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Atención primaria
Medwave 2001 Nov;1(11):e1874 doi: 10.5867/medwave.2001.11.1874
Trauma genitourinario
Urogenital trauma
Paulo Portalier
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Trauma renal

Las lesiones renales son las más frecuentes del sistema urinario, aunque la gran mayoría no requiere de intervención quirúrgica. El mecanismo de lesión más frecuente es el traumatismo contuso del abdomen, flanco o región dorsal lo que explica del 80-85% de las lesiones renales. En el caso de las heridas penetrantes, habrá lesiones concurrentes de otras visceras abdominales en el 80% de las heridas renales por penetración.

Una vez confirmada la lesión renal, ya sea por la pielografia de eliminación o TAC, se debe determinar el grado de las lesiones renales, lo que permite un enfoque sistemático de éstos problemas. Usamos la clasificación de Moore:

  • Grado I: hematuria macroscópica o microscópica, datos normales en los estudios radiológicos; contusión o hematoma subcapsular circunscritos sin laceración del parénquima.
  • Grado II: hematoma perirrenal no expansivo o laceración cortical con profundidad menor de 1 cm, sin extravasación de orina.
  • Grado III: laceración del parénquima extendida más de 1 cm hacia la corteza, sin extravasación de orina.
  • Grado IV: laceración del parénquima extendida a través de la unión corticomedular y hacia el interior del sistema colector. También puede presentarse laceración de un vaso segmentario; trombosis de una arteria renal segmentaria sin laceración del parénquima, con la correspondiente isquemia de su territorio.
  • Grado V: trombosis de la arteria renal principal; laceraciones mayores múltiples (estallido renal); arrancamiento de la arteria renal principal vena renal o ambas.

Se consideran los grados I-II como traumatismos renales menores; los grados III-IV-V se consideran traumatismos mayores.

Las contusiones renales representan el 85-90% de las lesiones, y que no requieren manejo quirúrgico; el restante 10-15% son laceraciones menores o mayores o lesiones vasculares. En el caso de las lesiones penetrantes, aproximadamente un 70% requiere manejo quirúrgico.

Actualmente las indicaciones de exploración renal en trauma renal contuso han sido motivo de controversia, y varían significativamente de un centro a otro, por lo que se acepta que existan indicaciones absolutas y otras relativas.

Absolutas:

  • Hematoma en expansión
  • Hematoma pulsátil

Relativas:

  • Extravasación significativa de orina
  • Tejidos no viables
  • Estadificación incompleta

Manejo del trauma renal cerrado

Paciente con microhematuria y estable hemodinámicamente
1. Estudio para certificar lesión y caracterización. De elección, TAC abdominal; si no se dispone del anterior, se puede realizar un pielografía de eliminación.
2. Observación clínica seriada.

Paciente hematuria macroscópica
1. Inestable hemodinámicamente

Laparotomía exploradora y pielografía intraoperatoria.

Pielografía normal:

  • Si presenta hematoma retroperitoneal pulsátil o expansivo, se debe realizar exploración renal.
  • Si presenta hematoma retroperitoneal estable: observación clínica seriada.

Pielografía anormal o no concluyente:

  • Se debe realizar exploración renal.

2. Estable hemodinámicamente
Estudio para certificar lesión y caracterizarla.
TAC abdominal o -si no se dispone de ésta- pielografía de eliminación.

a) si presenta lesiones que requieren laparotomía:
Lesión renal Grado I o II: observación clínica seriada.
Lesión renal Grado III-IV: exploración renal (indicación relativa).

b) si no presenta lesiones asociadas que requieran laparotomía:
Lesiones Grado I-III: observación clínica seriada.
Lesiones Grado IV-V: lesiones renovasculares o disrupción de la unión pieloureteral: exploración renal (indicación relativa).

Manejo del Trauma Renal Penetrante

Con hematuria (macroscópica o microscópica), hemodinámicamente inestable:

Laprarotomía exploradora y pielografía intraoperatoria.

Pielografía normal:

  • Hematoma retropertioneal estable: observación clínica seriada.
  • Hematoma retroperitoneal pulsátil o en expansión: exploración renal.

Pielografía anormal o no concluyente:

  • Exploración renal

Estable hemodinámicamente:
Estudio para certificar la presencia de lesiones y caracterizarlas.
TAC abdominal (pielografía como alternativa).
Lesiones Grado I-II: observación clínica seriada.
Lesiones Grado III: Requieren laparotomía por lesiones asociadas: exploración renal (indicación relativa). No presentan lesiones asociadas: observación clínica.
Lesiones Grado IV o V: exploración renal (indicación relativa).

En los pacientes que requieren exploración renal, la técnica quirúrgica debe seguir algunos principios:

  • Debe ser por abordaje transperitoneal
  • Se debe realizar control vascular precozmente para controlar el sangrado; enfriar el riñón con hielo y suero.

Según las condiciones generales del paciente, el estado del riñón, si es monorreno o no, y la experiencia del cirujano, se puede realizar sutura, nefrectomía parcial, o nefrectomía simple total.

Trauma ureteral

La lesión ureteral es rara y suele ocurrir en las heridas penetrantes por arma blanca o de fuego. Mucho menos frecuentes son las lesiones ureterales por trauma contuso. En éstos casos la hematuria puede estar ausente en un 30% de los casos.
La clínica es inespecífica en etapas tempranas, y en forma tardía se manifiesta como ileo prolongado, extravasación urinaria, obstrucción urinaria, anuria y sepsis
Las lesiones ureterales no producen alteraciones hemodinámicas inmediatas, por lo que la indicación de laparotomía está determinada por las lesiones asociadas, por lo que habitualmente es un hallazgo intraoperatorio por el estudio con pielografía indicada en ese momento también pueden ser una hallazgo del estudio de una hematuria.-

Manejo

Pacientes que requieren laparotomía por lesiones asociadas

Si el uréter está seccionado o la perdida es pequeña, permitiendo una reparación sin tensión se debe realizar una anastomosis termino terminal en forma espatulada, con material reabsorbible, instalación de catéter interno y drenaje retroperitoneal.

Si hay una pérdida amplia de uréter (no permitiendo una anastomosis), se realiza una derivación interna o externa para -en un segundo tiempo- realizar por el especialista una reparación definitiva. Las alternativas de manejo inicial están determinadas por el segmento ureteral afectado.

  • Ureter bajo: neoimplante vesical con vejiga psoica (para disminuir la tensión)
  • Ureter medio: ureterostomía cutánea
  • Uréter alto: ureterostomía cutánea o nefrostomía

Si no presenta lesiones que requieran laparotomía
Si es posible: traslado a un servicio de urología para la instalación de catéter doble jota vía endoscópica o reconstrucción ureteral según las características de la lesión.

Si no es posible el traslado: cirugía reparadora del uréter con derivación interna o ureterostomía cutánea con abordaje retroperitoneal.

En caso de que la lesión sea diagnosticada en período tardío o con complicaciones importantes que conducirán a una reconstrucción inmediata poco satisfactoria: nefrostomía convencional o transcutánea.

Trauma vesical

Las lesiones vesicales por traumatismo son las más frecuentes y se asocian generalmente a fractura de pelvis. La lesión también puede ser provocada por arma de fuego o blanca. La hematuria es un signo que se encuentra en todos los pacientes con ruptura vesical.

Las lesiones vesicales se clasifican en intraperitoneales y preperitoneales. La cistografía es el método que permite diferenciar ambas entidades.

Intraperitoneales: reparación quirúrgica y derivación con sonda con sutura absorbible corrida en dos planos.

Preperitoneales: derivación con sonda uretrovesical o catéter vesical suprapúbico por diez días. Si, por otras razones, se explora el pacientes, se podrá realizar la reparación en el mismo tiempo.

Trauma uretral

Las lesiones de uretra son poco frecuentes y ocurren más a menudo en los varones. Por lo general son la consecuencia de un traumatismo contuso asociado a fracturas pélvicas o con caída a horcajadas. Son raras en las mujeres. Las heridas penetrantes por arma blanca o de fuego son infrecuentes. La uretra puede ser lacerada, cortada en dirección transversal o sufrir traumatismos contusos.

La uretra se divide en dos porciones: a) la uretra posterior, que consta de una porción prostática y una membranosa; b) y la uretra anterior, que consta de una porción bulbar y una pendular. El manejo está determinado al grado de lesión y el segmento lesionado.

Clasificación de Corriere

  • Tipo I: estenosis uretra posterior (Colapinto y McCallum tipo I).
  • Tipo II: dislaceración de la uretra membranosa por sobre el diafragma urogenital, parcial o completa (Colapinto y McCallum tipo II).
  • Tipo III: lesión de uretra combinada (anterior y posterior) parcial o completa, con disrupción del diafragma urogenital (Colapinto y McCallun tipo III).
  • Tipo IV: lesión del cuello vesical con extensión a la uretra.
  • Tipo V: lesión de la uretra anterior pura, ya sea parcial o completa.

Manejo

Si el paciente presenta shock por hemorragias de la pelvis o periné, el primer tiempo va estar orientado a la resucitación hemodinámica del paciente. Esta complicación es frecuente en las fracturas de pelvis, ya que estas pueden llevar a sangrados cuantiosos, requiriendo aporte de volumen y estabilización de la fractura. Tan pronto el paciente se ha recuperado del shock hipovolémico, se procede a manejar el trauma uretral.

Uretra anterior
Tipo V, sean parciales o completas: drenaje vesical por cistostomía suprapúbica. Posteriormente se derivarán a urología para estudio diferido y manejo con ureterotomía interna o uretroplastía según corresponda.

Uretra posterior
Lesiones tipo II y III, sólo requieren cistostomía suprapúbica. Posteriormente se derivarán a urología para reestudio diferido en dos a tres semanas.

En el caso de las lesiones parciales, la mayoría de ellas mejora sin ninguna terapia, y en el caso de las totales, habitualmente requieren procedimientos terapéuticos (uretrotomía interna o uretroplastía).

Lesiones tipo IV, con lesión vesical asociada a la uretral y, en los casos en que se ha requerido exploración abdominal, por lesión de otros órganos pélvicos: realineación inmediata de la uretra e instalación de sonda uretrovesical con la técnica de “carrito”. Posteriormente, se deriva a urología para seguimiento y manejo diferido.

Trauma escrotal

Las laceraciones superficiales sólo requieren debridación y sutura.

Las contusiones pueden provocar hematoma local y equimosis, y el manejo es conservador sintomático, con analgésicos y suspensión escrotal. Se debe descartar la rotura testicular.

En las avulsiones del escroto, en que los testículos y los cordones espermáticos están intactos, se debe realizar un debridamiento quirúrgico, lavado con suero fisiológico y vacuna antitetánica, para luego proteger los testículos colocándolo en los tejidos subcutáneos de los muslos. La reconstrucción tardía puede efectuarse con un injerto de piel o un colgajo de muslo.

Trauma testicular

La contusión de los testículos causa dolor intenso y, a menudo, náuseas y vómitos.

Los testículos pueden estar rodeados por un hematoma, lo que hace difícil evaluar sus bordes. Para definir la rotura testicular, se utiliza la ecografía; si se confirma la rotura, se debe reparar quirúrgicamente suturando la albugínea con material irreabsorbible.

Trauma peneano

La lesión más frecuente es la rotura parcial de los cuerpos cavernosos por falsa maniobra de coito; se presenta con dolor y hematoma. Se debe instaurar tratamiento quirúrgico de inmediato, suturando la túnica albugínea, con material irreabsorbible.

La avulsión de la piel del pene suele ocurrir por accidentes laborales con maquinaria. Se debe realizar aseo, debridamiento, vacuna antitetánica, y se realiza injerto de piel en forma diferida.

La amputación de pene es excepcional. Se deben debridar los bordes, cerrar los cuerpos cavernosos y realizar una uretroplastía.

En las lesiones peneanas en que se sospecha un posible daño uretral, se debe realizar una uretrografía.

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Expositor: Paulo Portalier[1]

Filiación:
[1] Hospital San Borja-Arriarán, Santiago, Chile

Citación: Portalier P. Urogenital trauma. Medwave 2001 Nov;1(11):e1874 doi: 10.5867/medwave.2001.11.1874

Fecha de publicación: 1/11/2001

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