Introducción

Durante muchos años los diuréticos fueron de primera elección para el tratamiento de la hipertensión, hasta que se observó que podían producir hipokalemia, hipertrofia ventricular izquierda y muerte súbita; pero algunos estudios publicados recientemente han vuelto a ponerlos entre las drogas de primera línea. En este aspecto, es importante conocer el estudio del grupo colaborativo ALLHAT, que se realizó en 13 centros de Estados Unidos. Fue un estudio doble ciego, aleatorio, efectuado entre febrero de 1994 y marzo de 2002, con 33.357 participantes mayores de 55 años, al menos con otro factor de riesgo. El objetivo fue observar la disminución de la incidencia de enfermedad coronaria u otras enfermedades cardiovasculares, con un promedio de seguimiento de 5 años, y comparar el efecto de los inhibidores de la enzima de conversión o calcio antagonistas, con los diuréticos.

En ese estudio se observó que todos los fármacos redujeron las cifras de presión arterial: clortalidona (diurético tiazídico), amlodipino (calcio antagonista) y lisinopril (inhibidor de la enzima de conversión de larga acción). Se estudiaron los efectos sobre infarto agudo al miocardio, mortalidad, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad coronaria combinada e insuficiencia cardíaca, en grupos de hombres, mujeres, blancos, afroamericanos, diabéticos y no diabéticos. Los resultados fueron buenos y los riesgos fueron similares, salvo en insuficiencia cardíaca, en la que la administración de diuréticos tuvo mejor resultado que la de calcio antagonistas. Al comparar un diurético sencillo, como una tiazida, con lisinopril, se comprobó que en el accidente vascular cerebral podría tener cierto beneficio, como en la insuficiencia cardíaca. Se concluyó que los diuréticos podrían ser iguales a las nuevas drogas que han surgido y de las que se ha dicho que son extraordinarias; y que las tiazidas se deben utilizar en dosis no mayores de 25 mg/diarios (JAMA Dec 2002).

En un metaanálisis efectuado entre enero de 1995 y diciembre de 2002, con el objetivo de evaluar enfermedades CV mayores y mortalidad por todas las causas, en 42 estudios clínicos, con un total de 192.478 pacientes, se analizó el uso de diuréticos en dosis bajas, en comparación con placebo, beta-bloqueador, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, alfabloqueador, calcio antagonista e inhibidor o antagonista de receptor de angiotensina II (ARA II). Se estudió la respuesta sobre insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y accidente vascular, y se comprobó que los diuréticos tenían un efecto similar al de los demás tipos de drogas. En este estudio hubo que suspender el uso de bloqueadores alfa debido a que se relacionó su uso con un aumento de las muertes asociadas con insuficiencia cardíaca. Los diuréticos demostraron buen efecto, en comparación con los otros fármacos, en cuanto a riesgo cardiovascular (JAMA May 2003).

Se considera que son indicaciones obligatorias de antihipertensivos: insuficiencia cardíaca, post infarto de miocardio, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crónica y prevención de AVC isquémico recurrente. La propuesta del comité estadounidense (Fig. 1) es muy parecida a la de los canadienses y británicos. Si no hay buena respuesta con el tratamiento no farmacológico y el paciente está en etapa I, se comienza tratamiento con diurético tiazídico, en la mayoría de los casos; se pueden considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los inhibidores del receptor de angiotensina II, bloqueadores beta, calcio antagonistas. Los ARA II son los de mayor costo, pero, de estos cuatro grupos de fármacos, la primera indicación es el uso de un diurético en dosis bajas. Si la presión arterial es de 160/100 mmHg, en la mayoría de los casos se realiza combinación de drogas: en general, un diurético asociado con otra droga.

Se ha discutido mucho sobre el tipo de asociaciones y que unas serían mejores que otras. Los diuréticos asociados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con los ARA II tendrían mejor respuesta que asociados con los bloqueadores de calcio, pero igual se obtienen buenos resultados. Si no hay buena respuesta se deben asociar fármacos.

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Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión.

Las recomendaciones generales son: flexibilidad en la prescripción del antihipertensivo y utilizar el que tenga menos efectos secundarios, y que sea eficaz, en cuanto al control de las cifras de presión arterial.

Indicaciones de fármacos según grupo terapéutico

Los diuréticos son bien tolerados en el adulto mayor en dosis bajas, aunque se debe tener presente la hipovolemia. En hipertensión arterial sistólica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal en grados avanzados, están indicados los diuréticos tipo furosemida, no tiazídicos. En la hipertensión arterial de difícil control, no se puede decir que un enfermo no responde a tratamiento si no ha utilizado diuréticos. También se indican en el paciente obeso.

Los betabloqueadores se recomiendan más en el paciente adulto joven; post infarto; en pacientes con hiperactividad simpática (jóvenes, mujeres); en presencia de enfermedad coronaria y de ciertas arritmias; en los pacientes jaquecosos, que tienen buena respuesta con el uso de propanolol; en casos de temblor esencial senil y en el preoperatorio, para controlar la presión arterial y evitar problemas posteriores con los anestésicos.

Los antagonistas del calcio se recomiendan en el paciente adulto mayor; en la hipertensión arterial sistólica; en algunos casos de enfermedad coronaria; y en la insuficiencia arterial periférica.

Los inhibidores de la ECA-ARA II se indican, sin ninguna duda, en los casos de insuficiencia cardíaca; post infarto; en las primeras etapas de la nefropatía crónica, para disminuir su progresión; en los pacientes diabéticos con nefropatía, en quienes podría disminuir la progresión de la enfermedad endocrina, lo que está por verse; y en algunos pacientes con problemas renovasculares.

Los antialdosterónicos no se deben olvidar. La espironolactona tiene indicación en los casos de hiperaldosteronismo y de hipertensión arterial de difícil control, para prevenir el mayor riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca.

Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de la Sociedad Británica de Hipertensión Arterial dependen de la edad de los pacientes. En los menores de 55 años se recomienda utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador beta y, en los pacientes mayores de 55 años, se recomienda el uso de diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio. Si no hay buena respuesta, se asocia con el diurético un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, de preferencia, un bloqueador beta. En el tercer paso se agregan otros fármacos, se conserva el diurético y se adiciona un bloqueador beta o un inhibidor de la enzima de conversión. En la cuarta etapa se agrega espironolactona, que se debe utilizar en caso de hipertensiones resistentes a tratamiento. Desde el punto de vista personal, si tuviera que realizar este esquema, indicaría la espironolactona después del fracaso de la asociación de dos antihipertensivos (Fig. 2).

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Figura 2. Recomendaciones de la Sociedad Británica de Hipertensión (British Hypertension Society – IV guidelines).

En un estudio realizado en Alabama en 2003 se estudió la eficacia de dosis bajas de espironolactona en un grupo de pacientes con hiperaldosteronismo primario (34 pacientes) y sin hiperaldosteronismo primario (42 pacientes), porque es obvia la utilización de espironolactona en los casos de hiperaldosteronismo primario. Se demostró una reducción de la PAS, media y PAD a las seis semanas, tres meses y seis meses, con dosis de 1 mg/kilo o menos de espironolactona, en pacientes resistentes a tratamiento, es decir, sin respuesta al uso de más de tres antihipertensivos, y la buena respuesta se mantuvo en el tiempo. A distintos tiempos, en todos los pacientes disminuyeron las cifras de presión arterial y los pacientes sin hiperaldosteronismo primario mostraron mayor reducción, porque no necesitaban dosis más altas de fármacos (AJH 2003; 16:925-930).

En otro estudio, efectuado en 25 pacientes con hipertensión refractaria, que estaban en tratamiento con cuatro antihipertensivos, a los que se adicionó espironolactona en dosis de 1 mg/kilo, se observó que al mes de tratamiento todos los pacientes presentaron una baja de la presión arterial sistólica y diastólica. Nuestra experiencia también es buena en los casos de hipertensiones arteriales realmente resistentes, en pacientes que cumplen la terapia. Sólo hay que recordar que, para incorporar la espironolactona, el paciente no debe presentar insuficiencia renal.

Resumen del tratamiento

El objetivo fundamental del control de la hipertensión es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Para esto, lo más importante es reducir las cifras de presión arterial sistólica. La modificación de estilo de vida es indispensable; tiene un efecto similar al uso de un antihipertensivo e intensifica la acción de estos fármacos. En cuanto a fármacos, los diuréticos tipo tiazidas son la base del tratamiento antihipertensivo, si no hay contraindicaciones, solos o en combinación.

La mayoría de los pacientes necesitan dos fármacos o más. No se recomienda aumentar las dosis de un solo antihipertensivo, porque se ocasiona más efectos secundarios; es mejor usar dosis moderadas de dos antihipertensivos que dosis altas de uno solo. Se pueden prescribir dosis bajas de Aspirina cuando la presión arterial está bien controlada. Se deben tratar los otros factores de riesgo.

Para finalizar, es importante conocer lo que establece el AUGE (Guías Clínicas en Hipertensión Arterial, 2004-MINSAL) en cuanto a las indicaciones generales y de tratamiento de la hipertensión arterial:

• Modificación del estilo de vida, siempre.
• Tiazidas en la mayoría de los pacientes, solas o en combinación.
• Utilización de otro antihipertensivo en indicaciones especiales o si hay contraindicación al uso de diuréticos.
• En la asociación, utilizar dos fármacos de clases diferentes.
• Si las cifras de presión arterial son mayores de 160/100 mmHg, se recomienda partir con dos fármacos.
• Es preferible utilizar dosis bajas o intermedias, y asociar terapia, que dosis altas de un antihipertensivo como monoterapia.

Entre los medicamentos antihipertensivos están disponibles los siguientes. Diuréticos: tiazídicos, furosemida; bloqueadores beta: atenolol, espironolactona; antagonistasdel calcio: nifedipino retard, amlodipino; inhibidores de la enzima de conversión: enalapril, captopril. El inconveniente del captopril es que hay que administrarlo más de una vez. También se dispone de metildopa, que se utiliza sobre todo en la hipertensión del embarazo, y losartán.

Es muy importante recordar el concepto de prehipertensión y no olvidar que en los casos de hipertensión resistente al tratamiento, se debe estudiar al enfermo.