SÍNDROMES INFECCIOSOS

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A. Infección Urinaria

Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de las vías urinarias o de sus glándulas anexas.

La causa que activa esta afección es generalmente bacteriana, encontrándose más raramente parásitos o virus. La incidencia tiene variaciones según el sexo y las diferentes etapas de la vida. Entre los 20 y 40 años es frecuente en la mujer, coincidiendo con la edad fértil y se presenta especialmente como cistitis o pielonefritis aguda. En el hombre son frecuentes las afecciones inflamatorias bajas, como uretritis y prostatitis; así como también, las cistitis y las pielonefritis, que complican los procesos obstructivos bajos.

La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por vía ascendente, que es sin duda la forma más frecuente; también por diseminación hematógena, diseminación linfática y extensión directa desde otros órganos.

Las infecciones agudas, habitualmente son producidas por un sólo agente, en cambio las crónicas involucran dos o más agentes, en particular los pacientes con vejiga neurogénica, fístulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los gérmenes habitualmente involucrados son E. coli, Proteus, Klebsiella, y otras, aunque también la presencia de estafilococo no es rara en la vía urinaria.

Cuando se asocia una alteración anatómica de la vía urinaria, alteraciones metabólicas o de la inmunidad, el pronóstico es más grave, ya que presentan complicaciones con mayor frecuencia, requiriendo un estudio y manejo más complejo.

El tratamiento tardío o inadecuado llevará a la progresión de la enfermedad y complicaciones, tales como urosepsis y daño parenquimatoso permanente. El tratamiento adecuado va a depender de la precocidad del tratamiento, selección adecuada del antibiótico, vía de administración, corrección de factores agravantes o que determinan obstrucción de la vía urinaria. La consideración de todas estas variables y el trabajo de equipos multidisciplinarios permitirán un diagnóstico precoz y una terapia eficaz.

La evolución de una infección urinaria es variable, desde infecciones urinarias que se resuelven en forma espontánea y sin secuelas, a otras que evolucionan al shock séptico y con secuelas renales graves, por lo que es determinante determinar los grupos de alto riesgo, lo que implica un enfrentamiento diagnóstico y terapéutico distinto. Para diferenciar estos grupos se han usado distintas clasificaciones de las infecciones del tracto urinario (ITU), las que detallamos a continuación.

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1. Infecciones Renales

Pielonefritis aguda (PNA)
Clínicamente, se presenta con dolor y fiebre; el dolor se ubica en el ángulo costovertebral y la fiebre es generalmente mayor de 38°C y al hemograma presenta leucocitosis.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con cólico renal o ureteral, lumbago, pancreatitis y neumonía.

Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde a PNA no complicada, complicada o si presenta shock séptico.

El concepto de ITU complicada corresponde a una condición que aumenta el riesgo de:

• falla en la terapia,
• que la infección produzca serias consecuencias, y
• de una nueva infección.

Esta disquisición respecto de si el cuadro es complicado o no es relevante ya que las PNA complicadas requieren más atención médica, seguimiento estricto, y estrategias de manejo diagnósticas y terapéuticas más sofisticadas.

PNA no complicada: Corresponden a este grupo las mujeres con PNA que consultan por primera vez, y que no tienen historia previa de anormalidad estructural de la vía urinaria, ni metabólica, ni de la inmunidad y que no presentan signos de shock séptico.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Toma de sedimento urinario y urocultivo.
• Tratamiento antibiótico por 15 días.
• Antibióticos de primera elección: quinolonas (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, norfloxacino 400 mg cada 12 horas).
• Alternativas: cefalosporinas de primera generación (cefradina 500 mg c/6 horas vía oral, cefadroxilo 500 mg a 1 gr cada 12 horas), cefalosporinas de segunda generación (cefuroximo 500 mg c/12 vía oral), aminoglicósidos previa determinación de función renal (gentamicinica 3-5 mg/día IM, amikacina 15 mg/día IM).
• Control en su consultorio antes de 72 horas.

PNA complicada: Corresponde a cualquier paciente con PNA que presenta cualquiera de los siguientes factores:

• Hombre.
• Mujer, que consulta luego de 72 horas, con persistencia de su sintomatología, con tratamiento antibiótico adecuado.
• Presencia de anormalidades estructurales: obstrucción de la vía urinaria, cálculos renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados, drenajes externos (catéteres urinarios, tubos de nefrostomía), drenajes internos, procedimientos de derivación urinaria, vejiga neurogénica.
• Antecedente de reflujo vesico-ureteral, fístulas urinarias.
• Anormalidades metabólicas y hormonales: diabetes mellitus, insuficiencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria.
• Respuesta del huésped alterada: trasplantados, neutropenia, síndromes de inmunodeficiencia congénitos o adquiridos.
• Patógenos inusuales: bacterias multirresistentes (incluyendo Pseudomona aeruginosa), hongos.
• Complicaciones: absceso renal y perinefrítico, pielonefritis enfisematosa, pionefrosis.

Manejo:

• Hospitalización.
• Manejo hidroelectrolítico.
• Antibiótico endovenoso: primera elección: cefalosporina de tercera generación (ceftriaxone 1 gr c/12 hr); alternativas: cefalosporina de segunda generación (cefuroximo 1 gr c/12 hr en forma endovenosa); carbapenémicos: Imipenen 1 gr c/8 hr.
• Mantener antibiótico endovenososo hasta que ceda la fiebre, recuento de blancos se normalice, para luego continuar con una cefalosporina de segunda generación, o quinolonas vía oral, por 14 dias, en forma ambulatoria una vez que se ha resuelto el factor agravante o el paciente se encuentre estable.
• Estudio por imágenes con ecografia renal y vesical o TAC renal, para determinar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones tales como pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgencia drenaje interno y/o externo.
• Tratamiento quirúrgico: Abscesos: drenaje abierto o percutáneo.Pionefrosis: drenaje abierto, percutáneo o interno (catéter doble J).
• Si se pudiese solucionar la causa de la complicación (cálculos, estenosis) se podrá hacer en el mismo tiempo quirúrgico, si las condiciones locales y generales lo permiten.

Urosepsis
Corresponde a los pacientes presenten cuadro clínico compatible con PNA y signos de shock séptico.

Manejo:

• Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente.
• Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determine el médico internista.
• Antibiótico y estudio imagenológico; el manejo debe ser similar a una PNA complicada.

Pielonefritis aguda en embarazadas
Se considerada como una PNA complicada, por las alteraciones metabólicas propias del embarazo, y se debe derivar a una unidad de obstetricia para su hospitalización. Se debe llevar a cabo monitorización fetal y manejo antibiótico de la madre.

1. Infecciones Vesicales

Cistitis
Se presenta clínicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo y tenesmo vesical, urgencia miccional. La orina suele estar turbia o hematúrica y de mal olor. Habitualmente se presentan sin fiebre.

Se plantea el diagnóstico diferencial con uretritis, cervicovaginitis, apendicitis aguda, cólico ureteral, cistitis no infecciosas, cáncer vesical.

Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no complicada o complicada.

Cistitis no complicada: Corresponden a este grupo las cistitis en mujeres, que no presentan ninguna anomalía anatómica ni funcional.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Se toma examen de orina completa y urocultivo.
• Tratamiento con antibiótico por 3 a 5 días. Primera elección: antisépticos urinarios (nitrofurantoina 500 mg c/12, ácido pipemídico 400 mg c/12). Alternativas: cefalosporinas primera generación (cefradina 500 mg c/8, cefadroxilo 500 mg c/12), quinolonas (ciprofloxacino 500 mg c/12, norfloxaciono 400 mg c/12).
• Control en su consultorio.

Cistitis complicada: Corresponden a este grupo las cistitis que presentan alguna anomalía estructural o funcional, en que la eficacia de los antimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presencia de cálculos vesicales, obstrucción de salida del flujo urinario, disfunción en la micción (vejiga neurogénica), anormalidades anatómicas secundarias cirugía previa o de origen congénito, sonda a permanencia o enfermedades que predisponen a la infección como diabetes mellitus.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Tratamiento antibiótico por 7 a 14 días. Primera elección: quinolonas (ciprofloxacino 500 mg c/12, norfloxaciono 400 mg c/12). Alternativas: cefalosporinas de primera generación: cefradina 500 mg c/8, cefadroxilo 500 mg c/12.
• Derivar a un servicio de urología para estudio y manejo definitivo.

Cistitis recurrente: Cistitis con dos o más episodios en seis meses, o bien tres o más en un año.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Tratamiento antibiótico por 14 días. Primera elección: antisépticos urinarios (nitrofurantoina 500 mg c/12, ácido pipemídico 400mg c/12). Alternativas: cefalosporinas de primera generación (cefradina 500 mg c/5, cefadroxilo 500 mg c/12), quinolonas (ciprofloxacino 500 mg c/12, norfloxaciono 400 mg c/12).
• Derivar a Urología para estudio.

3. Infecciones Prostáticas

Prostatitis aguda
El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre acompañada de molestias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical y dolor en la eyaculación. El tacto rectal revela una próstata dolorosa y, si es fluctuante, se debe sospechar absceso prostático, que puede ir asociado a retención de orina completa.

El diagnóstico diferencial incluye los abscesos perianales y la diverticulitis aguda.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Tratamiento antibiótico por 30 días: quinolonas (ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hr vía oral), doxiciclina 100 mg c/12 vía oral.

Complicaciones: Retención de orina completa, formación de abscesos.

Manejo:

• Hospitalización.
• Cistostomía.
• Ecografía prostática transabominal o transrectal.
• Tratamiento antibiótico por 30 días o bien hasta que los parámetro clínicos y del hemograma hayan mejorado.
• Drenaje en pabellón, por abordaje perineal o bien con resección transuretral de la próstata.

En caso de shock séptico:

• Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente.
• Monitorización invasiva y apoyo con drogas vasoactivas según lo determine el médico internista.
• Antibióticos endovenosos (cefalosporina de tercera generación EV).
• Manejo del absceso o retención de orina completa en forma descrita previamente.

5. Infecciones uretrales

Uretritis
Se presenta como ardor o dolor miccional, con secreción purulenta o mucosa de acuerdo al agente etiológico.

Las bacterias más frecuentes son la Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Examen de secreción uretral.
• Tratamiento antibiótico: ciprofloxacino 1 gr en dosis única, doxiciclina 100 mg c/12 por 7 a 10 días, azitromicina 1 gr en dosis única.
• Tratamiento de la pareja con el mismo esquema.

Urinoma
Se caracteriza por una inflamación del periné, que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasación uretral de orina, habitualmente por manipulación instrumental o cirugía uretral previa.

Manejo:

• Hospitalización.
• Antibióticos: ceftriaxone 1 gr c/12 EV, gentamicina 3-5 mg /día EV.
• Drenaje quirúrgico en pabellón y cistostomía de protección.
• Derivar a urología para tratamiento definitivo.

Gangrena de Fournier (fasceitis necrotizante)
Se refiere al proceso infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del periné. Se origina a partir de una infección perirrectal, urinaria o cutánea. Los gérmenes involucrados son múltiples, correspondiendo principalmente a gramnegativos y anaerobios. Es un cuadro grave que tiene una mortalidad cercana al 50%.

Clínicamente presenta edema y eritema del pene y escroto, pero conforme avanza, aparece crepitación en la piel que se extiende a la pared abdominal, sobre la distribución de la fascia de Colles y se acompaña de olor fétido.

Manejo:

• Hospitalización.
• Manejo en una unidad de cuidados intermedios o intensivos de acuerdo a la gravedad del paciente.
• Antibióticos amplio espectro EV (cefalosporina de tercera generación asociado a metronidazol).
• Debridaje quirúrgico amplio, lo más pronto posible.

B. Infecciones Testiculares

Orquiepididimitis
Corresponde a la infección que afecta al epidídimo y/o al testículo. Afecta con más frecuencia al epidídimo y, más tardíamente, afecta al testículo. Las infecciones agudas que comprometen exclusivamente al testículo son raras. Las orquitis se producen generalmente de forma secundaria a una epididimitis supurada.

Se produce por distintas causas. La primera es por ureretritis secundaria a enfermedades de transmisión sexual, en general, por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segunda se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a enterobacterias, en que la presión hidrostática relacionada con la micción puede forzar orina con patógenos de la vejiga, uretra o próstata hacia los conductos eyaculadores y, a través de los conductos deferentes, arrastra los gérmenes hasta llegar a los epidídimos. También se pueden transmitir patógenos desde la uretra o próstata secundario a instrumentación o a cirugía prostática. La tercera causa, aunque muy poco frecuente, son las orquiepididimitis por TBC urinaria.

Cuadro clínico
Característicamente se produce dolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordón espermático. Puede presentar fiebre de hasta 40°C. Se puede palpar el epididímo muy sensible y aumentado de tamaño, pudiéndose diferenciar del testículo. Al avanzar el proceso, se forma una masa indistinguible, que puede estar acompañado de un hidrocele reactivo secundario a la inflamación. En el caso de que la causa sea una prostatitis, la próstata se encuentra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, el cordón se encuentra arrosariado, suele haber induración de la próstata, una vesícula ipsilateral indurada y no presentan fiebre ni dolor.

El hemograma revela una leucocitosis con desviación izquierda y, si la casua es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentran alterados, pudiéndose asilar el germen. En caso que la causa sea TBC, el germen se puede aislar de los cultivos de orina; si es por uretritis, se puede aislar del exudado uretral.

Complicaciones
Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecíficas causadas por gérmenes piógenos, son los abscesos epididimarios y la orquitis secundaria, que pueden evolucionar con abscesos testiculares.

El diagnóstico diferencial incluye los tumores testiculares, la torsión testicular y la hidátide.

Manejo:

• Ambulatorio.
• Antibiótico según la etiología: a) gonorrea: los antibióticos a elección son el ciprofloxacino, ceftriaxone y doxiciclina, tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de dos semanas a un mes; b) uretritis no gonocócica: las alternativas son doxiciclina, tetraciclina y eritromicina, por tiempo prolongado de dos semanas a un mes; c) ITU o prostatitis: ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes; d) tuberculosis: se trata tal como una TBC urinaria; en caso de que no se produzca la mejoría o que el caso evolucione hacia una forma crónica, se puede indicar la excisión quirúrgica.

En el caso de las complicaciones (absceso o necrosis):

• Hospitalizar.
• Los abcesos epididimarios o testiculares: drenaje quirúrgico.
• En casos de necrosis del epidídidimo o testículo: se indica la epididimectomía o la orquiectomía.