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Atención primaria
Medwave 2001 Jul;1(07):e1873 doi: 10.5867/medwave.2001.07.1873
Pauta de manejo del paciente con un traumatismo de cráneo leve a moderado
Management guidelines in patients with mild to moderate head trauma
Felipe Valdivia Bernstein
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Introducción
En nuestro país cada vez se hace más necesario contar con criterios adecuados en el manejo de los traumatizados, particularmente quienes sufren de un traumatismo de cráneo y consultan sin problemas evidentes. Los traumatismos son una causa importante de discapacidad y muerte en nuestra población, especialmente en los más jóvenes, tomando en los últimos años caracteres de “epidemia” . De acuerdo a estadísticas recientes, en Santiago hay cerca de 9.000 traumatismos de cráneo cada año. Para los médicos que enfrentan este problema en los servicios de urgencia el gran desafío está en identificar el grupo de pacientes que tienen riesgo de complicarse y/o que presenta el llamado síndrome postcontusional (3,4).

Ningún método diagnóstico puede reemplazar un criterio juicioso basado en la experiencia y la evidencia científica actual. Esta es la base para el desarrollo de guías de práctica clínica en enfermedades que deben ser atendidas por diversos especialistas para lograr identificar los grupos de riesgo, prevenir morbilidad asociada y finalmente mejorar nuestro estándar de atención.

En esta enfermedad las más serias secuelas para el paciente son prevenibles con un buen manejo en las etapas iniciales.

Definición
La primera tendencia que surge es separar los pacientes que han tenido un “golpe de cabeza banal” de los que sufren un traumatismo craneoencefálico (TEC). En la práctica, la mayoría de las veces esto no es posible, y es mejor considerar a cualquier paciente que consulta por un golpe de cabeza como sinónimo de un TEC (1,2).

Para la definición de un “TEC leve” se debe tener en cuenta varios parámetros, no sólo la simple escala de Glasgow. Probablemente el principal elemento sea conocer el mecanismo del golpe. Cuando existe alta absorción de energía (aceleración/desaceleración) -como por ejemplo en caídas de altura-, amnesia del episodio, antecedentes de pérdida de conciencia o compromiso de conciencia evidente, se debe plantear la posibilidad de que el paciente se pueda complicar.

Por otra parte, si para definir un cuadro de TEC como TEC leve sólo se considerara el Glasgow del paciente (Glasgow 14-15), se deberá tener bien claro que cerca de un 3% de los casos se podrán complicar y requerir una intervención quirúrgica. Por este motivo es preciso estudiar cada caso en forma individual, dejando consignado el mecanismo de la lesión, si hubo pérdida de conciencia, amnesia del episodio, cefalea, vómitos, crisis convulsiva y el perfil evolutivo (1,2,3,4,6).

En la práctica, es mejor considerar todo golpe de cabeza como un TEC leve hasta que no se demuestre lo contrario en su evolución.

Cuando los pacientes además están bajo el efecto de alcohol y/o drogas, hay antecedentes de problemas de la coagulación, se trata de una mujer embarazada, un recién nacido o lactante, hay antecedentes previos de epilepsia o crisis convulsiva, o el paciente no tiene una red de apoyo social (familia, por ejemplo), también ser considerados como una población en riesgo de complicarse, dejando siempre en observación a este grupo de enfermos (2,6).

La observación del paciente, idealmente hospitalizado, es la mejor forma de controlar estos casos, siendo el método diagnóstico más eficiente.

Estudio Diagnóstico
No es necesario demostrar que el examen de elección es la tomografía axial computada de cerebro. Desgraciadamente nuestra realidad y las particulares condiciones geográficas de nuestro país hacen que no contemos con este elemento tan fundamental en todos nuestros servicios de Urgencia. El escáner (TAC) no sólo permite establecer el diagnóstico, sino que también aporta elementos de juicio objetivos par identificar grupos de riesgo de complicación: presencia de colecciones yuxtadurales, contusiones hemorrágicas, desaparición del espacio subaracnoideo en cisternas peritroncales, desviación de la línea media, etc. (1,3,4).

La radiografía de cráneo, en proyección AP, lateral y de Towne, podría ser útil en identificar el grupo de riesgo en los casos de TEC leve asociado a fractura, TEC abierto o penetrante y hundimientos. Sin embargo, si es normal no permite descartar la posibilidad de una complicación mayor. La experiencia del grupo de Glasgow, Escocia, es que la probabilidad de que un paciente con un TEC leve sin fractura curse con un hematoma intracraneal es de 1 por 6000, lo que disminuye a 1 por 32 si hay una fractura demostrada por la Rx de cráneo en un paciente con Glasgow 15; si el paciente, además de la fractura, está desorientado, la probabilidad sube de 1 por 4.

Se recomienda realizar una radiografía de cráneo en pacientes con TEC leve que presenten signos externos de traumatismo y que no tengan factores de riesgos, tales como: compromiso de conciencia, > 60 años, tratamiento anticoagulante, cefalea y vómitos, déficit focal, etc. En este último grupo de pacientes es fundamental solicitar la TAC de cerebro.

Siempre se debe considerar la posibilidad de que se asocien otras lesiones. Las más frecuentes son: fractura de huesos largos o pelvis, fractura de mandíbula, traumatismo torácico, lesión abdominal y finalmente lesión espinal.

Indicaciones de Manejo

  1. Educación: es importante ser positivo frente al paciente aportándole seguridad y tranquilidad. El principio básico es evitar la iatrogenia y planificar el plan de recuperación. Debemos tener una participación activa en los planes de prevención de riegos en la comunidad (ver anexos). Los elementos fundamentales de la rehabilitación en el TEC leve son: tranquilizar al paciente, educación para prevenir nuevos hechos, apoyo y control regular.
  2. La observación del paciente es probablemente el mejor instrumento para detectar complicaciones. Nadie discute la necesidad de dejar hospitalizados a los pacientes con Glasgow menor de 15, focalización, examen mental alterado o no evaluable (como por ejemplo en casos de ebriedad), TEC abierto, fístula de LCR, fracturas de cráneo. Hay que tener en cuenta el soporte familiar y logístico antes de decidir enviar el paciente a observación en su domicilio. Los pacientes con antecedentes de epilepsia, coagulopatía o embarazo deben ser considerados de mayor riesgo frente a un TEC leve. Un elemento que siempre se debe tener en cuenta es el momento dentro de la evolución en que se realiza la evaluación.
  3. Se debe intentar por todos lo medios realizar una TAC de cerebro sin contraste y con ventana ósea, teniendo la precaución de visualizar la mayor parte de las estructuras cerebrales infratentoriales y supratentoriales. La presencia de sangre, colecciones yuxtadurales, desviación de la línea media y ocupación de las cisternas de la base, son los principales elementos a considerar. En casos de sospecha de hundimientos, es fundamental el estudio radiológico de cráneo. Lo más importante es la observación del paciente.
  4. No existe evidencia de que el electroencefalograma juegue algún rol en estos pacientes si no han tenido crisis.
  5. Ante la mínima duda, se debe siempre consultar, aunque sea por teléfono, con el centro de derivación de la especialidad que corresponda.
  6. En caso de que el paciente sea enviado a su casa, se deben dar instrucciones claras y el acceso al establecimiento de salud debe ser expedito.
  7. Los casos de TEC moderado con Glasgow menor de 14, se manejan mejor siguiendo el criterio de un TEC severo.

Tabla I: Escala de Glasgow (1).

Antecedentes para la prevención (1)

  • 80% de los accidentes de auto ocurren a una velocidad menor de 56 km/hora, que es cuando los cinturones de seguridad ofrecen mayor protección.
  • El cinturón de seguridad ofrece un 75% de eficiencia en prevenir una lesión fatal y evita lesiones diversas en un 30%.
  • Cerca del 50% de las lesiones craneoencefálicas se pueden evitar con el uso del cinturón de seguridad.
  • En la mayoría de los accidentes con consecuencias fatales, está involucrado uno o más de los siguientes factores: velocidad, alcohol y falla en uso del cinturón.
  • En los EE.UU., el uso de sillas especiales para los autos evita la muerte de cerca de 160 niños al año.
  • Los cascos para bicicletas reducen el riesgo de lesión craneal en un 85 %.
  • Las leyes que obligan al uso del casco para bicicletas han reducido la mortalidad de estos accidentes en un 80%.

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Expositor: Felipe Valdivia Bernstein[1]

Filiación:
[1] Clínica Alemana, Santiago, Chile

Citación: Valdivia F. Management guidelines in patients with mild to moderate head trauma. Medwave 2001 Jul;1(07):e1873 doi: 10.5867/medwave.2001.07.1873

Fecha de publicación: 1/7/2001

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  1. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos, 1997. | Link |
  2. Lapierre F. Guidelines concernant les Traumatismes crâniens légers de l’adulte. Neurochirurgie. 1998 Mar;44(1):55-6. | PubMed |
  3. Alexander MP. Mild traumatic brain injury: Pathophysiology, natural history and clinical management. Neurology. 1995 Jul;45(7):1253-60. | PubMed |
  4. Stein SC, Ross SE. Moderate Head injury: a guide to initial management. J Neurosurg. 1992 Oct;77(4):562-4. | CrossRef | PubMed |
  5. Practice parameter: the management of concussion in sports. Report of the quality standards subcommittee. Neurology. 1997 Mar;48(3):581-5. | PubMed |
  6. Vollmer DG, Dacey RG Jr. The management of mild and moderate head injuries. Neurosurg Clin N Am. 1991 Apr;2(2):437-55. | PubMed |
  7. MINISTERIO DE SALUD. Guía de Práctica Clínica: Manejo de Traumatismo Encefalocraneano leve y moderado en el Adulto. Santiago: Minsal, 2000.
Comité de trauma del colegio americano de cirujanos. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos, 1997. | Link |

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