Introducción

La fractura de cadera es frecuente, en especial en mayores de 60 años y requiere un enfoque multidisciplinario[1]. El envejecimiento de la población es un hecho y Chile no está ajeno a esta realidad, por lo tanto, es esperable que la incidencia siga en aumento.

El primer paso para una intervención en salud es conocer la magnitud del problema[2]. Uno de los principales indicadores de salud en fractura de cadera es la proporción de pacientes fallecidos al año del evento. Se trata de la tasa de letalidad, la cual tradicionalmente ha sido un tercio. La tasa de letalidad anual reportada actualmente es de 23,3% en Europa y 24,9% en Estados Unidos[3], incluso países asiáticos han logrado disminuir esta tasa a menos de un 15%[4].

En Chile coexisten dos tipos de instituciones de salud: los centros de salud pertenecientes a la red pública y los centros privados. Los habitantes pueden afiliarse a un seguro público llamada Fondo Nacional de Salud (FONASA) o aseguradoras privadas denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). Los pacientes pertenecientes al Fondo Nacional de Salud pueden atenderse en la red pública u optar por atenderse en una institución privada si lo pueden costear. Los pacientes pertenecientes a Instituciones de Salud Previsional se atienden en la red privada y en algunos casos en instituciones públicas, pero bajo una modalidad especial en la cual pagan por prestación. Entre 75 y 80% de los habitantes en Chile pertenecen al Fondo Nacional de Salud[5].

Los objetivos del presente estudio son describir la incidencia de fractura de cadera en Chile durante el año 2017, identificar factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria y estimar la mortalidad anual (tasa de letalidad), haciendo especial énfasis en la población sobre 60 años.

Método

Se diseñó un estudio transversal analítico, con aprobación del comité de ética de nuestra institución. Se solicitó al Ministerio de Salud, mediante Portal de Transparencia, el registro de todos los pacientes que fueron hospitalizados por fractura de cadera entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2017 en Chile. La búsqueda incluyó a pacientes que fueron registrados al momento del ingreso con los códigos s72.0 (fractura de cabeza y cuello del fémur), s72.1 (fractura pertrocantérea) y s72.2 (fractura subtrocantérica del fémur) de acuerdo con la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades. De los pacientes encontrados se solicitó fecha de nacimiento, sexo, fecha de ingreso, fecha de egreso, fecha de cirugía, institución que otorgó el tratamiento, defunción intrahospitalaria, si el paciente estaba vivo al 30 de julio de 2019 y, en caso de que hubiese fallecido, reportar fecha de muerte. La solicitud fue respondida positivamente, excepto por fecha de cirugía (sólo se informó si el paciente fue intervenido) y si estaba vivo al 30 de julio de 2019, a pesar de varios intentos por vía formal. La información fue enviada usando un código único por paciente, lo que permitió identificar casos que fueron trasladados de un centro a otro por el mismo evento, evitando doble registro.

Las variables continuas se resumen en mediana, rango y rango intercuartílico. En las variables discretas, se utilizó frecuencia absoluta y porcentual. La prueba no paramétrica de comparación de medianas se usó para comparar variables continuas y la prueba de Fisher para comparar variables discretas. Un valor p < 0,05 se interpretó como significativo.

Los valores de población total necesarios para estimar la incidencia fueron obtenidos del compendio estadístico de 2017, elaborado por el Instituto Nacional de Estadística[5].

Para estimar los factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria se estimó una regresión logística multivariada. Las variables se incluyeron en el modelo si alcanzaban una probabilidad inferior a 0,05. Se utilizó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para validar el modelo. Se construyó curva característica operativa del receptor (ROC, por su sigla en inglés Receiver Operating Characteristic) para estimar la capacidad de discriminación.

Para estimar la tasa de letalidad al año de la fractura se utilizaron las probabilidades estimadas por modelo de regresión logística de un trabajo previo, en el que se comparó la mortalidad entre un centro público y uno privado en Chile. Este estudio demuestra que la probabilidad de morir antes del año después de una fractura de cadera en un centro público es 0,21 (intervalo de confianza 95%: 0,19 a 0,23) si el paciente fue operado y 0,61 (intervalo de confianza 95%: 0,54 a 0,68) si el paciente no recibió tratamiento quirúrgico; mientras que en un centro privado la probabilidad es 0,14 (intervalo de confianza 95%: 0,12 a 0,16) si fue operado y 0,49 (intervalo de confianza 95%: 0,41 a 0,58) si no fue operado[6]. La tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes se calculó utilizando el número estimado de pacientes mayores de 60 años fallecidos, dividido por la población total de Chile reportada por el Instituto Nacional de Estadística[5].

El número total de pacientes fallecidos estimado se compara con el número total de fallecidos por cáncer durante 2016 según el Ministerio de Salud[7]. La tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes se compara con la reportada por dicha cartera por cada tipo de cáncer[8]. Fueron estimados intervalos de 95% de confianza y se utilizó el programa Stata versión 15 (StataCorp LP, College Station, Texas, Estados Unidos).

Resultados

Datos generales

Se pesquisaron 7421 casos de fractura de cadera durante 2017, de los cuales 6542 (88,15%) eran pacientes mayores de 60 años. La mediana de edad es de 81 años (rango: 1 a 106; rango intercuartílico: 72 a 88 años). Las mujeres son las más afectadas con 5393 casos (72,67%). En la Tabla 1 se resumen las variables estudiadas por grupo etario.

Tabla 1.

Resumen de variables analizadas por grupo etario y el total del país.

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Incidencia

Se obtuvo una incidencia de 40 casos por cada 100 000 habitantes para población general, mientras que en mayores de 60 años la incidencia es de 224 por cada 100 000 habitantes. En mujeres la incidencia es de 57 por cada 100 000 mujeres y 316 por cada 100 000 mujeres mayores de 60 años. En tanto, en hombres la incidencia es de 16 por cada 100 000 hombres y 112 por cada 100 000 hombres mayores de 60 años. La incidencia es mayor en pacientes pertenecientes al Fondo Nacional de Salud tanto para población total, mayores de 60 años y por sexo, como se muestra en la Tabla 2. La incidencia por regiones en pacientes mayores de 60 años se muestra en la Tabla 3, la mayor incidencia se encuentra en las regiones Metropolitana (XIII) y Valparaíso (V). 

Tabla 2.

Tasa de incidencia por 100 000 habitantes.

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Tabla 3.

Análisis por regiones de Chile de pacientes mayor a 60 años.

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Estadía hospitalaria

La mediana de estadía hospitalaria es de 11 días (rango: 1 a 259; rango intercuartílico: 6 a 19) y en pacientes mayores de 60 años la mediana se mantiene en 11 días (rango: 1 a 159; rango intercuartílico: 7 a 20). Los pacientes mayores de 60 años pertenecientes al Fondo Nacional de Salud tienen una mediana de estadía hospitalaria de 12 días (rango: 1 a 259; rango intercuartílico: 7 a 21), mientras que los pacientes mayores de 60 años pertenecientes a Instituciones de Salud Previsional tienen una mediana de estadía hospitalaria de seis días (rango: 1 a 117; rango intercuartílico: 5 a 9), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,000). Al comparar pacientes mayores de 60 años que pertenecen a Fondo Nacional de Salud y que son atendidos en centros de salud pertenecientes a la red de salud pública (n = 5271) con mayores de 60 años pertenecientes al Fondo Nacional de Salud, pero atendidos en centros no pertenecientes a la red de salud pública (centros privados, n = 436) la estadía hospitalaria es 12 días (rango: 1 a 259; rango intercuartílico: 7 a 22) y 6 días (rango: 1 a 54; rango intercuartílico: 4 a 9) respectivamente, siendo esta diferencia significativa (p < 0,000). (Tabla 1)

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica son 5847 (78,79%), mientras que 1574 (21,21%) no fueron intervenidos. El número de pacientes mayores de 60 años no intervenidos quirúrgicamente pertenecientes al Fondo Nacional de Salud es 1280 (22,41%), mientras que en pacientes pertenecientes a Instituciones de Salud Previsional el número es 27 (6,60%). Todo esto es estadísticamente significativo (p < 0,000).

El Odds ratio de no recibir cirugía dado que el paciente es mayor de 60 años y pertenece al Fondo Nacional de Salud es 4,09 (2,75 a 6,07). Este riesgo se mantiene significativo al separar los rangos de 60 a 80 años (Odds ratio: 3,50; intervalo de confianza 95%: 1,98 a 6,21) y mayores de 80años (Odds ratio: 4,45; intervalo de confianza 95%: 2,57 a 7,70). Al comparar el acceso a cirugía entre pacientes pertenecientes al Fondo Nacional de Salud, mayores de 60 años, que son atendidos en un centro de salud privada; y pacientes del Fondo Nacional de Salud, mayores de 60 años, y que son atendidos en un centro perteneciente a la red pública, el Odds ratio es 3,33 (intervalo de confianza 95%: 2,36 a 4,70). Las regiones I y XV alcanzan una proporción de pacientes operados mayor al 90%, mientras que las regiones II y IV superan el 40% de pacientes no operados. La distribución por región de los pacientes operados se muestra en la Tabla 3.

Mortalidad intrahospitalaria

El número de pacientes que falleció durante la hospitalización es 225 (3,03%), de los cuales 219 (3,35%) eran mayores de 60 años. El número de pacientes mayores de 60 años fallecidos pertenecientes a Instituciones de Salud Previsional es tres pacientes (0,73%), mientras que el número de pacientes mayores de 60 años pertenecientes al Fondo Nacional de Salud es de 201 (3,52%), el Odds ratio calculado es de 5,72 (intervalo de confianza 95%: 1,82 a 17,94). El número de pacientes fallecidos mayores de 60 años pertenecientes al Fondo Nacional de Salud y atendidos en un centro de salud público es de 197 (3,74%), mientras que el número de pacientes fallecidos mayores de 60 años pertenecientes al Fondo Nacional de Salud atendidos en un centro de salud privado es 4 (0,92%), el Odds ratio calculado es 4,20 (intervalo de confianza 95%: 1,55 a 11,35).

El modelo multivariado para factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria estima que no realizar cirugía tiene un Odds ratio de 8,32 (intervalo de confianza 95%: 6,20 a 11,17), ser hombre un Odds ratio de 1,55 (intervalo de confianza 95%: 1,14 a 2,10), edad un Odds ratio de 1,05 (intervalo de confianza 95%: 1,03 a 1,06), ser atendido en un centro de salud público un Odds ratio de 1,62 (intervalo de confianza 95%: 1,00 a 2,68) y el tiempo de estadía hospitalaria un Odds ratio de 1,01 (intervalo de confianza 95%: 1,00 a 1,02). La curva característica operativa del receptor estimada tiene un área bajo la curva de 0,82 (intervalo de confianza 95%: 0,80 a 0,85) (Figura 1) y probabilidad en la prueba de bondad de ajuste de 0,40. Por lo tanto, el principal factor de riesgo para mortalidad intrahospitalaria ajustado por edad, sexo, tipo de establecimiento y estadía hospitalaria es no recibir cirugía (Figura 2).

Figura 1.

;;;; Figura 1. Curva ROC de modelo multivariado con variable mortalidad intrahospitalaria (variable dependiente).

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Figura 2.

Comparación de curvas ROC para variables del modelo logístico multivariado.

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Estimación tasa de letalidad

La tasa de letalidad estimada es 0,28 (intervalo de confianza 95%: 0,25 a 0,34), totalizado 1847 (intervalo de confianza 95%: 1644 a 2050) pacientes que fallecieron antes de un año después de una fractura de cadera. La tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes es 5,9 (intervalo de confianza 95%: 5,2 a 12,3) en pacientes hombres y 14 (intervalo de confianza 95%: 12,3 a 15,6) en pacientes mujeres. La tasa de letalidad estimada para pacientes atendidos en instituciones privadas es 0,17 (intervalo de confianza 95%: 0,15 a 0,19) y en sistema público es 0,30 (intervalo de confianza 95%: 0,27 a 0,34). En la Tabla 4 se compara el número de pacientes fallecidos y la tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes con la reportada por Ministerio de Salud por tipo de cáncer. 

Tabla 4.

Número absoluto de pacientes fallecidos por cáncer en 20167 y tasa cruda de mortalidad en 20158.

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Discusión

La incidencia de fractura de cadera en 2017 fue 40 por cada100 000 habitantes, superando a la incidencia global reportada para cáncer de estómago (15,7), pulmón (31,5) y próstata (29,3)[7]. En el mundo se espera un aumento lineal de la incidencia de fractura de cadera, dado principalmente por el envejecimiento de la población, situación a la que Chile no está ajeno[9].

La incidencia en población perteneciente al Fondo Nacional de Salud es mayor que en población perteneciente a Instituciones de Salud Previsional. Esto significa una mayor carga asistencial en los centros de la red de salud pública, lo cual se ve reflejado en el mayor tiempo de estadía hospitalaria reportado en este estudio, el cual duplica al de las instituciones privadas. A pesar de que no se logró obtener el tiempo de espera para la cirugía, el tiempo de estadía hospitalaria es aproximadamente dos tercios de la estadía hospitalaria[6], siendo el tiempo de espera a la cirugía un parámetro que influye significativamente en la letalidad anual post fractura de cadera[10],[11],[12]. La recomendación internacional en el manejo de fractura de cadera es que la cirugía se realice antes de tres dias desde el ingreso[13].

El tratamiento estándar de una fractura de cadera es cirugía[14], sin embargo, existe un excesivo número de pacientes que no recibe tratamiento quirúrgico en este reporte (22%) comparado con publicaciones extranjeras. Por ejemplo, en Irlanda del Norte el porcentaje de pacientes no intervenidos es 1,3% en 15 años[9]. Esta diferencia es significativamente mayor en los centros de salud públicos (24%) comparado con centros privados (11%). Aun así, ambos valores son elevados comparado al estándar internacional.

La mortalidad intrahospitalaria en Europa va desde 3,39% en Suecia a 7% en Reino Unido[3], mientras que en este reporte se pesquisó un 3,35% en población mayor de 60 años. Si bien es menor que lo reportado en Europa, consideramos que se debe principalmente al alto número de pacientes no operados. Por otra parte, nuevamente hay una diferencia significativamente mayor en mortalidad intrahospitalaria en centros públicos.

La tasa de letalidad anual estimada es excesiva, en particular en el sistema público. En China, la letalidad anual post fractura de cadera en pacientes entre 95 y 100 años es 0,28[4], lo cual es menor que la estimada para la población chilena mayor de 60 atendida en instituciones públicas. Asimismo, entre los países europeos los pacientes atendidos en la red pública ocuparían el penúltimo lugar, solo superando a Hungría 0,34%[3]. Consideramos que los principales factores son la alta proporción de pacientes que no reciben cirugía y el tiempo de espera para la cirugía[15]. La magnitud del problema queda en evidencia al comparar la estimación del número total de muertes y la tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes con los cánceres específicos.

Probablemente si la fractura de cadera tuviera un programa nacional de prevención y tratamiento como ocurre con el cáncer, se podría disminuir la letalidad a la mitad. El número total de fallecidos estimados es equivalente al número fallecidos por cáncer de colon, el cual ocupa el cuarto lugar por tipo de cáncer[7]. Por otra parte, la tasa cruda de mortalidad por 100 000 habitantes en mujeres sólo es superada por cáncer de mama (Tabla 4)[8].

El manejo de la fractura de cadera debe ser multidisciplinario. Partiendo por la pesquisa y tratamiento de osteoporosis, una epidemia silenciosa de la cual no existen datos de incidencia en nuestro país[16]. Por otra parte, la sarcopenia es otro factor de riesgo, el cual aumenta la fragilidad de los pacientes incrementando el riesgo de caídas[17]. Finalmente, aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren una fractura de cadera ya han consultado por una caída en la urgencia, siendo esto de valor para identificar población en riesgo[18].

Una vez ocurrida la fractura de cadera el paciente debe ser hospitalizado y la resolución quirúrgica debe ocurrir en el menor tiempo posible, y solo debe ser postergada si el paciente requiere una intervención que supera el riesgo propio de dilatar la cirugía[12]. Al tratamiento no quirúrgico solo se debe optar en un número limitado de pacientes, cuando el riesgo quirúrgico sea excesivo[13]. A este respecto debe considerarse  que pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera con clasificación de riesgo anestésico por la Asociación Americana de Anestesia tipo 4, presentan una mortalidad en los primeros tres días post cirugía menor al 2%[19], comparado con la tasa de letalidad anual de no ser tratado con cirugía, la que alcanza el 60%[20].

El uso de ecocardiograma, recurso escaso en el sistema público chileno, debe ser reservado para casos de descompensación en el último mes de una patología cardiaca conocida o en caso de una patología nueva, de acuerdo con lo recomendado por la guía de evaluación perioperatoria cardiovascular para pacientes sometidos a cirugía no cardiaca de 2014[21]. Adicionalmente, el entrenamiento en ecocardiograma de los anestesistas, cada vez más accesible, podría ser un aporte para no dilatar la cirugía. Finalmente, es clave el manejo por geriatras durante y después de la hospitalización, lo cual permite mejorar los resultados en esta patología[1].

Es evidente la brecha existente en la atención de pacientes con fractura de cadera en la red pública en cuanto a volumen, estadía hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria. Esto se sum, a la mayor tasa de letalidad al año estimada en los centros de salud públicos. La inequidad ha sido un tema importante en Chile durante las últimas décadas, siendo la calidad de la salud pública un ícono de esta desigualdad[22]. Recientemente en 2019 se han producido intensas protestas por estas inequidades, en que la calidad de la salud pública es un tema central[23].

La mayor reforma en salud de este siglo en Chile ha sido las Garantías Explícitas en Salud. Estas han permitido garantizar el acceso y calidad al manejo de un número limitado de patologías. Por ejemplo, en infarto agudo al miocardio la mortalidad anual disminuyó significativamente luego de su ingreso a la Ley[24]. Consideramos que este reporte presenta sólidos argumentos para incluir a fractura de cadera en esta Ley. Esto debe incluir la pesquisa y tratamiento de la osteoporosis, programas de ejercicios y entrega de asistencia para evitar caídas y acceso en el menor tiempo posible a cirugía. Asimismo el solo hecho de auditar, seguir y registrar el tratamiento en forma sistémica permitió en Escocia disminuir la mortalidad anual post fractura de cadera[25]. Se requiere además que la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología se involucre en ser una guía en el manejo quirúrgico de esta patología, así como las sociedades científicas de otras especialidades para la prevención y rehabilitación, dado que está demostrado que la adherencia a guías nacionales también influye en la mortalidad en fractura de cadera[26].

La principal limitación de este estudio es la negativa por parte de las instituciones públicas a proporcionar información acerca de la fecha de cirugía y fecha de defunción de los pacientes, esto impidió conocer la realidad completa de la cohorte 2017. Sin embargo, consideramos que la estimación realizada es confiable. Esto, además, es otro argumento para insistir en la necesidad de tener registros de acceso público que permitan planificar, en especial en patologías con elevados índices de incidencia y mortalidad.

Conclusión

La fractura de cadera en Chile afecta principalmente a la población mayor de 60 años y mujeres.

Se observa una alta tasa de pacientes no operados, concentrada en centros de salud públicos. Existe una diferencia significativa entre atenderse en la red pública y privada en términos de volumen, estadía hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria. La letalidad al año estimada es mayor en los centros pertenecientes a la red pública.

En consecuencia, apoyados en lo que se reporta en este trabajo, la fractura de cadera es una candidata firme para ser parte de las patologías incluidas en las Garantías Explicitas en Salud, por cuanto el acceso a su resolución garantiza mejores resultados.

Notas

Roles de contribución
MB: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, escribir manuscrito, administración del proyecto. AM: metodología, recursos, supervisión, administración del proyecto. JB: validación, investigación, escritura y revisión del manuscrito, administración del proyecto. DR: validación, escritura y revisión del manuscrito, administración del proyecto. CB: análisis formal, recursos, escritura y revisión del manuscrito, visualización y administración del proyecto. 

Financiamiento
Los autores no recibieron financiamiento para la realización de este estudio.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés con el presente trabajo.

Agradecimientos
El primer autor agradece el continuo apoyo de Leonel Barahona.

Pertenencia institucional de los autores
Los departamentos de ortopedia y traumatología de los hospitales San José y Clínico Universidad de Chile trabajan en conjunto conformando el área norte del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Chile.

Aspectos éticos
Con fecha 19 de junio de 2019 el comité de ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile aprobó la realización del presente trabajo.

Acceso a datos
Según acta del comité de ética del Hospital clínico Universidad de Chile, el repositorio de datos se podrá acceder si un investigador debidamente acreditado, eleva una solicitud formal de acceso a través del autor corresponsal ante el referido comité.