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Atención primaria
Medwave 2002 Dic;2(11):e1875 doi: 10.5867/medwave.2002.11.1875
Síncope
Syncope
Mario Hassi
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Introducción

El objetivo de esta clase es entregar una visión general del síncope, tanto en sus aspectos fisiopatológicos como en su manejo práctico. Se debe considerar que esta patología es muy frecuente y que la mayor parte de las veces su manejo se lleva a cabo en los servicios de urgencia y, en muchos casos, a cargo de médicos no especialistas.

Se pretende entregar las herramientas básicas para su manejo por un médico general y las claves para tomar decisiones sobre cómo, cuándo y dónde hospitalizar, y cuándo pedir una evaluación de especialistas.

Generalidades

Definición
El síncope es una pérdida transitoria y espontánea del tono postural y de la conciencia, con recuperación rápida y completa, sin déficit neurológico y sin necesidad de cardioversión.
No incluye coma, crisis convulsivas, fibrilación ventricular, etc.

El síncope es una patología común y puede ser consecuencia de una diversidad de causas que comprometen la circulación cerebral en forma transitoria. Estas causas son benignas en su mayoría y su identificación ayuda a seleccionar la terapia, prevenir las recurrencias, evitar estudios posteriores de alto costo y disminuir la morbilidad.

La clínica es la mejor herramienta diagnóstica. El estudio comprende exámenes de evaluación general, exámenes que provocan síncope y exámenes de monitoreo. Su elección dependerá de la presencia de cardiopatía de base y de la intensidad y frecuencia de los síntomas.

Fisiopatología
En general, una caída de la presión sistólica bajo 70 mmHg o de la PA media de 40 mmHg tiene como consecuencia una pérdida de conciencia por bajo flujo cerebral. Los ancianos tienen basalmente disminuido el flujo cerebral, por lo que están en mayor riesgo de síncope.

Hay dos mecanismos principales, mediante los cuales puede ocurrir el déficit de la perfusión cerebral: una súbita pérdida de tono vascular periférico o una súbita disminución del gasto cardíaco. Numerosas patologías diversas causan síncope por medio de estos mecanismos.

Epidemiología
Entre 12% y 48% de la población, en algún momento de su vida, tendrá un síncope. Corresponde a 3% de las consultas de urgencia y a 6% de las admisiones en un servicio de Medicina. La frecuencia de síncopes aumenta con la edad. En 30 % de los pacientes se presenta recurrencia dentro de un año.

Causas

Para efectos prácticos, conviene dividir las causas en cardiovasculares y no cardiovasculares. Esta distinción cobra importancia debido al pronóstico claramente peor del síncope de origen cardiovascular, que tiene una mortalidad, al año, entre 18% y 30%; en cambio, cuando la causa es de otro origen, la mortalidad al año está entre 6% y 12%.

En una revisión prospectiva de todas las causas de síncope evaluadas en un servicio de urgencia de los Estados Unidos, las causas más comunes fueron los procesos vasovagales. La causa cardíaca correspondió a 9% y la causa fue desconocida en 13% de los pacientes.

En pacientes ancianos, 81% de los casos tenían dos o más causas que podrían haber contribuido al síncope, por lo que el hecho de identificar una causa no agota forzosamente la evaluación en los ancianos. A mayor edad de la población evaluada, más aumenta la incidencia de causas cardiovasculares; así, en el síncope de causa cardíaca, la media de edad de los pacientes es 62 años y, en el síncope de causa vasovagal, la media es 36 años.

Dentro de la etiología no cardiovascular podemos mencionar las siguientes:

  • Causas metabólicas (hipoglicemia, hipoxemia).
  • Fármacos (vasodilatadores, bloqueadores beta).
  • Tos, micción, defecación, hiperventilación.
  • Síncope vasovagal.
  • Síncope histérico.
  • Síncope psicogénico.

Entre las causas no cardíacas, debemos destacar la etiología vasovagal, que consiste en bradicardia e hipotensión mediada neurológicamente. Este tipo de síncope ocurre preferentemente estando de pie y lo precede un prodromo de palidez, náuseas, diaforesis y visión borrosa.

Las causas cardíacas se pueden dividir en causas mecánicas, que interfieren directamente en la función de bomba del corazón, ya sea por obstrucción anatómica del circuito cardiopulmonar, por daño directo miocárdico o por compresión extrínseca de las válvulas cardiacas; y causas eléctricas, ya sea por bradiarritmias o por taquiarritmias.

Estudio del síncope

Una buena historia y examen físico son, lejos, las mejores herramientas para establecer la causa del síncope.

En la anamnesis se deben revisar las circunstancias en que ocurre el síncope; si el paciente estaba en decúbito o de pie; los factores precipitantes, por ejemplo, tos o micción; los síntomas y signos asociados, tales como dolor torácico o disnea; los antecedentes médicos e historia familiar. Es importante interrogar a los testigos y reconstruir el episodio paso a paso. Si fue brusco orienta a Stokes Adams, taquicardia ventricular o hipersensibilidad del seno carotídeo; si tuvo prodromo, como en el caso del síncope vasovagal; si ocurrió al hacer ejercicio, orienta a una estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica. Es necesario realizar una auscultación cardíaca cuidadosa. Dentro de los exámenes, el ECG tiene alto rendimiento y permite llegar al diagnóstico en 56% a 85 % de los pacientes.

Muchas de las causas se pueden detectar con un examen físico cuidadoso y con exámenes simples, como un electrocardiograma, que ayuda a descartar cardiopatía estructural. Otras causas se pueden detectar con un ecocardiograma. Se deben buscar soplos carotídeos, déficit neurológico, soplos cardíacos. La presión arterial se debe tomar en ambos brazos y en decúbito y de pie.

Es importante interrogar por la presencia de convulsiones y pérdida del control de esfínteres, también si la recuperación de conciencia fue completa y rápida, o siguió a un período de confusión que oriente a una causa neurológica más que cardíaca. Se debe preguntar si esta ha sido la primera ocasión o si hay una historia de episodios anteriores.

Es vital obtener un detalle de los medicamentos ingeridos (tipo, cantidad y oportunidad), pues es frecuente la hipotensión secundaria a fármacos como causa del síncope, sobre todo en ancianos polimedicados.

Es muy importante correlacionar los hallazgos con los síntomas.

Los exámenes diagnósticos dependen de la historia y el examen físico, y serán orientados por ellos. Es importante diferenciar a los pacientes con y sin patología cardíaca de base.
Los pacientes con patología cardíaca deben ser hospitalizados para su evaluación, ya que, como causa de su síncope, pueden presentar patologías potencialmente fatales

A pesar de todos los esfuerzos, hasta en 47% de los síncopes no se logra esclarecer el diagnóstico etiológico; el enfoque diagnóstico debe ser individualizado para cada paciente y no se pueden aplicar recetas generales. Se debe tener en cuenta que el síncope en el anciano puede ser multifactorial.

Exámenes

Holter: es uno de los exámenes más usados, pero su rendimiento es bajo y se le debe exigir una correlación clara entre las arritmias detectadas y los síntomas. La presencia, en el Holter, de una arritmia que explique el síncope no supera 4% de los casos, pero su mayor utilidad puede estar en un resultado normal en presencia de síntomas; en ese caso, el Holter ayuda a descartar una arritmia como causa del síncope. Asimismo, es útil cuando se encuentran arritmias no acompañadas de síntomas, lo que también ayuda a precisar el diagnóstico.

Monitor loop: consiste en un pequeño dispositivo que se conecta, por medio de electrodos, al tórax del paciente durante un lapso que es habitualmente de dos a cuatro semanas. En caso de un síncope, el paciente o su familia pueden oprimir un botón que consigna una grabación con los minutos previos y posteriores al episodio y permite su análisis posterior. Incluso se pueden enviar los datos al centro médico por vía telefónica, para su procesamiento.

Estudio electrofisiológico (EEF): este estudio se realiza con catéteres introducidos en el corazón y se estimula con diferentes protocolos, en un intento de reproducir las arritmias. Se debe plantear en pacientes con patología cardíaca de base, en especial en los que tienen antecedentes de infarto antiguo de miocardio, a quienes se ha hecho una evaluación no invasiva, sin resultados. También en pacientes con síncope recurrente inexplicado, en aquellos cuyo ECG demuestra un síndrome de Wolff Parkinson White (WPW); consiste en haces congénitos que conducen el impulso eléctrico, en forma directa, entre aurículas y ventrículos, en paralelo a la conducción normal por el nódulo auriculoventricular. Así se generan las condiciones necesarias para que se establezca un circuito eléctrico de reentrada, lo que se expresa por taquicardias paroxísticas supraventriculares.

El EEF está indicado también cuando el Holter ha demostrado taquicardias ventriculares (TV) cortas. Permite detectar arritmias graves que expliquen el síncope, en especial taquicardia ventricular, taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) y defectos de conducción, y permite determinar el tiempo de recuperación del nodo sinusal.

Se debe tener en cuenta que los hallazgos dependen de lo agresivo del protocolo.

Exámenes complementarios
· Test de esfuerzo
· Ecocardiograma: puede detectar estenosis valvular, miocardiopatía hipertrófica y dilatada, cicatriz de infarto, mixoma auricular.

Tilt Test: examen de amplio uso en el estudio de pacientes con síncope, permite reproducir las condiciones que producen un síncope vasovagal. Consiste en acostar al paciente en una mesa basculante e inclinarlo a 70%; y se registra su presión arterial y ritmo cardíaco. Posteriormente, en nuestro laboratorio, hacemos una infusión de Isuprel a fin de aumentar el nivel de catecolaminas circulantes y desencadenar el reflejo que produce el síncope.

Este reflejo se iniciaría con una exagerada cantidad de sangre que se queda en las extremidades inferiores. El corazón interpreta esta circunstancia como una hipovolemia brusca que desencadena taquicardia y aumenta el inotropismo mediado por liberación de catecolaminas. En estos pacientes ocurre una activación exagerada de los receptores de estiramiento miocárdicos, fibras C. Esto produce, a nivel nervioso central, una brusca caída del tono simpático y aumento del parasimpático, que se traducen en hipotensión y bradicardia con hipoperfusión cerebral y síncope.

Este examen es positivo entre 26% y 87 % de los pacientes; su sensibilidad es de 70 %, especificidad 90% y reproducibilidad 70% a 80%.

El masaje del seno carotídeo pretende demostrar la existencia de asistolías mayores de 3 segundos. Estas se producen al estimular el seno carotídeo, en condiciones tales como girar la cabeza bruscamente, y se debe sospechar en ancianos. La maniobra se debe efectuar después de asegurarse de que no existan soplos carotídeos ni sospecha de enfermedad vascular a ese nivel, ya que en esos casos su ejecución puede ser peligrosa, por el riesgo de desprender placa de ateroma y provocar un accidente vascular.

Pronóstico

En un paciente joven, sin cardiopatía, el síncope tiene buen pronóstico. El grupo de alto riesgo está conformado como sigue:

  • pacientes que presentan síncope recurrente,
  • pacientes ancianos,
  • pacientes con historia de arritmias,
  • pacientes con cardiopatía estructural,
  • pacientes con lesiones graves por el síncope, por ejemplo, fractura de cadera o hematoma subdural.

Resumen

En la Figura 1 se presenta un algoritmo para el abordaje del síncope.

En todo paciente con síncope se debe realizar un enfoque por pasos progresivos, para aclarar el diagnóstico. Debemos partir con una buena historia, examen físico y electrocardiograma.

Si el diagnóstico se inclina a un síncope vasovagal claro, hipotensión ortostática o secundaria a fármacos, termina el estudio. Si el estudio plantea otra patología, por ejemplo, estenosis aórtica, debe hacerse el examen específico para confirmar el diagnóstico, un ecocardiograma en este caso.

Si el síncope permanece sin causa clara, tenemos tres opciones:
La primera es cardiopatía orgánica y se debe realizar un ecocardiograma, un test de esfuerzo y un Holter de arritmias, y proceder según los resultados.

La segunda alternativa es que no aparece patología cardíaca evidente, pero el paciente es mayor de 60 años, en cuyo caso se debe realizar masaje carotídeo; si no es positivo, es
preciso estudiarlo como si tuviera patología cardíaca. En estos pacientes, si se encuentra una arritmia que explique el síncope, se indica tratamiento; si no se encuentra, se debe evaluar la situación particular de cada paciente y determinar si se realizará estudio electrofisiológico, como ocurre en pacientes con secuelas de infarto al miocardio y sospecha de arritmias ventriculares como causa del síncope. También se debe determinar si se realizará tilt test o, si es primer episodio, sólo se observará.

La tercera alternativa es que no hay evidencia de cardiopatía, el paciente tiene menos de 60 años y es primer episodio: sólo se debe observar. Si tiene varios episodios, se puede estudiar con tilt test, grabador de episodios o evaluación psiquiátrica, según la orientación clínica de cada caso.

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Expositor: Mario Hassi[1]

Filiación:
[1] Hospital DIPRECA, Santiago, Chile

Citación: Hassi M. Syncope. Medwave 2002 Dic;2(11):e1875 doi: 10.5867/medwave.2002.11.1875

Fecha de publicación: 1/12/2002


 

Citaciones asociadas

1. Reigosa MB, Burgos K, Quero G, Ramia R, Kristen R, Pérez C, et al. Síncope vasovagal en pacientes pediátricos. Salus online. 2013 Ago;17(2):50-57. | Link |

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