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Revisión sistemática
Medwave 2020;20(9):e8047 doi: 10.5867/medwave.2020.09.8047
Percepción de actores involucrados acerca del parto humanizado y la violencia obstétrica en Chile: una revisión panorámica
Stakeholders' perceptions of humanized birth practices and obstetric violence in Chile: A scoping review
Anamaría Silva, Francisco Pantoja, Yoselyn Millón, Verónica Hidalgo, Jana Stojanova, Marcelo Arancibia, Cristian Papuzinski, Luna Sánchez, Michelle Campos
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Palabras clave: Violence, Obstetrics, Women, Midwifery, Parturition

Resumen

Introducción
Chile tiene una política incipiente en relación con prácticas de parto humanizado y la violencia obstétrica es una materia de creciente discusión pública levantada por las mujeres. A pesar de este avance, no se han observado iniciativas para superar el conflicto. Surge la pregunta acerca de los diferentes puntos de vista de los principales actores involucrados, con el fin de identificar estrategias que contribuyan al desarrollo de políticas públicas de salud que consideren a los actores influyentes.

Objetivo
Identificar la percepción de actores acerca del parto humanizado y la violencia obstétrica.

Método
Se condujo una revisión panorámica (scoping review) que incluyó la descripción y el análisis de artículos y textos de análisis que reflejaran la visión de la comunidad científica y declaraciones de actores del sector gubernamental, social, profesional y político expresados en sitios web institucionales. Se desarrolló un análisis de contenido temático cualitativo, de naturaleza inductiva.

Resultados
Se incluyeron setenta documentos. La comunidad científica se visualiza alineada con las recomendaciones ministeriales de parto personalizado. Varios investigadores analizan las dificultades de implementación debido a la construcción histórica, sociocultural y económica del modelo biomédico de atención del parto predominante. Se observa convergencia entre la comunidad científica y otros actores en torno al reconocimiento de los beneficios del parto humanizado, así como acerca de la necesidad de superar obstáculos institucionales del sector de salud. No obstante, el proceso de cambio propuesto es lento y se observan resistencias entre profesionales de la salud para abordar las quejas de las mujeres frente a la violencia obstétrica y su demanda de atención de calidad. Esta situación se refleja a nivel parlamentario.

Conclusiones
El análisis de actores identifica áreas de conflicto y de consenso, así como diversas dimensiones interactuantes que obstaculizan el avance hacia la humanización de la atención del parto. Esta estrategia amplia de análisis contribuye a la identificación de aspectos críticos a ser abordados para un desarrollo de políticas sanitarias integrales y efectivas.


 

Ideas clave

  • Chile cuenta con una política incipiente en materia de humanización de la atención del parto, mientras que la conceptualización de la violencia obstétrica es controvertida.
  • Esta revisión panorámica reporta los diferentes puntos de vista de los principales actores involucrados en la asistencia del parto, para identificar estrategias que contribuyan al desarrollo de políticas públicas de salud que consideren a los actores influyentes.
  • La violencia obstétrica y las dificultades para avanzar hacia servicios de atención del parto humanizado están determinadas por aspectos históricos, culturales, económicos, sociales e institucionales, cuya superación requiere de políticas multidimensionales. 
  • Junto a la identificación de áreas de conflicto entre actores, se observaron a la vez ámbitos de consenso sobre cuya base se podría avanzar. La participación de los actores involucrados es crucial para desarrollar planes de mejoramiento de la atención.
Introducción

La autonomía de la mujer en la toma de decisiones sobre su salud física y mental, incluyendo la reproductiva, es refrendada por declaraciones que incluyen los reportes de Helsinki[1] y Belmont[2], la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer[3], y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer[4]. Aspectos éticos asociados a la reproducción humana y la salud de la mujer han sido abordados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Confederación Internacional de Matronas[5],[6],[7]. No obstante, los enfoques sobre una atención obstétrica adecuada han sido diversos, pudiendo superponerse, complementarse e incluso contraponerse[8].

El enfoque biomédico, asociado al parto medicalizado, se centra en la disminución de la morbimortalidad materna, fetal y neonatal. Esta aproximación cuenta con importantes logros en la salud materno-infantil a lo largo del siglo XX[9], por lo que se ha constituido como paradigma de atención, arraigado en la cultura y en el sistema de atención del parto[10],[11]. En este enfoque, la medicina alopática, el sistema de salud y sus profesionales tienen el control sobre los pacientes y sus procesos de salud/enfermedad, limitando su autonomía[12],[13],[14]. A la vez, ha descuidado la consideración de ciertos aspectos de calidad, tal como la integralidad de la atención, la satisfacción usuaria y la limitación de la intervención tecnológica innecesaria o perjudicial[15]. En este contexto, en 2008 el Ministerio de Salud de Chile publica el Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo[16].

Esta tendencia al cambio no proviene solo del actor sanitario. El movimiento feminista ha acuñado el término de violencia obstétrica cuando en la atención del proceso reproductivo no se consideran las necesidades biopsicosociales y la autonomía de la mujer, cuando se la maltrata y se interviene injustificadamente su cuerpo, entendiéndose como una forma de violencia de género. Se han establecido redes internacionales de observación de este fenómeno y en Latinoamérica su sanción ha sido normada en algunos países[17],[18],[19],[20]En Chile, el tema ha surgido como iniciativa de algunas organizaciones sociales y parlamentaria (respaldada por algunos diputados en el parlamento), pero no ha contado con respaldo gubernamental ni con mayor apoyo de asociaciones profesionales del ámbito obstétrico.

Para abordar los problemas asociados a la violencia obstétrica y promover eficazmente el parto personalizado a nivel de políticas públicas, es necesario contar con un análisis de los actores involucrados, por cuanto serán estos quienes finalmente influirán en el resultado mediante su aplicación o rechazo. Conociendo sus percepciones y enfoques podrían establecerse sus divergencias y convergencias. Actualmente, Chile cuenta con una política incipiente en relación con la asistencia humanizada del parto, no cuenta con una política para enfrentar la violencia obstétrica y son pocos los estudios orientados a conocer la postura de los actores involucrados. Por ende, el presente estudio se enfoca en conocer y analizar las percepciones de los actores involucrados en la asistencia sanitaria y gestión del parto, acerca de la violencia obstétrica y el parto humanizado, mediante dos niveles de análisis documental: un análisis de estudios primarios y secundarios desarrollados en Chile (revisión panorámica con análisis de contenido), y un análisis de declaraciones de actores. Se espera que los resultados contribuyan a la generación de políticas legitimadas acerca de violencia obstétrica que contemple al conjunto de actores involucrados.

Método

Se realizó una revisión panorámica (scoping review)[21],[22], un método sistemático con estándares descritos por la extensión PRISMA para revisiones panorámicas publicada en 2018[22]. Es un método basado en un protocolo de estudio para revisiones que requieran una perspectiva interdisciplinaria o enfoque metodológico mixto, e integración de fuentes de información, diseños y tipo de documentos heterogéneos. En general, las revisiones panorámicas no incluyen la evaluación de calidad de los estudios incluidos, por cuanto los resultados no están destinados a resolver preguntas y recomendaciones clínicas, sino a presentar una visión general de la evidencia en una materia. La presente revisión se basa en la conceptualización de Davies y colaboradores en torno a la revisión panorámica[23]: “Scoping involves the synthesis and analysis of a wide range of research and non-research material to provide greater conceptual clarity about a specific topic or field of evidence (página 1386)”. 

La revisión incluyó dos tipos de fuentes: 

(a) Búsqueda de artículos científicos, informes de investigación y textos de análisis[20] para abordar el punto de vista de la comunidad científica (Figura 1, Anexo 1). Se realizó una búsqueda de estudios realizados en Chile acerca de violencia obstétrica y parto humanizado en las siguientes bases de datos: BEIC, BIREME, Cochrane Library, Dialnet, EBSCO, Web of Science, MEDLINE/PubMed y Redalyc. Se usaron los siguientes términos de búsqueda en español e inglés: violencia obstétrica, maltrato, servicios de atención de parto, parto humanizado, respetado y personalizado. El problema de violencia obstétrica que ocurre en el contexto de aborto no fue incluido. La búsqueda se complementó con la técnica de búsqueda en “cadenas” o “bola de nieve”[24],[25], donde una fuente lleva a otra. Se incluyeron todos los estudios y textos seleccionados, salvo dos que no estaban enfocados en la atención del parto. No se incluyeron tesis ni presentaciones a congresos, salvo un trabajo de posterior trascendencia académica.

Figura 1. Fuentes de selección de evidencia.

La elección de trabajos estuvo guiada por los siguientes criterios de elegibilidad: 

  • Temas. El criterio de elegibilidad temática consideró dos dimensiones centrales, con sus respectivas subdimensiones: parto humanizado, respetado o personalizado, y violencia obstétrica y maltrato en la atención del parto[6],[16],[20],[26],[27],[28], como se detalla en la Tabla 1. Ha de señalarse que, dado el enfoque cualitativo y la naturaleza inductiva del análisis de la presente revisión, se consideraron trabajos que abordan otros tópicos en la medida en que contribuyen con el objetivo del estudio, como por ejemplo, el desarrollo histórico y cultural de la matronería profesional en Chile (Tabla 1).
  • Tipo de trabajo. Se consideraron elegibles distintos tipos de trabajos científicos y documentos de análisis, sin restricción disciplinaria: estudios primarios de diverso diseño, estudios secundarios, revisiones (narrativa, sistemática, metanálisis), libros o capítulos de libro escritos por investigadores sobre la base de sus estudios.
  • Formato. Artículos publicados en revistas científicas, informes de investigación, libros y capítulos de libros.
  • Idioma. Fueron elegibles textos en español, inglés, portugués, francés y alemán, considerando las competencias del equipo.
  • Periodo y cobertura geográfica. Estudios desarrollados en Chile entre los años 2000 y 2019.
  • Criterio de exclusión. No se incluyó la atención obstétrica en el evento de aborto entre las subdimensiones. Aun cuando el concepto de violencia obstétrica incluye la acción durante el aborto, no se consideró en esta revisión, dado su foco en la atención del parto. La atención de salud en el caso de aborto está influenciada por determinantes adicionales a los de la atención del parto, relacionadas con el contexto legal, cultural, social e institucional. Este marco más amplio excede el foco de la presente investigación, dada su mayor complejidad. Fueron excluidas tesis y presentaciones a congresos, con la excepción de un estudio antropológico precursor, de trascendencia nacional en el campo de investigación acerca del parto humanizado y violencia obstétrica.

Tabla 1. Dimensiones y subdimensiones del estudio según etapas del proceso de parto.

(b) Revisión de textos publicados en sitios web institucionales para el análisis de los otros actores[29] (Anexo 2): se buscó cubrir declaraciones de instituciones gubernamentales, organizaciones sociales, asociaciones profesionales y actores políticos, que reflejaran su postura en materia de violencia obstétrica y parto humanizado. Los documentos fueron seleccionados de acuerdo a significado cualitativo en relación con el tema y bajo el criterio de saturación. Se revisaron sitios web de instituciones estatales, incluyendo el sector de salud, derechos humanos, y mujer y equidad de género. Se revisaron también los sitios web de grupos activistas que promueven el parto humanizado, del Colegio de Matronas y Matrones, de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología, y del Congreso Nacional. Se excluyó el análisis de los medios de comunicación masiva y redes sociales, dado que excedía el alcance de este estudio. La única excepción fue la red social asociada a la Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento (RELACAHUPAN), la primera organización social en Chile que abordó el tema (2000).

El análisis del conjunto de la información se realizó mediante análisis de contenido cualitativo, inductivo, temático[25]. El proceso de codificación se realizó en dos momentos consecutivos: inicialmente, los documentos fueron analizados, identificando características descriptivas contenidas, así como temas y subtemas. Un segundo nivel fue el análisis integrado de los textos, de donde emergió un conjunto de categorías de análisis explicativas. La codificación de los estudios fue realizada y discutida por cuatro autores: dos para los estudios cualitativos y dos para los estudios cuantitativos, sobre la base de su competencia metodológica. La codificación de las declaraciones de actores fue realizada por tres autores de perfil profesional distinto (obstetricia, ciencia social).

Resultados

Se incluyeron 70 documentos publicados entre el año 2000 y 2019: 38 documentos publicados por la comunidad científica en revistas científicas, informes de investigación y textos extensos (Tabla 2 y Anexo 1) y 32 documentos provenientes de sitios web institucionales de actores profesionales, sociales, gubernamentales y políticos (Tabla 3 y Anexo 2).

Tabla 2. Documentos incluidos provenientes de la comunidad científica.

Tabla 3. Documentos incluidos provenientes de otros actores.

1. Comunidad científica 

Como se detalla en el Anexo 1, los estudios fueron de diseño, participantes y enfoque disciplinario diverso (ciencias de la salud, antropología, sociología e historiografía). La mayoría fueron estudios primarios y dos revisiones narrativas. El análisis integrado de los documentos reveló categorías de análisis centrales abordadas por los investigadores: parto humanizado, satisfacción usuaria y construcción histórico-cultural del modelo biomédico predominante de atención del parto.

1.1. Parto personalizado

Primeros hitos

Durante el siglo XX surgieron las primeras iniciativas de reflexión y participación en eventos nacionales e internacionales en torno al parto humanizado. A la vez, se fueron desarrollando estudios acerca de la calidad de los servicios maternos y acerca de la base cultural del modelo vigente. Lo anterior se dio en el contexto del movimiento internacional en la materia: Chile participó en un evento de la Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento, y posteriormente en el año 2003 se desarrolló una primera experiencia de parto humanizado en el sur del país (Villarrica)[30],[31],[32].

Evaluación de experiencias y avances

Junto al desarrollo de nuevas iniciativas en otras maternidades a lo largo del país[30],[31],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41], emergen estudios que evalúan la implementación del nuevo modelo de parto personalizado propuesto el año 2008 por el Ministerio de Salud[16]. Estos estudios revelan que aun cuando se perciben avances, se observan prácticas desaconsejadas, elevadas tasas de cesárea y escasa incorporación de prácticas recomendadas a nivel internacional[10],[34],[37],[42],[43],[44].

Percepción usuaria de los servicios de salud

Se reconoce la calidad técnica de los profesionales de salud. La insatisfacción usuaria se relaciona con el trato durante la atención. Las quejas ocurren más frecuentemente en los servicios públicos, en mujeres jóvenes y con menor nivel educacional[11],[33],[36],[37],[38],[43],[44],[45],[46],[47]. La insatisfacción se asocia principalmente a la atención impersonal, asistencia profesional poco empática y cuidadosa, a la falta de información y baja consideración de las preferencias de las mujeres[33],[36],[37],[38],[43],[44],[45],[46],[47]. Estas temen expresar alguna queja, dolor o preocupación y piensan que serán atendidas de mejor manera si “se comportan adecuadamente”. Se opina a la vez que estos aspectos negativos de la atención han ido mejorando a lo largo del tiempo[37].

Los estudios cuyo foco es medir el bienestar de las usuarias consideran relevantes las siguientes dimensiones: física-corporal, cognitiva, emocional y percepción del entorno[33],[37],[44],[48]. Los servicios de atención del parto son considerados de calidad cuando son oportunos, eficaces, informados, acompañados, placenteros, respetuosos de las necesidades de la mujer, motivadores y facilitadores de la participación de la mujer, y cuando apoyan a la mujer en el manejo del dolor. El contacto con el recién nacido es altamente valorado[37],[48]. También es importante un entorno limpio, confortable y acogedor[33]. La preferencia usuaria por la atención en el sector privado se asocia con una percepción de mayor calidad de la atención y relación más personalizada con el médico obstetra[33],[44].

También es altamente valorado el acompañamiento del padre, de otros familiares o personas significativas. Su importancia radica en el apoyo emocional, la contención y el incremento de su sensación de seguridad[49],[50]. A la vez, el acompañamiento se asocia con mejores resultados obstétricos, y de la relación del padre con el recién nacido y la madre en el post parto. Aunque el acompañamiento ha ido en aumento[45],[47],[49],[50], persisten barreras. Entre ellas, de adecuación de la infraestructura hospitalaria y empoderamiento usuario insuficiente para reclamar este derecho[11],[33], así como barreras culturales a la participación paterna en las tareas reproductivas[33],[49],[50]. Se mencionan razones de índole laboral para explicar la ausencia paterna en el control prenatal, parto o control de alta[33],[49],[50]. Entre las limitantes institucionales señaladas, se encuentran la inadecuación de los horarios de visita o protocolos obstaculizadores[33],[38],[48],[49],[50],[51],[52]. La distancia y dificultades de acceso al hospital pueden ser un obstáculo en zonas rurales[38],[48],[51],[52]. No obstante, los padres valoran su experiencia personal de participación en el parto y consideran relevante su apoyo a la madre en el proceso[49],[50].

Debilidades

Se señalan como debilidades del proceso de implementación del modelo de parto personalizado, la falta de formación y proactividad del equipo de salud, insuficiente empoderamiento de la matronería en la gestión del parto, bajo nivel de educación usuaria[47],[48],[53],[54],[55],[56],[57],[58], infraestructura inadecuada y dotación insuficiente de recurso humano[44],[45]. Frente a estos problemas, se han planteado diversas propuestas de mejoramiento[53],[55],[56].

Elevado número de cesáreas

La alta tasa de operación cesárea en Chile se menciona frecuentemente y varía según sector público o privado de salud[36],[59],[60],[61],[62]. La mayoría de los médicos obstetras del sector público también trabajan en el sector privado para suplementar sus ingresos; lo que afecta la organización del trabajo de los equipos obstétricos, resultando en prácticas de parto programado por cesárea[31],[34],[48],[54],[60]. La mayoría de las mujeres no prefieren el parto por cesárea[38],[48],[59]. Sin embargo, son fácilmente convencidas dado su temor al parto[36],[61],[62], el cual es reforzado por los medios de comunicación masivo[36]. La autoridad médica no es fácilmente cuestionada, además hay poca información disponible acerca de alternativas no quirúrgicas de parto y acerca de los riesgos potenciales de la cesárea. Lo anterior ha sido reforzado por una reducción del sistema público de salud a partir de los años ochenta, y un incremento en las utilidades y facilidades de acceso al sistema privado de salud[31],[48],[54],[60]. Para superar este problema, se han realizado propuestas para un trabajo articulado entre políticas ministeriales, universidades, instancias de investigación científica, servicios, profesionales de salud y organizaciones de la sociedad civil. Se destaca la necesidad de auditar la calidad de la atención, transparentar la información y reforzar la educación usuaria prenatal[47],[48],[53],[54],[55],[56],[57],[58].

1.2. Construcción histórica y cultural del modelo de atención del parto predominante

Visión de la mujer y profesionalización de la matronería 

A lo largo de los siglos XVIII y XIX[63],[64] se transitó desde el parto en casa, atendido por parteras tradicionales, al parto atendido por matronas profesionales bajo la supervisión de un médico obstetra. La visión colectiva en la época señalada consideraba pecaminoso el cuerpo y la sexualidad femenina, a ser expiados a través del sufrimiento del parto. A quien albergue este cuerpo es considerada débil e ignorante[62]. La mujer está sometida a la autoridad médica, mientras la partera tradicional es relegada, descalificada como ignorante e inmoral, y perseguida judicialmente[64]. Los avances científicos y tecnológicos profundizan esta tendencia.

Establecimiento de la hegemonía en la atención del parto

En la segunda mitad del siglo veinte, la mortalidad materna es considerada un problema de salud público central, que se va mejorando a partir de la formación del Servicio Nacional de Salud (1952). Se instala a la vez, un modelo de atención del parto que patologiza el parto, perdiéndose tradiciones ancestrales en torno a este[30],[31],[33],[34].

Mecanismos de hegemonía y violencia obstétrica 

El nacimiento en Chile ocurre en el contexto de la ciencia médica occidental, donde la mujer que da a luz entra en un espacio ajeno, en el cual ha de subordinarse a la autoridad sanitaria, deviniendo en paciente que debe cumplir las normas hospitalarias. Su conocimiento, necesidades y emociones frecuentemente no son consideradas, y la comunicación es escasa y técnica. La mujer se encuentra atemorizada, amenazada o culpabilizada, inmovilizada, con dificultad de resistir las intervenciones, con sus emociones y dolor desacreditados[36],[37],[41].

El modelo de atención del parto como determinante social de la salud 

El actual modelo, en el cual persisten prácticas obstétricas no recomendadas, está enraizado en un sistema de salud que actúa como determinante social obstaculizador al cambio hacia el parto humanizado. Este sistema representa paradigmas, relaciones de poder, tensiones económicas y organizacionales, cuyo resultado es el intervencionismo, en desmedro de la equidad y el bienestar de la mujer[34],[53],[55],[56],[57].

2. El Poder Ejecutivo

Ministerio de Salud y Ministerio de Desarrollo Social 

En el contexto de los compromisos internacionales suscritos por el Estado de Chile y los objetivos sanitarios del país, el Ministerio de Salud publicó y promovió un manual de atención personalizada en el proceso reproductivo[16], cuyo foco es la calidad de la atención, el cuidado integral y la medicina familiar. Aborda factores psicosociales del proceso reproductivo, orientaciones desde la contracepción hasta el cuidado de postparto, apoyo para la lactancia maternal, y orientaciones familiares para el desarrollo de consentimiento informado en procedimientos durante el proceso reproductivo. Otros documentos se refieren a este manual, el primero de los cuales es un programa para evaluar servicios obstétricos, ginecológicos y neonatales[65], que destaca: información oportuna a la usuaria, apoyo psicológico y emocional a la mujer gestante, generación de un espacio físico confortable, mínima intervención y seguridad durante todo el proceso de parto. El segundo documento es la norma general técnica para la atención integral en el puerperio[66], que provee recomendaciones clínicas acerca del monitoreo, educación e información a la mujer y evaluación de las unidades del servicio. En cuanto al manejo del dolor de post parto, este documento propone analgesia controlada por la usuaria. Las guías de atención personalizada del nacimiento del sistema Chile Crece Contigo[67], proveen orientación para el cuidado ante natal e información acerca del parto, refiriéndose explícitamente al concepto de parto humanizado, tipos y posiciones de parto, y opciones para el manejo del dolor. También entrega información acerca de aspectos de salud mental y sexualidad durante la gestación. Asimismo, se refiere a la norma general técnica para la entrega de placenta[68], indica la disposición y uso de la placenta como práctica cultural en la sociedad chilena, estableciendo un marco regulatorio para la autonomía de la mujer en la decisión de su manejo.

La guía clínica de analgesia del parto[69] y la guía perinatal[70], corresponden a un conjunto de orientaciones técnicas acerca de la atención en el proceso reproductivo. Sin embargo, estos no citan el manual de atención personalizada del proceso reproductivo antes señalado[16], aunque se refieren a ciertos aspectos de este, tal como la importancia de considerar la preferencia de la mujer en el manejo del dolor y favorecer prácticas no farmacológicas. 

El Instituto Nacional de Derechos Humanos

Este instituto dedicó un capítulo a la violencia obstétrica en su informe anual del año 2016[71], en el cual se refieren a la violación de derechos humanos y obstétricos, a las condiciones de trabajo desfavorables para el personal de salud y a violencia de género proveniente del contexto cultural nacional. El documento provee antecedentes acerca de convenciones internacionales y regulaciones nacionales, critica la alta tasa de cesáreas en Chile y la lentitud en la implementación de las recomendaciones ministeriales de parto personalizado. Concluye con sugerencias al Estado de Chile para renovar su compromiso con la prevención, investigación y eventual sanción de la violencia obstétrica.

Ministerio de la Mujer y Equidad de Género

No se encontró referencia a violencia obstétrica o parto personalizado en el sitio web institucional de este ministerio. 

3. Actores sociales

Las siguientes son organizaciones de la sociedad civil que abordan la salud reproductiva desde la perspectiva de los derechos e intereses de los usuarios, y de la equidad en salud y género. Estas organizaciones forman parte de redes nacionales e internacionales, incluyen a profesionales de la salud y académicos, y mantienen alianzas con universidades, medios de comunicación masiva y miembros del parlamento.

Observatorio de Equidad de Género 

Este organismo surge en el contexto de un proyecto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) e incluye la observación crítica de políticas de salud en materia de salud sexual y reproductiva, aunque actualmente no figura con un sitio web activo[72].

Red Latinoamericana y del Caribe para la Humanización del Parto y el Nacimiento (RELACAHUPAN-Chile)

Es una red de organizaciones que propone el mejoramiento de la experiencia del nacimiento y promueve métodos de parto alternativos. Se formó siguiendo las directrices de humanización del parto y nacimiento del Congreso de Ceara, Brasil (2000). La rama chilena de esta red es un organismo sin fines de lucro, que promueve el parto respetado, entrega guías y orientaciones, desarrolla actividades de información y promoción[73],[74], y participa en la Coordinadora por los Derechos del Nacimiento en Chile.

Observatorio de Violencia Obstétrica (OVO-Chile) 

Iniciado en el año 2015, es una organización multidisciplinaria que visibiliza a las víctimas de violencia obstétrica, y desarrolla acciones de acompañamiento a las mujeres y denuncia. Ofrece actividades educativas y preventivas, fomenta la difusión de material informativo, y participa en la coordinadora señalada anteriormente[75].

Corporación Miles 

En el año 2016 publicaron un documento acerca de derechos sexuales y reproductivos, en el cual se reporta acerca de la violencia obstétrica en Chile, las formas que esta adopta, leyes y políticas en la materia. El texto también se refiere a las acciones y desafíos de la sociedad civil en el tema[76].

Coordinadora por los Derechos del Nacimiento de Chile 

Este organismo coordinador está formado por organizaciones e individuos unidos tras el objetivo de promover y realizar activismo en torno a los derechos de la gestación, el nacimiento, el postparto y la crianza. Desarrollan actividades de denuncia de violencia obstétrica y han articulado a diversas organizaciones en torno a la propuesta legal más reciente (2018)[77].

4. Asociaciones de profesionales de la salud

Colegio de Matronas y Matrones de Chile 

A partir del año 2014, esta instancia ha publicado varias declaraciones en los medios en respuesta a denuncias públicas de violencia obstétrica[78]. El Colegio argumenta que el Estado es el responsable de este problema, dado que no ha implementado las condiciones y servicios para proveer una atención digna del parto. No obstante, se observa un debate entre sus colegiados, lo que se ejemplifica mediante una declaración pública de un grupo de profesionales de matronería de diversas regiones contraria a la postura oficial del colegio[79]. Aun cuando concuerdan con la responsabilidad estatal en el problema, señalan que se requiere que las instituciones de salud y los individuos han de actuar, y realizan un llamado a la reflexión y el cambio en la atención del parto. El año 2017, tras iniciativas de cambio legal frente al problema, el Colegio expresó que, si bien no protegería la mala praxis, rechaza el concepto de violencia obstétrica, debido a que induce al temor en la población y al desprestigio de la profesión. Destacan que la violencia de género también es practicada contra las matronas, que son predominantemente mujeres. Critican el acompañamiento del parto por parte de “doulas” no profesionales, quienes se beneficiarían de servicios de parto humanizado en las clínicas privadas, generando inequidad en el sistema de salud global[80].

El año 2018 se conformó un grupo de trabajo, en el cual participó el colegio, que dio lugar a una nueva iniciativa legal[81] que presionaba al gobierno para mejorar los servicios perinatales y avanzar en la ley de “derechos de la mujer a una vida libre de violencia”. En el año 2019, el Regional Santiago del Colegio de Matronas y Matrones organizó un seminario acerca de avances en cuidados maternos respetuosos. Este cubrió la necesidad del regional de actualización en la materia, de mantener una discusión con las mujeres y la ciudadanía, promover medidas para mejorar la práctica profesional y desarrollar políticas basadas en derechos[74]. Recientemente, el Colegio de Matronas y Matrones de Chile dispuso el lema de “promotoras del parto respetado” en su sitio institucional, presentando además experiencias exitosas en el norte de Chile, evidenciando un cambio en su discurso público[83]. 

Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología 

Una publicación en la revista científica de la sociedad en el año 2013 refleja un cambio de visión de la atención del parto[84]. En esta, se critica el actual modelo altamente medicalizado del parto. No obstante, previo a la publicación del manual de atención personalizada en el proceso reproductivo en el año 2008[16], una editorial de la revista de la sociedad sugirió que la incorporación del parto personalizado en las garantías explícitas en salud, ley que asegura el acceso usuario a prestaciones de salud, disminuiría la libertad de elección médico-paciente en la práctica privada[85]. A la vez, se señala que los aspectos culturales que subyacen a la praxis, no se resuelven por la vía legal. No se encontraron otras referencias a dicha propuesta ministerial en la revista.

La Sociedad sostuvo una sesión científica el año 2015, en la cual se discutió acerca de la violencia obstétrica, invitando a la vez a mejorar la calidad de la atención y considerar la satisfacción y participación de la madre. No obstante, no se concuerda con una ley contra la violencia obstétrica, planteando que esta cuestionaría su profesionalismo, además de tener bajo impacto sobre la tasa de cesáreas. Se argumenta que el país ya cuenta con una ley para cautelar los derechos de los pacientes[86], que podría ser ampliada a derechos en los servicios de parto. Se indica que la propuesta de ley de violencia obstétrica detalla las acciones penales, levantando la pregunta si la acción penal también se extendería a otras prestaciones de salud. Las siguientes fueron propuestas de mejoramiento planteadas en el seminario: necesidad de cambio conductual de los profesionales, selección adecuada de pacientes en situación de riesgo, regulaciones para un manejo de intervención mínima, casas de parto pertenecientes a servicios de salud competentes, auditoría para la evaluación de indicadores de calidad, eliminación de incentivos económicos del parto por cesárea, mejoramiento del acceso equitativo a infraestructura y profesionales, y capacitación continua del personal más allá de los aspectos meramente clínicos[87].

En una editorial posterior de la revista de la Sociedad, la autora se pregunta acerca de cómo avanzar en consensos en torno a modelos de parto y nacimiento integrales, con el propósito de transformar la experiencia usuaria en una positiva, y no tan solo segura clínicamente. Destaca que la propuesta inicial de una ley contra la violencia obstétrica nace desde la crítica, encontrando la resistencia desde los profesionales de obstetricia[88]. Señala que el empoderamiento de las usuarias llegó a un punto alto, sin ser equiparado con el personal de salud debidamente entrenado para enfrentar dicha necesidad. Realiza una invitación a desarrollar conocimiento acerca de propuestas piloto más integrales, a validar nuevos procedimientos y a trabajar con las familias. Hace un llamado a los especialistas a idear estrategias de intervención conducentes a un parto positivo y compartido.

5. Poder Legislativo

Durante la última década, se observa una evolución de regulaciones relacionadas con los derechos de género. La Ley general de derechos y deberes de los pacientes en relación con la atención en salud (N° 20.584) se promulgó el año 2012. Considera la seguridad de la atención y trato digno, acompañamiento, asistencia espiritual, información, autonomía y participación de los usuarios[86]

A partir del año 2015, se han presentado varias propuestas de ley para abordar la violencia obstétrica, los cuales no han tenido mayor avance. Un grupo de parlamentarios presentó una propuesta que define e identifica actos constitutivos de violencia obstétrica, derechos de la mujer en el proceso de gestación y parto, y propone sanciones[89]. Hacia fines del año 2017 se presentó una nueva iniciativa legal[90], en la cual participó la Coordinadora por los Derechos del Nacimiento. Consiste en modificar la Ley General 20.584, tipificando el maltrato e incluyendo garantías a los derechos de la mujer durante la gestación, el parto y el post parto. A fines del año 2018, se desarrolló una iniciativa más integral, liderada por la Coordinadora por los Derechos del Nacimiento, y que desarrolló grupos de trabajo incluyendo a diversos actores[81]. La propuesta busca asegurar los derechos de las mujeres, del recién nacido, la pareja y la familia en la gestación, pre parto, parto y post parto. Incluye la garantía de los derechos en salud ginecológica y sexual, y garantiza el acceso a las tres indicaciones legales de aborto en Chile. El texto provee antecedentes del contexto, define las acciones de salud recomendadas y no recomendadas, el maltrato y las sanciones. En abril de 2019, se introdujo una propuesta en la cámara de diputados que tampoco ha sido tramitada. Esta modifica el código penal, tipificando el crimen de maltrato a la mujer gestante cometido por profesionales de salud[91]. Tan solo el proyecto ingresado el año 2017 ha tenido algún avance legislativo[83], el cual estipula los deberes del Estado en la atención de salud, incluyendo la detección de violencia contra la mujer y desarrollo de mecanismos de respuesta en conjunto con los otros órganos del Estado.

6. Dimensiones interactuantes 

La Figura 2 presenta las dimensiones interactuantes que se desprenden del análisis integrado de los estudios y otros documentos, que explican la interacción conflictiva de los actores involucrados en la atención del parto.

Figura 2. Interacción de dimensiones explicativas resultantes del análisis integrado de documentos provenientes de la comunidad científica y de otros actores.

7. Áreas de consenso y conflicto

El análisis de los documentos revela los ámbitos en los cuales hay mayor probabilidad de lograr consensos, y aspectos que seguramente darían lugar a discusión entre los actores, lo que se presenta en la Tabla 4.

Tabla 4. Áreas de consenso y conflicto.

Discusión

El análisis de los estudios conducidos por la comunidad científica en Chile refleja que estos mantienen una perspectiva que se inscribe en las orientaciones internacionales para una atención del parto con calidad[6]. En efecto, los estudios revisados reflejan buenos resultados obstétricos y de satisfacción usuaria de una modalidad de atención bajo dichas orientaciones. Los estudios en general son observacionales, descriptivos de experiencias enmarcadas en una concepción humanizada de la atención del parto o de cambio hacia esta. Pocos trabajos desarrollan evaluaciones analíticas, de corte experimental. No se encontraron estudios evaluativos de prácticas tradicionales de parto o de posibles beneficios de la operación cesárea. Se visualiza la necesidad de seguir reportando diferentes experiencias en curso, y levantando evidencia evaluativa de acerca de las diversas prácticas clínicas a escala nacional. 

La naturaleza interdisciplinaria de los estudios permite una comprensión más integral acerca de la dificultad de progresar en la implementación de una atención humanizada del parto y acerca de la persistencia de la violencia obstétrica en el país. La revisión de los documentos ministeriales trasluce un esfuerzo estatal para mejorar la calidad de la atención obstétrica. A pesar de ello, las orientaciones son técnicas, dejando la implementación a la disposición de las instituciones de salud. Considerando las diferencias de recursos físicos y humanos a lo largo de los distintos servicios de maternidad en el país, la homogeneización de la atención presenta un desafío institucional complejo. 

El análisis de la percepción de los diferentes actores arroja divergencias entre los equipos de salud y las usuarias, entre profesionales sanitarios que suscriben a diferentes paradigmas de atención, y entre actores políticos de diversa tendencia ideológica. Se observa un distanciamiento entre las organizaciones sociales, y las asociaciones profesionales y políticas estatales. Esta tendencia ha sido estudiada en un reciente análisis de los discursos de distintos actores acerca de la violencia obstétrica, la gestación la atención del parto, expresados en los medios de comunicación en cinco países latinoamericanos[8].

La interacción de los factores identificados expone desacuerdos significativos entre los actores, siendo la principal la percepción de la violencia obstétrica y las leyes para sancionarla. Quienes las proponen, visualizan dicho problema como un asunto de violencia de género, fundado en relaciones de poder asimétricas y no como un tema médico[41]. La acusación de violencia obstétrica se expresa en el contexto del movimiento feminista, por lo cual la crítica va más allá que otras quejas sobre la calidad de la atención en otros ámbitos de salud. Lo anterior se agrava dada la trascendencia y la vulnerabilidad de la mujer durante este evento vital. La percepción de falta de avance en el tema conlleva a la visualización de la iniciativa legal como opción para proteger a las mujeres. Por el otro lado, para los profesionales de salud, la atención del parto es un acto médico, una especialidad como otra. La queja de violencia obstétrica les es ofensiva y vista como criminalización de su praxis profesional. El Ministerio de la Mujer y la Equidad de Género no aborda la materia, lo cual reafirma la atención del parto como acto médico ante la sociedad. Por consiguiente, se visualiza la necesidad de un diálogo más íntimo entre estos actores para la comprensión mutua e integración de ambos puntos de vista. 

Otras áreas de complejidad se dan en el nivel estructural de la sociedad. La naturaleza jerárquica de las relaciones entre el personal sanitario y los usuarios del sistema de salud, particularmente en el sistema público. En este contexto, los derechos y autonomía de los “pacientes” se encuentran debilitados. Su deber es el de recuperarse y regresar a ejercer su rol en la sociedad[41]. A la vez, es relevante el factor económico con su esquema de financiamiento del sistema público de salud. Su modificación, además de requerir una mayor inyección de recursos estatales, podría afectar intereses privados.

A pesar de las dificultades señaladas, de los resultados de la revisión también emergen áreas de consenso y posibilidades de alianza entre actores. Estas se relacionan principalmente con el mejoramiento de la calidad de la atención del parto, la búsqueda de la satisfacción usuaria y la necesidad del sector público de generar condiciones para avanzar en la implementación efectiva del nuevo modelo propuesto. A partir de la discusión de proyectos de ley para sancionar la violencia obstétrica, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología propone abordar el tema y desarrollar medidas correctivas[88]. Y aun cuando el Colegio de Matronas y Matrones de Chile no se ha expresado autocríticamente frente al problema, sí ha relevado la atención personalizada del parto en su agenda pública[83].

Del análisis de contenido cualitativo de las determinantes del modelo actual de atención del parto, y de las áreas de consenso y disenso entre actores en torno al mismo, se puede deducir la necesidad de avanzar hacia una política y plan financiado de implementación del parto personalizado. Dicho plan debiera ser plurianual, con metas graduales, partiendo con los ámbitos de mayor viabilidad y consenso. No obstante, el plan a la vez tendría que considerar el análisis de los ámbitos de conflicto. Se requiere de una política multidimensional[26], por ende intersectorial (salud, educación, obras públicas, desarrollo social, mujer y equidad de género, juventud, ciencia), para cubrir las variadas determinantes y complejidad del tema. Es aconsejable que la política sea desarrollada y evaluada por los diversos actores involucrados, acorde a la declaración de la Organización Mundial de la Salud[93]. Ello incluye a instituciones públicas y privadas, gremios profesionales y sociedades científicas, universidades en tanto instancia de formación e investigación, sociedad civil y parlamento, y, por sobre todo, a las madres y padres usuarios del sistema de salud.

Una limitación de la presente revisión ha sido la no inclusión de actores del sistema privado de salud ni el análisis de los medios de comunicación masiva. Aunque el presente trabajo se refiere a ellos en algunos de los textos revisados, un estudio sistemático acerca de ellos sería de interés. Una segunda limitante es la aproximación a la percepción de las mujeres, entendida como actor principal en el tema, a través de estudios cuantitativos y cualitativos acerca de la satisfacción usuaria, y a través de organizaciones de la sociedad civil que abogan por los derechos de la mujer, el parto humanizado y que denuncian la violencia obstétrica. Sin embargo, en aras de una visión más amplia de su percepción, sería pertinente la búsqueda en fuentes adicionales, tal como testimonios en las redes sociales u oficinas de reclamos y sugerencias de los hospitales. A la vez, es importante contar con una mayor número y cobertura de estudios de percepción usuaria en torno a la atención del parto.

A pesar de la heterogeneidad de los documentos incluidos en la revisión presente, su diversidad a la vez permite abordar una realidad más compleja y esbozar conclusiones más comprehensivas.

Conclusiones

Dada la complejidad del fenómeno de la violencia obstétrica y de la atención del parto, su mejoramiento requiere un abordaje estratégico que considere las diversas dimensiones del problema y avance con la mayor participación posible de los diversos actores involucrados. Del análisis de las determinantes del modelo actual de atención del parto, y del consenso y disenso de actores en torno a este, se desprende la necesidad de avanzar en una política y plan financiado, plurianual y participativo de parto personalizado. Aunque experiencias particulares sigan dándose, la ausencia un abordaje estratégico probablemente resulte en una brecha creciente de equidad en la atención de salud reproductiva, y en creciente conflicto social, especialmente en el contexto global de demandas insatisfechas en salud. Esta hipótesis parece sustentarse en el contexto y en eventos de conflicto social masivo recientes en Chile[94],[95], que exhiben una insatisfacción social generalizada, donde la demanda por el mejoramiento de los servicios de salud y la demanda por la equidad y contra la violencia de género, emergen como aspectos relevantes e independientes.

De los resultados de este estudio secundario emergen los obstáculos para la aplicación de las orientaciones oficiales, que suceden en un contexto de demanda social por mayor calidad de atención del parto. La revisión incluyó una búsqueda en variadas fuentes de información (estudios y otros textos). Esta aproximación contribuye a una comprensión más amplia, e identifica aspectos a ser abordados por una política pública en el tema con el fin de avanzar en recomendaciones abarcadoras y viables, a la luz de los valores y preferencias de las usuarias y usuarios.

Notas

Roles de contribución
AS, FP: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, redacción (preparación de borrador inicial, revisión y edición), supervisión, administración de proyecto, adquisición de fondos. YM, VH, JS, MA, CP, LS, MC: metodología, análisis formal, investigación, recursos, redacción (preparación de borrador inicial, revisión y edición). 

Conflictos de intereses
Los autores han completado la declaración de conflictos de interés de la ICMJE y declaran que no han recibido financiamiento para completar este informe, ni han sostenido relaciones financieras en los últimos tres años con organizaciones que puedan tener un interés en el artículo publicado; y no tienen otras relaciones o actividades que pudieran influenciar el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor corresponsal o al comité editorial de la revista.

Financiamiento
Este estudio fue apoyado por la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT), Ministerio de Educación de Chile, Fondo Nacional de Investigación en Salud FONIS, proyecto SA15I20070 (Hoy Ministerio de Ciencia, Tecnología, Conocimiento e Innovación).

Consideraciones éticas
El estudio fue presentado al Comité de Ética de Investigación de la Universidad de Valparaíso. Dado que la fuente de información de la revisión es secundaria y los documentos accesibles en sitios web públicos, el comité entregó su dispensa de aprobación ética del estudio.

Anexos
Anexo 1.
Anexo 2.

Figura 1. Fuentes de selección de evidencia.
Tabla 1. Dimensiones y subdimensiones del estudio según etapas del proceso de parto.
Tabla 2. Documentos incluidos provenientes de la comunidad científica.
Tabla 3. Documentos incluidos provenientes de otros actores.
Figura 2. Interacción de dimensiones explicativas resultantes del análisis integrado de documentos provenientes de la comunidad científica y de otros actores.
Tabla 4. Áreas de consenso y conflicto.
Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Introduction
Chile has an incipient policy regarding humanized birth practices. Obstetric violence is becoming an issue in the public discussion, as brought up by women. Despite this advancement, no initiatives were observed to overcome the conflict. Questions arise from the different points of view of the main stakeholders involved. These questions help identify strategies contributing to the development of health policies that consider influencing actors.

Objectives
To identify stakeholders' perceptions of humanized care in childbirth and obstetric violence.

Methods
We conducted a scoping review that included articles and analysis of texts reflecting the scientific communities' point of view. We included statements from governmental, social, professional, and political actors as expressed in institutional websites. Moreover, we performed a qualitative inductive, thematic content analysis.

Results
We included seventy documents. The scientific community is visualized as aligned with ministerial recommendations for personalized childbirth. Several researchers analyze the difficulties for its improvement due to the historical, socio-cultural, and economic construction of the predominantly biomedical model for birthing. Convergence is observed among the scientific community and other stakeholders in recognition of humanized birth benefits and the need to overcome institutional obstacles within the health sector. However, the progress of the proposed change is slow, and health professionals' resistance to address women's complaints towards obstetric violence and claim of quality care is observed. This discussion finds its reflection in a parliamentary discussion.

Conclusions
The stakeholders' analysis reflects areas of conflict and consensus, as well as the diverse interacting dimensions that hinder the advance of humanized care in childbirth. This broad analysis strategy contributes to identifying critical aspects to be addressed in the development of integral and effective health policies.

Autores: Anamaría Silva[1], Francisco Pantoja[2], Yoselyn Millón[3], Verónica Hidalgo[4], Jana Stojanova[5], Marcelo Arancibia[5], Cristian Papuzinski[5], Luna Sánchez[6], Michelle Campos[2]

Filiación:
[1] Centro Interdisciplinario de Estudios en Salud (CIESAL), Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina, Campus San Felipe, Universidad de Valparaíso, San Felipe, Chile
[2] Escuela de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina, Campus San Felipe, Universidad de Valparaíso, San Felipe, Chile
[3] Biblioteca de la Facultad de Medicina, Facultad de Medicina, Campus San Felipe, Universidad de Valparaíso, San Felipe, Chile
[4] Biblioteca de la Facultad de Medicina, Facultad de Medicina, Campus Reñaca, Universidad de Valparaíso, Viña del Mar, Chile
[5] Centro Interdisciplinario de Estudios en Salud (CIESAL), Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Campus Reñaca, Universidad de Valparaíso, Viña del Mar, Chile
[6] Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Campus Reñaca, Universidad de Valparaíso, Viña del Mar, Chile

E-mail: marcelo.arancibiame@uv.cl

Correspondencia a:
[1] Angamos 655, Edificio R2, Oficina 1107,
Reñaca, Viña del Mar, Chile

Citación: Silva A, Pantoja F, Millón Y, Hidalgo V, Stojanova J, Arancibia M, et al. Stakeholders' perceptions of humanized birth practices and obstetric violence in Chile: A scoping review. Medwave 2020;20(9):e8047 doi: 10.5867/medwave.2020.09.8047

Fecha de envío: 10/6/2020

Fecha de aceptación: 31/8/2020

Fecha de publicación: 21/10/2020

Origen: No solicitado.

Tipo de revisión: Con revisión por pares externa, por tres árbitros a doble ciego.

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