Las tendencias en conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en adultos, en los Estados Unidos (Tabla I) indican que en 2000 sólo 70% de los hipertensos conocían su estado, lo que significa que 30% de los pacientes hipertensos no estaban diagnosticados. Esta situación no ha cambiado mayormente, ya que, en la actualidad, sólo 60% de los pacientes hipertensos están en tratamiento, y un tercio de los enfermos conocidos tienen cifras catalogadas en el nivel de normotensión.


Atención primaria
Medwave 2006 Ene;6(1):e1879 doi: 10.5867/medwave.2006.01.1879

Manejo actual y riesgos de la hipertensión arterial (I): epidemiología y desafíos

Current management and risks of hypertension (I): epidemiology and challenges

Walter Passalacqua R.

Introducción

A continuación se tratará el tema de la hipertensión arterial en forma general, no a nivel de especialistas.

Epidemiología

La prevalencia de esta patología es alta. Los estudios clásicos realizados en Chile demuestran una prevalencia de 20% en la población adulta, pero lo más probable es que esa cifra sea mayor, ya que la Encuesta Nacional de Salud (ENS), efectuada en 2003 por el Ministerio de Salud (MINSAL), señala que 34% de la población adulta chilena presenta hipertensión arterial. Esto significa que en Chile hay entre 1,5 millones y 2,1 millones de hipertensos; por lo que es indispensable tomar medidas para disminuir estas cifras.

Los pacientes se van haciendo más hipertensos a medida que pasa el tiempo (Fig. 1), debido a las condiciones ambientales. La cifra alcanza a 53,7% en el grupo etario entre 45 y 64 años y, a medida que en la población mejora la expectativa de vida, aumenta el grupo de mayores de 65 años, cuya proporción de hipertensión llega a casi 80%.



Figura 1. Proporción de hipertensos según edad y sexo en Chile (ENS 2003).


Tabla I. Tendencias en conocimiento, control y tratamiento de hipertensión arterial en adultos entre 18 y 74 años (Estados Unidos).

En un estudio realizado por Fasce en población urbana de la VIII región de Chile (Concepción), en 10.139 pacientes mayores de 14 años en quienes se hicieron 2 registros en la primera visita y un tercer registro en otra visita, se comprobó una prevalencia de 25,9 %, 22,1 % y 18,6 %, respectivamente, en los tres registros, con 58,8% en mayores de 64 años. Un tercio (34,3%) de los hipertensos desconocían su estado y de los dos tercios de hipertensos conocidos, 30,1% estaban sin tratamiento, 28,1% estaban con tratamiento insuficiente y sólo 7,5% estaban normotensos, o sea, de toda esta gran población de hipertensos, un porcentaje muy bajo, que en la actualidad debe ser cercano a 10%, estaban bien tratados y controlados.

Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2003, alrededor de 60% de los pacientes están en conocimiento de su hipertensión; la mitad está en tratamiento y sólo 10% son normotensos, lo que significa que hay un problema de salud pública importante, debido al riesgo de complicaciones que presenta esta enfermedad (Fig. 2).



Figura 2. Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en Chile (Encuesta Nacional de Salud, 2003).

Los antiguos datos sobre riesgo de complicaciones, que se obtuvieron en el estudio de la cohorte de Framingham, con un seguimiento de 5.209 personas durante 36 años, demostraron que la insuficiencia cardíaca era 4 veces más frecuente en hombres hipertensos que en hombres normotensos, casi igual que el accidente vascular cerebral (3,8 veces); en cambio, el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva y de insuficiencia renal crónica era 2 veces mayor en hipertensos que en normotensos.

En 1961, las compañías de seguros de los Estados Unidos publicaron un análisis en que se demostraba claramente cómo se reducía la sobrevida a medida que se iba incrementando el nivel de presión arterial en la población (Fig. 3), lo que, una vez más, señala la necesidad de enfrentar este problema en una etapa temprana, ojalá antes de que el paciente sea hipertenso.



Figura 3. Reducción de la sobrevida según nivel de hipertensión arterial (estudios de las compañías de seguros, 1961).

En suma, los beneficios y objetivos del tratamiento precoz de la hipertensión arterial, cuando el paciente todavía está en buenas condiciones generales, son, primero, evitar que los hipertensos mueran a una edad en que deberían estar vivos y, segundo, evitar que estén inválidos a una edad en que deberían estar activos. En el tratamiento se deben considerar también los otros factores de riesgo, ya que no se obtienen buenos resultados al tratar a un paciente hipertenso si no se tratan estos otros factores, como dislipidemia, tabaquismo, etc.

En un estudio realizado por oftalmólogos especialistas en retina que realizaron un seguimiento para determinar la sobrevida de cuatro grupos de pacientes hipertensos, desde grado 1 a hipertensos graves, que fueron catalogados como hipertensos malignos, se observó que 90% de los hipertensos malignos habían fallecido a los dos años de seguimiento. De este estudio derivó la denominación de malignos, de quienes, según la literatura, 80% fallecen a los dos años. A los cuatro años de seguimiento, todos habían fallecido.

La hipertensión como factor de riesgo cardiovascular

Los comités de expertos de los Estados Unidos y de la Sociedad de Hipertensión Europea señalan que son factores mayores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaco, dislipidemia, nefropatía crónica (microalbuminuria o velocidad de filtración glomerular (VFG) calculada menor de 60 ml/min), obesidad (determinada por índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2), sedentarismo, edad mayor de 55 años (hombres) y de 65 años (mujeres), antecedente familiar de enfermedad cardiovascular precoz (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21, 2003. Vol 289, Nº 19). De los factores de riesgo mayores, más que la obesidad y el sedentarismo, los que se pueden modificar son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el consumo de tabaco y la dislipidemia, sin olvidar la importancia de la nefropatía crónica, que da un mal pronóstico de sobrevida al paciente con riesgo cardiovascular.

La presencia de daño en órgano blanco o de ciertos cuadros clínicos asociados aumenta el efecto dañino de los factores de riesgo cardiovascular. Entre estos cuadros están, en corazón, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), angina o antecedente de infarto al miocardio, revascularización coronaria e insuficiencia cardíaca; en cerebro, accidente cerebrovascular previo y accidente isquémico transitorio. Además, enfermedad renal crónica (creatinina 1,4 a 1,5 mg/dl o proteinuria mayor de 300 mg/24 hrs); enfermedad arterial periférica; retinopatía; evidencia de engrosamiento de la pared arterial; microalbuminuria 30 a 300 mg/24 horas; obesidad abdominal, con circunferencia de cintura mayor de 102 cm (hombres) y de 88 cm (mujeres); y proteína C reactiva 1 mg/dl o más.

Una visión general del problema indica que hay mil millones de hipertensos en el mundo y que los pacientes normotensos, a los 55 años, tienen 90% de probabilidad de desarrollar hipertensión arterial (HTA); a los 75 a 80 años; hay hipertensión en 80% a 90% de los casos. Es un riesgo continuo, constante e independiente. Entre los 40 y 70 años, el aumento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD) dobla el riesgo cardiovascular, a partir de 115/75 a 185/115 mmHg. De ahí la necesidad de aumentar la educación de los profesionales de la salud y de la población, especialmente sobre la prevención en la etapa previa al desarrollo de la hipertensión y sobre los cambios de estilo de vida. El valor de presión arterial sobre 140/90 mmHg para considerar HTA es una convención; es probable que en un tiempo más va a ser 130/80 mmHg. Sin duda, tener presiones arteriales más bajas es mejor que tener cifras cercanas a 140/90 mmHg, aunque el paciente sea normotenso.

En cuanto a la importancia de reducir la presión arterial, varios estudios demuestran sus beneficios: por ejemplo, se ha visto que si se logra controlar a un hipertenso y mantenerlo normotenso, el riesgo de accidente vascular cerebral disminuye en 35% a 40%; el de insuficiencia cardíaca, sobre 50%; y las cifras de infarto agudo al miocardio disminuyen en 20% a 25%, con esta sola intervención. Por otra parte, en un paciente con HTA en estadio I más otro factor de riesgo, la disminución de la PAS en 12 mmHg, durante 10 años, previene 1 muerte por cada 11 tratados y, si hay enfermedad cardiovascular o daño en órgano blanco, se previene 1 muerte por cada 9 pacientes tratados.

Clasificación

La mejor clasificación es la que proponen los expertos norteamericanos, no la que utilizan los europeos, que es anterior y que es la que aún mantiene el MINSAL en Chile. La propuesta actual considera que la presión arterial es normal cuando es menor de 120 mmHg la PAS y menor de 80 mmHg la PAD; entre 120 y 139 mmHg de PAS u 80 a 89 mmHg de PAD se considera prehipertensión, un concepto muy interesante, porque apunta a una estrategia de prevención. Es absurdo tener presiones de 140/90 mmHg y realizar mediciones de 24 horas para diagnosticar que el paciente es hipertenso, si tiene cifras de 142/92 mmHg, o que no es hipertenso, si sus cifras son de 138/72 mmHg. Estos valores suelen ser más bajos cuando se realiza medición ambulatoria, pero el límite es un absurdo; si el paciente es obeso o si la dieta es normosódica o hipersódica; se debe comenzar el cambio de hábitos antes de que el paciente llegue a ser hipertenso, porque sin duda va a llegar ese momento, es decir, no es necesario esperar a tener cifras tensionales de 140/90 mmHg. Este criterio introduce la idea de la prevención. Las cifras entre 130/80 y 139/89 mmHg doblan el riesgo de progresión hacia la hipertensión arterial y la PAS es un factor de riesgo cardiovascular mayor que la PAD.

En la clasificación que propone la JNC 7 (Tabla II) se detalla el estado de prehipertensión, en el cual se alentará al paciente a modificar su estilo de vida mediante tratamiento no farmacológico y cambio de hábitos. Clasifica en dos grados la hipertensión arterial y es más sencilla que la clasificación actual.



Tabla II. Clasificación de la hipertensión arterial JNC 7.

En un análisis de la progresión hacia hipertensión (sobre 140/90) en 9.845 participantes no hipertensos de la cohorte de Framingham, se definió que la presión normal óptima es menor de 120/80 mmHg; presión arterial normal 120-130/80-85; y normal alta 130-139/85-89 mmHg, es decir, todos los pacientes tenían normotensión. Los resultados (Tabla III) demuestran que de los pacientes que inicialmente tenían presión normal alta, 49,5% progresaron a hipertensión entre los 65 y los 94 años; incluso de los pacientes con presión arterial óptima, un porcentaje desarrolló hipertensión; al utilizar la clasificación de prehipertensión se podría evitar que estos pacientes desarrollen hipertensión en el futuro, si se toman medidas antes de que tengan cifras de 140/90 mmHg.



Tabla III. Progresión hacia hipertensión en pacientes no hipertensos en el estudio de Framingham: un estudio de cohorte (The Lancet, Nov 2001).

En otro estudio se evaluó el riesgo de desarrollar hipertensión en el resto de su vida en hombres y mujeres de edad mediana; concretamente, en 1298 participantes de 55 a 65 años de edad, seguidos entre 1976 y 1998. En los resultados (Tabla IV) se observa el riesgo, tanto en hombres como en mujeres, a 10, 15, 20 y 25 años, a distintas edades. Por ejemplo, una mujer de 55 años tiene 52% de probabilidad de desarrollar HTA a diez años plazo; en un hombre de 55 años, la probabilidad sube a 56%, en el mismo lapso, lo que confirma que las probabilidades de ser hipertenso aumentan con la edad. No todos los prehipertensos serán hipertensos, pero es una buena denominación conceptual.



Tabla IV. Riesgo de desarrollar hipertensión arterial en mujeres y hombres, de acuerdo con la edad de base (JAMA, Feb 27, 2002).

La clasificación que se está utilizando actualmente en Chile (Tabla V) es la que se debe manejar. Tiene tres etapas en vez de dos.



Tabla V. Clasificación de la presión arterial en adultos mayores de 18 años, JNC 6.

Tareas actuales

Es fundamental prevenir el aumento de la presión con la edad, ya que reducir la prevalencia de hipertensión en una gran población de hipertensos es imposible; reducir la prevalencia de hipertensión existente; aumentar el conocimiento y detección de la hipertensión; mejorar el control de la hipertensión arterial; reducir los riesgos cardiovasculares; lograr que se reconozca ampliamente la importancia de mantener controlada la presión arterial sistólica aislada; lograr que se asigne mayor importancia a la presión normal alta y a la prehipertensión; mejorar las oportunidades de tratamiento; y mejorar los programas comunitarios.

Los principales objetivos del tratamiento son los siguientes:

  1. Disminuir la enfermedad y muerte por causa cardiovascular y renal. Siempre se debe evaluar el daño renal que causan los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, obesidad, tabaco y diabetes); así, cuando se haga prevención cardiovascular, también se hará prevención renal.
  2. Reducir las cifras de presión arterial a menos de 140/90 mmHg.
  3. En pacientes diabéticos o portadores de enfermedad renal crónica se debe alcanzar cifras de presión arterial menores de 130/80 mmHg.
  4. Lograr buen control de PAS, especialmente en pacientes mayores de 50 años. La meta ideal es obtener presiones menores de 120/80 mmHg, lo que es difícil, pero no imposible. La meta mínima que se debe obtener es inferior a 140/90 mmHg.

El enfoque terapéutico actual se dirige a disminuir la morbimortalidad asociada con la enfermedad cardiovascular y renal. La meta ideal es mantener la presión arterial normal, menor de 120/80; la meta mínima es menor de 140/90; la meta para diabetes y enfermedad renal crónica es 130/80; se deben controlar los otros factores de riesgo, efectuar siempre cambio de hábitos y asociar tratamiento farmacológico cuando sea necesario, además de entregar educación. Es probable que en el futuro, más que una clasificación de HTA, se utilice una clasificación del riesgo cardiovascular, porque, por ejemplo, si un paciente fuma 20 cigarrillos diarios, tiene altos niveles de colesterol y su presión arterial es de 140/92 mmHg, se va a infartar antes de llegar a ser hipertenso, de modo que es absurdo tener un enfoque demasiado parcial. El Ministerio de Educación debe trabajar junto con el MINSAL en lograr cambio y formación de hábitos.

Una proposición de tratamiento (Tabla VI) prescinde de la anterior clasificación del riesgo, según los factores de riesgo presentes, en leve, moderado o grave, y era muy complicada. Aquí se propone agrupar tabaquismo y dislipidemia; el daño en órganos blanco y la enfermedad cardiovascular clínica; diabetes mellitus y daño renal, que están asociados con los conceptos de prehipertensión y con las etapas I y II. Resumiendo, el tratamiento en la etapa de prehipertensión consiste en cambio de hábitos, sin agregar fármacos; se debe iniciar tratamiento farmacológico si el paciente es diabético o si tiene daño renal o de órgano blanco, con el objeto de obtener una presión arterial menor de 130/80 mmHg. En la etapa I, si no hay daño y el paciente no es fumador, se puede iniciar tratamiento sólo con cambio de hábitos; si hay otro factor de riesgo se debe esperar un tiempo prudente e iniciar terapia farmacológica. En la etapa II se debe iniciar fármacos.



Tabla VI. Proposición de enfoque terapéutico de la hipertensión arterial.

En todos los consensos, con presión sobre 160/100 mmHg se inicia tratamiento farmacológico; incluso, las guías canadienses actuales, de enero de 2004, y las normas del AUGE agregan terapia farmacológica con estos valores. Se puede realizar una titulación retrógrada, comenzando, por ejemplo, con un diurético por un período de tres o cuatro meses, para disminuir las cifras de presión arterial, mientras actúan los cambios de estilo de vida. Después, si es posible, se puede retirar el fármaco. La modificación de los hábitos es indispensable en la prevención y el tratamiento; evita la progresión, es eficaz, de bajo costo y sin riesgos; tiene un efecto multiplicador sobre la familia del paciente y potencia el efecto de fármacos. Si el paciente consume mucha sal, por ejemplo, es difícil que actúen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Además, contribuye a modificar otros factores de riesgo cardiovascular y renal. El gran problema es que es difícil de lograr; por eso, no se le debe pedir al paciente todo al mismo tiempo, sino que se debe llegar a ciertos acuerdos.

La influencia que ha ejercido el ambiente sobre el ser humano es evidente. Hace 5.000-10.000 años, antes de que existieran las pirámides, el tipo de alimentación era diferente; la ingesta diaria de sodio era de 630 mg y la ingesta de grasa correspondía a 21% de las calorías diarias. En la actualidad consumimos el doble de grasa y 6 a 10 veces más sodio, lo que, asociado con el estrés de la vida cotidiana, ha llevado al ser humano a la hipertensión y, a medida que pasan los años, esta tendencia aumenta más y más. Se dice que la presión arterial sistólica sube con el tiempo y no así la presión arterial diastólica, pero esta aseveración es falsa. Los indígenas de Brasil y Nueva Guinea, que consumen poco sodio, son más bien vegetarianos y consumen pescado, se manejan con niveles bajos de PAS y PAD; los grupos que consumen un poco más de sal tienen PAS y PAD un poco más altas, pero se mantienen en el tiempo, como se ha observado en los indios Yanomamo, lo que demuestra que la PAS no sube forzosamente con el tiempo, sino que depende del ambiente.

Modificación de hábitos

Lo primero es lograr la disminución del peso, lo que no es fácil. No se trata de llegar al peso normal, ya que se ha demostrado que bajar cerca de cuatro kilos es suficiente para reducir en forma significativa la presión arterial. Con un índice de masa corporal (IMC) sobre 27,5 kg/m2, aumenta la presión arterial, de modo que el ideal es mantener este índice entre 18,5 y 25 kg/m2. Se recomienda adoptar una dieta tipo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la que se caracteriza por ser rica en vegetales, frutas, leche, fibra y cereales, reducida en grasas saturadas y colesterol, con un contenido moderado de sal, de alrededor de 3 gr de sodio al día, y de proteínas, de alrededor de 2000 calorías al día. Además, aporta cantidades adecuadas de potasio, calcio y magnesio y se ha demostrado que es más eficaz que una dieta sólo hiposódica.

Está claro que se debe disminuir la ingesta de sal y se ha demostrado que los pacientes se acostumbran a comer con poca sal después de 3 a 4 meses de dieta (2,4 gramos de sodio, 6 gramos de sal diarios). También se debe aumentar la actividad física con ejercicio aeróbico regular, como caminar 30 minutos diarios. Por último, se debe limitar el consumo de alcohol, que no produce hipertensión, pero causa resistencia al tratamiento. No se debe ingerir más de dos vasos diarios de cerveza, vino o whisky (720, 300 y 60 cc); las personas delgadas y las mujeres, un vaso diario.

En resumen (Tabla VII), algunas recomendaciones para modificar el estilo de vida son las siguientes: mantener un buen peso y disminuir 4 a 5 kilos permite reducir la PAS; en cambio, una disminución de 10 kilos es difícil de obtener. La dieta DASH logra disminuir la PAS en 8 a 14 mmHg; la disminución del consumo de sal no es tan eficaz, ya que sólo la mitad de los pacientes son sensibles a la sal, pero siempre potencia la acción de los fármacos. Se debe realizar actividad física y moderar el consumo de alcohol.



Tabla VII. Recomendaciones para modificar el estilo de vida.

 

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