Introducción

En los países desarrollados, el 85% de la población se ha vuelto urbana, la fertilidad ha disminuido y la expectativa de vida ha aumentado, por lo que la población ha envejecido, aumentando el grupo de mayores de 60 años, en el que se agrupan las enfermedades crónicas como los cánceres digestivos.

En Chile, las principales causas de morbilidad y mortalidad en los adultos son los accidentes y las enfermedades crónicas, que se concentran en este grupo etario. Según cifras de principios de los 90, el cáncer gástrico es el más frecuente de los cánceres digestivos en Chile, siendo el de vesícula en la mujer. El cáncer de colon y recto mantienen una relación estable, en comparación con el cáncer de esófago, hígado y páncreas.

Epidemiología del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal ha ido aumentando su incidencia, en relación a cambios de estilo de vida y alimentación; constituye la tercera causa de muerte en Chile, ocasionando 800 muertes anuales. En Estados Unidos es la segunda causa.

Se ha observado un aumento lento y progresivo, siendo importante destacar que la mayoría de los cánceres de colon y recto son diagnosticados en etapas avanzadas, porque es un cáncer silente, sin mayores síntomas al inicio de la enfermedad. Su incidencia es similar en hombres y mujeres, y es el cáncer de mayor edad media de muerte, alrededor de 70 años.

El cáncer de colon y recto tiene una distribución geográfica característica, concentrándose en las regiones extremas del sur, Quinta y Metropolitana. La gente del sur tiene mucha disponibilidad de carnes rojas con elevado contenido de grasa y menos acceso a verdura y fruta fresca. En el análisis por regiones, se encontró que dentro de la Región Metropolitana, la incidencia de este tipo de cáncer era mayor en la zona oriente que en la poniente.

En cuanto a los factores de riesgo, todos los estudios apuntan a que existe una relación directa con la dieta rica en proteínas animales, grasas, carbohidratos refinados y baja en fibra. Además, se ha demostrado que existe un patrón hereditario, por lo que se recomienda efectuar un seguimiento y control de los familiares de primer grado del paciente.

También se sabe que existen lesiones precancerígenas.

Diagnóstico

Para lograr una buena prevención y un diagnóstico precoz, es necesario hacer una historia clínica detallada acerca de los antecedentes familiares, los patrones hereditarios o la propia historia personal del paciente, además de un buen examen físico, que incluya una exploración abdominal y rectal. Es importante recordar que ésta es una enfermedad silenciosa, por lo tanto, cuando aparecen signos o síntomas, ya está implantada.

Si bien el cáncer se diagnostica en etapas avanzadas, la resección quirúrgica es el pilar fundamental del tratamiento. Cuando el paciente operado es etapificado como Dukes A, lo que significa que el compromiso está limitado a la pared intestinal, se puede decir que la intervención quirúrgica es curativa en 100% de los casos, al igual que su sobrevida a cinco años.

En cambio, cuando está comprometida la pared perirrectal, pericolónica o serosa, la sobrevida a cinco años baja a 75%; si además están comprometidos los ganglios locales, alcanza sólo al 25%; por lo tanto, si los pacientes fueran diagnosticados en etapas tempranas, su pronóstico sería más favorable.

El conocimiento de la enfermedad, de su evolución, su pesquisa y diagnóstico, aumenta las probabilidades de hacer un diagnóstico precoz. Por ejemplo, si hay factores hereditarios o de riesgo, o si el paciente posee ciertas condiciones precursoras de cáncer, como los pólipos, se puede hacer un diagnóstico precoz. Se sabe que los pólipos adenomatosos, sobre todo los vellosos, pasan por una secuencia de pólipo a cáncer que tarda entre cinco a quince años en completarse, de modo que todo paciente con pólipos es candidato a tener cáncer a largo plazo.

El tema fundamental es la educación al paciente que llega a operarse, en el sentido de ayudar a pesquisar a la población de alto riesgo constituida por su familia, que tiene potencialmente el factor de herencia, por lo que debe someterse a medidas de vigilancia y protección relacionadas con los hábitos de alimentación y ejercicio, además de efectuar los cambios necesarios, en sus condiciones ambientales, para frenar este cáncer.

Criterios para efectuar screening

A nivel mundial, se recomienda clasificar a la población en dos categorías: general y de alto riesgo.

La población general corresponde a todas las personas mayores de 50 años, que tienen riesgo de adquirir este cáncer por envejecimiento natural; cuando en ellos se presentan algunos de los factores de riesgo, se le debe realizar un screening, consistente en un examen endoscópico o de sangre oculta en heces.

La población de alto riesgo comprende a:

• Todas las personas mayores de 40 años, con antecedentes de un familiar directo con cáncer colorrectal o de pólipos colorrectales.
• Personas con antecedentes personales de poliposis.
• Portadores de síndromes hereditarios, como la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no poliposo.
• Cualquier persona portadora de cáncer colorrectal, mamario o endometrial.
• Cualquier persona que haya recibido radioterapia en la pelvis.
• Portadores de enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha demostrado que después de 7 a 10 años de padecer este tipo de enfermedad, se suele desarrollar un cáncer colorrectal.

Se recomienda efectuar anualmente un examen de detección de sangre oculta en heces, en la población general, aunque este examen no tiene una eficacia real, porque puede dar falsos positivos, pero en la población mayor general podría ser recomendable, debido a su bajo costo.

Para que una patología llegue a ser objeto de un screening debe conocerse su naturaleza y debe tener un método diagnóstico aceptado por la población; la detección de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopía o ambos, realizados una vez al año, cumplen con este requisito; sin embargo, se recomienda preferir la sigmoidoscopía, porque la mayoría de los cánceres de colon y de los pólipos están ubicados en el sigmoides o en el colon izquierdo, que es el campo que cubre este procedimiento.

En la población de alto riesgo, es decir, en aquellos pacientes con una historia personal o familiar de primer grado de poliposis o cáncer colorrectal, el screening se va a iniciar diez años antes que en la población general. Esto se aplica a toda la población mayor de 40 años que tenga un antecedente familiar o personal.

En este caso se recomienda efectuar una colonoscopía cada tres a cinco años. Si en este examen se detecta un pólipo o un cáncer, el seguimiento posterior será diferente, pero lo importante es recordar que en mayores de 40 años se debe iniciar el estudio con la colonoscopía.

Se ha demostrado que los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa pueden desarrollar un cáncer colorrectal después de siete años de evolución, por lo que en este tipo de pacientes se indica efectuar una colonoscopía cada uno o dos años; sin embargo, los cirujanos no están de acuerdo con esta conducta. Ellos prefieren hacer este examen cada dos años o más, ya que es invasivo y de alto costo, de modo que no es fácil plantearlo como un examen de prevención.