Publicado el 1 de junio de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.05.2749
Prevención de complicaciones en cirugía del adulto mayor
Preventing surgical complications in the elderly
Epidemiología del adulto mayor
La población de adultos mayores ha aumentado de manera importante en Chile a partir de 1960, como se comprobó en el último censo, y las proyecciones indican que este grupo etario va a continuar creciendo en las décadas siguientes. En 2002 corresponde a 11,4% de la población total; disminuyó la población de 0 a 14 años; y la población de 15 a 59 años se mantuvo estable.
Las proyecciones señalan que en 2004, en Chile, la población de adultos mayores se igualará a la de menores de 14 años. Las causas de este cambio demográfico son la mejor expectativa de vida, por lo que los pacientes viven más años; y, a partir de 1960, la menor tasa de natalidad y, en consecuencia, la disminución de la población infantil.
Aunque el envejecimiento es un proceso normal y no constituye una enfermedad, los ancianos tienden a la hipotermia, se deshidratan con mayor facilidad, presentan problemas electrolíticos, sus funciones cardíaca, renal y respiratoria están disminuidas y desarrollan la mayoría de las enfermedades crónicas. Por estas razones, los sistemas de salud han centrado su quehacer en este grupo etario.
Se define como adulto mayor a la persona mayor de 65 años, porque se asocia a la edad de jubilación, pero existen personas de esta edad saludables, capaces de tolerar intervenciones quirúrgicas sin mayor morbilidad ni mortalidad que otros grupos, gracias al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, al mayor conocimiento del personal de salud acerca del envejecimiento y al mejor manejo de las técnicas de anestesia y monitorización.
También ha aumentado el número de adultos mayores que se operan. En las estadísticas del Hospital de Higueras se observa que, en 1999, 14,5% de todos los pacientes operados fueron adultos mayores, porcentaje que aumentó a 17,6% en 2002.
Factores de riesgo asociados
El riesgo aumenta con la mayor edad, en pacientes con enfermedades crónicas descompensadas o mal tratadas y en operaciones de urgencia, en comparación con la cirugía electiva, programada debidamente. Las complicaciones cardiovasculares también son más frecuentes en este grupo etario, porque el sistema se va debilitando con los años.
Las operaciones que comprometen la cavidad torácica y abdominal son más riesgosas, porque los músculos respiratorios en estos pacientes están debilitados, los reflejos de tos están disminuidos y es frecuente encontrar el antecedente de tabaquismo crónico y que son portadores de bronquitis crónicas obstructivas. Por miedo al dolor, el paciente respira superficialmente, lo que aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias.
El riesgo anestésico está relacionado con la edad, por las patologías concomitantes que se presentan. Por eso es importante la evaluación anestésica previa a la cirugía, para evaluar la función respiratoria, cardiovascular y los fármacos de uso habitual, con el fin de suspender algunos y ajustar las dosis de otros. No hay una anestesia ideal para el adulto mayor, pero algunos médicos concuerdan en que la anestesia general deteriora un poco la función mental, lo que no ocurre con la anestesia regional.
Medidas preventivas preoperatorias
En algunos establecimientos, se realiza una visita de enfermería en conjunto con la visita anestésica; la enfermera conversa con el paciente adulto mayor para disminuir la ansiedad, la que aumenta si el paciente presenta dificultades visuales o de audición; se puede permitir, en algunos casos, que el paciente acuda con audífonos o lentes a pabellón, para que no tenga dificultades de comunicación.
La enfermera también se ocupa de explicarle al paciente los diagnósticos que no le han quedado claros y, aunque obtener el consentimiento informado es responsabilidad médica, la enfermera puede explicar la intervención quirúrgica y facilitar la toma de la decisión.
Por último, le enseña al paciente a prevenir complicaciones, a toser en el postoperatorio, conteniendo su incisión, a movilizar las extremidades, también evalúa la piel, que es más fina que en los jóvenes.
Medidas preventivas intraoperatorias
Lo ideal es que la misma enfermera que visitó al paciente el día anterior sea quien lo reciba y así contribuya a la tranquilidad del paciente, converse con él, le explique los pasos que se va a seguir y lo abrigue para evitar la hipotermia, ya que el adulto mayor va a sentir que la temperatura ambiental es menor que la real. Durante la espera para ingresar a pabellón, se deben colocar barandas para evitar la caída del paciente.
En el pabellón se controlan los signos vitales del paciente; se mantiene la isotermia; se monitoriza con electrocardiograma; se mantiene vías venosas permeables; y se administra volumen en forma cuidadosa. También es necesario mantener la humedad ocular, porque los ancianos tienden a la desecación de las mucosas y de los ojos; en caso de anestesia general, los ojos deben mantenerse cerrados.
Se deben proteger las zonas de apoyo con cojines, de manera cuidadosa, sin olvidar que la artrosis y la osteoporosis son frecuentes en este grupo etario. Además se colocan vendajes elásticos en las extremidades inferiores para prevenir la trombosis.
Medidas preventivas postoperatorias
Muchos adultos mayores superan sin dificultad la etapa intraoperatoria, pero se complican en el postoperatorio. Para evitarlo, se debe vigilar estrictamente la función respiratoria; la enfermera de recuperación debe controlarla de inmediato, ya que el adulto mayor tiene músculos respiratorios más débiles y acumula secreciones con mayor facilidad.
Es importante estimular la movilización de secreciones y la tos, excepto en cirugías que la contraindican, como la cirugía de cataratas, ya que aumenta la presión intraocular; es recomendable, en este caso, enseñarle al paciente a respirar profundamente cinco a diez veces por minuto.
En el postoperatorio mediato, pasadas las primeras horas, se eleva la cabecera del paciente para favorecer la expansión pulmonar, se le enseña o refuerza cómo contener la incisión y se debe pesquisar signos de hipoxia: si descansa considerablemente entre actividades es un signo sospechoso.
Como parte del control de líquidos y electrolitos, en el postoperatorio inmediato, se vigila la permeabilidad de las vías venosas y se observa las mucosas; no es fiable la turgencia de la piel. En el postoperatorio mediato, hay que asegurarse de que el paciente ingiera líquidos a intervalos regulares; muchas veces, por temor a la incontinencia o por falta de sed, el paciente ingiere poco líquido.
Los problemas cardiovasculares en el postoperatorio mediato se evitan controlando la frecuencia cardiaca y la presión arterial, teniendo en cuenta que el sistema cardiovascular se puede deteriorar con mucha facilidad en estos pacientes y que los problemas se pesquisan primero por cambios en la frecuencia cardíaca. La frecuencia de los controles debe ser mayor que en otros pacientes.
En el postoperatorio mediato se debe movilizar a estos pacientes en forma gradual, porque son muy lábiles a los cambios bruscos de posición; se estimula el ejercicio de las piernas antes de pararlos.
Es importante vigilar la herida operatoria, porque la cicatrización es más lenta en los adultos mayores. Además, se infectan con mayor facilidad, por depresión del sistema inmune, y el estado nutricional también influye en la cicatrización.
La confusión es uno de los problemas más frecuentes que se presentan durante el postoperatorio y uno de los que recibe menos atención. Se debe considerar como un estado transitorio y reversible, que no es placentero para el adulto mayor; cuando se presenta, hay que adoptar medidas de seguridad para evitar accidentes.
En cuanto a la función urinaria, se puede presentar retención urinaria; para detectarla, se debe buscar la presencia de globo vesical.
Con respecto a la prevención de trastornos musculoesqueléticos en el postoperatorio inmediato, se debe movilizar al paciente protegiendo las articulaciones, nunca forzando el movimiento. En el postoperatorio mediato existe riesgo de sufrir caídas y fracturas al levantarse por primera vez; por lo tanto, el paciente debe utilizar zapatos cómodos, caminar en un lugar iluminado y con un caminador, pero sólo si lo acepta y no se siente menoscabado por usarlo.
Por último, cabe recordar que con la edad disminuye la función hepática y renal, y hay una reducción de la masa muscular y de la acidez gástrica, factores que contribuyen a concentraciones farmacológicas tóxicas; por lo tanto, hay que administrar los fármacos con cuidado, aunque sin caer en los extremos. No se debe restringir la analgesia, porque los adultos mayores sienten dolor igual que los más jóvenes, sólo que demoran más en demostrarlo.
En suma, al atender adultos mayores se debe recordar que son iguales a los demás pacientes, pero más frágiles.
