de vida reducida (7 años, y si fuman aumenta);
• Su capacidad funcional está disminuida;
• Tienen aumentado el riesgo de mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y por enfermedades metabólicas;
• El aumento de la masa corporal les dificulta la movilidad, las punciones, etc.;
• Hay cambios fisiopatológicos del sistema respiratorio, con disminución de los volúmenes pulmonares y apnea obstructiva del sueño (que se ve en 5% de los obesos mórbidos);
• En el sistema cardiovascular hay interacción entre la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la patología respiratoria.

Los diagnósticos de enfermería que van a orientar nuestra atención son:

• Alteración del bienestar emocional, secundario al estado ansioso y al estrés asociados a la intervención quirúrgica y al cambio radical que se va a producir en el estilo de vida.
• Potencial complicación de infección de la herida operatoria secundario a quiebres de la técnica aséptica en el intraoperatorio.
• PC de trombosis venosa profunda secundario al enlentecimiento y éstasis del retorno venoso en el intraoperatorio.
• Potencial complicación de aspiración durante el procedimiento anestésico secundario a residuo gástrico aumentado.

Atención de enfermería indirecta del paciente

La atención indirecta del paciente se efectúa antes de que éste llegue a la sala de operaciones y consiste en verificar la implementación, el abastecimiento, el aseo del pabellón, la disponibilidad de todos los medicamentos y la preparación del instrumental e insumos propios de esta cirugía.

La implementación del pabellón para cirugía bariátrica implica preocuparse del aseo, de la mesa operatoria, de la posición y de que estén los soportes especiales para efectuar la fijación del paciente en las diversas posiciones durante el intraoperatorio; además se debe verificar el equipo de laparoscopía y la disponibilidad de un electrobisturí con dos placas, porque cada placa está estimada para 100 kg de peso (estos pacientes pesan más); finalmente, se debe disponer de vendas neumáticas y medias antiembólicas que van a favorecer el retorno venoso.

El abastecimiento de anestesia en el pabellón, en relación a los insumos y medicamentos, debe ser verificado, considerando que estos pacientes son más difíciles de intubar, puncionar. En la parte quirúrgica, las pinzas y todo el instrumental laparoscópico debe ser apropiado para obesos, es decir, más largos que lo habitual; son instrumentos de alto costo, se ocupan suturas mecánicas. La banda cuesta aproximadamente $1.500.000 más IVA. La enfermera también debe estar preocupada del momento en que se usan y que sea lo correcto evitando gastos innecesarios.

Atención de enfermería directa del paciente

En la sala de preanestesia se inicia la atención directa del paciente. Allí la enfermera lo recibe con un saludo amable y acogedor; realiza una anamnesis y revisión de la ficha clínica, registrando las horas de ayuno, exámenes, la profilaxis y la preparación de la piel, además de responder a dudas y temores. En este momento es fundamental la empatía, porque son minutos clave en la vida de las personas que se someten a esta intervención, ya que ésta va a cambiar radicalmente su estilo de vida y sus hábitos alimentarios.

Dentro del pabellón, la enfermera es la encargada de supervisar y facilitar el correcto cumplimiento de la técnica aséptica y de todos los procedimientos que se realicen en el paciente, partiendo por el lavado de manos, sin olvidar que son pacientes de alto riesgo y que se debe ser muy riguroso en la técnica aséptica, el traspaso de insumos, etc.

La enfermera también participa en el traslado del paciente desde la sala de preanestesia al pabellón y en la monitorización del paciente; además, colabora en el acto anestésico, la administración de medicamentos, la instalación de las vendas neumáticas y medias antiembólicas, la posición del paciente (que a veces no es fácil de conseguir), la preparación de la zona operatoria, el manejo de los equipos de laparoscopía, los registros de enfermería y el traslado del paciente hacia la sala de recuperación.

En el postoperatorio inmediato se deben tomar medidas que se mantienen por más tiempo, como la prevención de la embolía mediante medias antiembólicas y vendas neumáticas, además de la detección de complicaciones precoces, tanto respiratorias como secundarias a la técnica, y la prevención de complicaciones a mediano plazo, como neumonía, atelectasia, embolía pulmonar, trombosis venosa profunda, etc.

Para terminar, el fomento de hábitos saludables es tarea de todos y Enfermería es fundamental en la educación de la población.