Introducción

La perforación coronaria es una complicación rara o poco frecuente de la angioplastia percutánea, que tiene una incidencia entre 0,19 y 0,56% [1],[2],[3]. De acuerdo a la clasificación de Ellis et al. [4], existen cuatro tipos de perforaciones coronarias: tipo I, la cual se refiere a un cráter extendido por fuera del lumen sin extravasación de contraste; tipo II o blush pericárdico/miocárdico sin extravasación; tipo III o extravasación franca de contraste a través de la perforación y tipo IV o IIICS la cual se refiere a la extravasación del contraste a cavidades anatómicas como el seno coronario [4]. La tasa de mortalidad en todos los tipos de perforaciones coronarias se encuentra entre 7 y 17%, depende de diversos factores propios de la misma perforación (perforaciones de tipo III de Ellis y anatomía coronaria compleja) y del paciente (edad avanzada, infarto de miocardio previo e hipertensión arterial) [1],[5],[6]; y se incrementa 44% en casos de perforación tipo III [7]. Generalmente, se ha descrito que para el manejo de las perforaciones coronarias grado III se necesita un tiempo de inflado de balón promedio de 48 minutos, además de requerir en varias oportunidades del uso de otras opciones terapéuticas para lograr hemostasia [8].

Se presenta el caso de un paciente varón, de 81 años, tratado exitosamente por perforación coronaria tipo III secundaria a angioplastia, mediante inflado de balón durante 20 minutos y posterior colocación de stent en una clínica privada de Lima, Perú.

Presentación del caso

Paciente masculino de 81 años de edad, procedente de Lima, portador de enfermedad arterial coronaria (angina crónica estable) con una fracción de eyección de 69% en reposo y post esfuerzo, en tratamiento con enalapril, amlodipino, metformina, aspirina, clopidogrel, nitroglicerina en parche y con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, obesidad mórbida, dislipidemia e historia familiar de enfermedad coronaria). Acudió a control manifestando exacerbación de angina siendo catalogado como Síndrome isquémico coronario agudo sin elevación del segmento ST (SICA STNE) de alto riesgo, puntuación de riesgo TIMI 5 y puntaje Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE, por sus siglas en inglés) 151, por lo que fue sometido a cateterismo coronario. En la coronariografía se encontró lesión en arteria descendente anterior segmentaria, 80% tercio proximal y 90% tercio medio, con signos de calcificación (Figura 1), la cual se manejó mediante angioplastia con colocación de dos stent medicados.

Figura 1. Imagen de coronariografía: a la izquierda se muestra la arteria coronaria derecha y a la derecha la arteria descendente anterior previa a la angioplastia. 

Procedimiento
Previa administración de 10 000 unidades de heparina, se ingresó por vía radial para la realización de la angioplastia de la arteria descendente anterior. Se colocó un catéter guía JL4 6F. Luego de la inyección con contraste se observó lesión segmentaria de 80% proximal y 90% medio, se atravesaron dichas lesiones con una guía 0,014’’ Extrassuport y se procedió a dilatar dos balones: uno de 1,25 x 20 mm a 14 atmósferas y el otro de 2,75x15 mm a 10 atmósferas a diferentes niveles de la obstrucción. Posteriormente, se colocó el stent medicado con Zotarolimus 2,75 x 14 mm a 12 atmósferas de presión en tercio medio distal. Luego de la colocación del stent, se inyectó contraste y se evidenció una extravasación de contraste compatible con una perforación coronaria a nivel del tercio medio/distal del stent colocado (Figura 2).

Figura 2. Imagen que muestra extravasación de contraste al pericardio (flecha).

Para el manejo de la perforación se tomó la decisión de dilatar con balón en dicha zona, a 6 atmósferas por diez minutos en dos oportunidades con intervalo de cinco minutos entre insuflaciones. Luego del procedimiento, se evidenció una disminución de la salida de contraste y se procedió a colocar un segundo stent medicado con Biolimus 3,0 x 28 mm a 10 atmósferas en tercio proximal/medio con resolución completa de la lesión, manteniendo un flujo coronario de grado TIMI III (Figura 3). Durante el procedimiento no se presentaron alteraciones hemodinámicas y la ecocardiografía de control en sala no mostró derrame pericárdico ni alteraciones de la motilidad. El paciente fue manejado en la unidad de cuidados intensivos y fue dado de alta a los cinco días sin alteraciones. Tres meses después, el paciente se encontró estable y con una mejoría de la fracción de eyección en reposo y post esfuerzo.

Figura 3. Se observa resolución de la imagen de extravasación luego del inflado de balón (flecha).

Discusión

La perforación coronaria es una complicación poco frecuente y potencialmente letal en pacientes que se someten a intervenciones coronarias percutáneas. A la fecha, se han identificado posibles causas de perforación coronaria: deslizamiento o fuga del alambre guía o stent intracoronario, sobreinflado o ruptura del balón, paso del balón o el stent por disección de vaso, perforación con catéter de ultrasonido intravascular, entre otros [3],[7],[9],[10].

Se ha identificado que la perforación coronaria por angioplastia es causada principalmente por la sobre dilatación excesiva o por el implante de un stent de tamaño inadecuado. En el caso presentado se realizó la dilatación de dos balones de 14 y 10 atmósferas de presión, respectivamente, a nivel de las obstrucciones mencionadas [9]. Posteriormente se colocó stent medicado a 12 atmósferas lo que probablemente resultó en la perforación coronaria grado III. Se piensa que esta complicación pudo haber sido causada, además del stent, por la presencia de calcificaciones difusas en la arteria descendente anterior, lo cual no se pudo demostrar por no contar con catéter de ultrasonido intravascular en el centro.

Por otro lado existen diversos factores de riesgo, propios de los pacientes, asociados a perforación coronaria como la edad avanzada, sexo femenino, falla renal, hipertensión arterial, enfermedad arterial periférica e infarto de miocardio [2],[3],[6],[9]. El paciente del caso era mayor de 80 años y padecía hipertensión arterial, lo que aumentó el riesgo para esta complicación. También, se han reportado factores de riesgo angiográficos como oclusión total crónica, calcificación de arterias coronarias, vasos tortuosos, lesiones en las arterias circunfleja y coronaria derecha y lesiones largas (>10 mm). De estas alteraciones, la lesión larga, la calcificación y la tortuosidad de la anatomía coronaria estuvieron presentes en el caso [11],[12].

No existe consenso acerca del tratamiento para la perforación coronaria, por lo que existen diversas formas de manejo como colocación de stent recubierto, embolización, observación, pericardiocentesis y cirugía de revascularización coronaria de emergencia [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]. Sin embargo, el inflado prolongado del balón proximal o al nivel de la perforación junto con la reversión de la anticoagulación y, de estar indicada, la transfusión plaquetaria son los métodos más usados [20],[21],[22]. En este caso, se realizó el inflado del balón en dos insuflaciones de 10 minutos cada una a 6 atmósferas en concordancia con lo sugerido para la detención del sangrado [12]. No obstante, si bien no se utilizó reversión de la anticoagulación, se obtuvieron resultados angiográficos y ecográficos exitosos a pesar que, según la literatura, esto tiene menos probabilidad de éxito [23]. También se ha descrito que las perforaciones coronarias tipo III necesitan un tiempo de inflado de balón promedio de 48 minutos, lo cual es más del doble de tiempo que fue requerido (20 minutos) [8]. Esto podría explicarse por la rápida ejecución del inflado del balón durante el procedimiento, así como por la correcta colocación de éste. Además, el haber realizado el inflado de balón por corto tiempo redujo las posibilidades de producir isquemia miocárdica.

Las perforaciones coronarias pueden causar taponamiento cardiaco, arritmias, infarto de miocardio y la muerte [2],[3]. Las complicaciones principales son el infarto agudo de miocardio y el taponamiento cardíaco, este último se produce con mayor frecuencia en perforaciones de tipo III de Ellis, en un 40% de los casos, y en pacientes con anatomía coronaria compleja [11],[24],[1]. Tal como se presenta en el caso, la perforación fue del tipo III y el paciente tenía anatomía coronaria compleja (lesión larga, tortuosidad y calcificación). Sin embargo, el taponamiento no ocurrió probablemente por el rápido reconocimiento y manejo realizado, o por la reducida amplitud de la perforación.

Conclusión

La perforación coronaria es una complicación muy poco frecuente de la angioplastia coronaria, pero que conlleva a una mortalidad considerable. El manejo de esta complicación aún no tiene consenso, si bien consiste principalmente en el inflado del balón y la reversión de la anticoagulación.

En el caso expuesto se evidencia la resolución favorable de una perforación coronaria Ellis tipo III con el inflado de balón durante sólo 20 minutos. Hemos llevado a cabo el primer reporte de una perforación coronaria manejada exitosamente en el Perú.

Notas

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por el paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la revista.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
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