Introducción

La depresión es un problema importante en la atención primaria, porque es muy frecuente, produce mucho sufrimiento en el individuo y su entorno y genera discapacidad, aumentando el uso de servicios. Su detección es difícil, debido al poco tiempo que disponen los médicos de consultorio para escuchar a sus pacientes y a que son tratados por diferentes personas, dentro de equipos que muchas veces tienen serias dificultades de comunicación.

Una vez que se diagnostica una depresión surgen nuevos problemas, que dificultan la adherencia al tratamiento y su eficacia; por ejemplo, un médico puede indicar al paciente que vuelva a control en una semana, pero la asignación de las horas depende de un aparato administrativo que se rige por leyes ajenas a la evolución de las enfermedades y sus tratamientos, de modo que el paciente volverá (si es que lo hace) cuando exista disponibilidad, generalmente en un plazo mayor que el indicado.

Durante ese tiempo la enfermedad seguirá su curso natural. Si el paciente se alivia, no volverá; si su tratamiento no ha tenido efecto, tampoco lo hará, puesto que la acción del médico no fue efectiva e intentará otras formas de obtener alivio. Esto demuestra la necesidad de efectuar otro tipo de intervenciones en los trastornos afectivos, que son la educación sobre la enfermedad y su tratamiento.

Epidemiología

• Un estudio reciente realizado en Noruega describe una prevalencia de 31% de depresión en consultantes consecutivos de la atención primaria.
• La prevalencia de trastornos afectivos en la población adulta en Santiago (de 15 a 64 años de edad) es de 18,9% y es probable que la prevalencia entre los consultantes de atención primaria sea mayor.
• En cuanto a la prevalencia de vida, se estima que 5 a 12% de los hombres y 10 a 25% de las mujeres sufrirá depresión en algún momento de su vida.
• En cuanto a factores de riesgo, las mujeres tienen mayor riesgo de depresión que los hombres (2:1); el grupo de edad más afectado es el de 25 a 34 años; es más frecuente en separados y convivientes, en personas de baja escolaridad y bajos ingresos, que tienen viviendas de mala calidad, ocupaciones de bajo nivel o inestables, en cesantes y en personas que viven situaciones estresantes.

Detección y diagnóstico

Los síntomas cardinales de la depresión son el ánimo bajo y la anhedonia, que es la incapacidad para disfrutar de la vida o de aquellas cosas con que las personas, normalmente, disfrutan. Para reconocer estos síntomas se deben formular las preguntas adecuadas; por ejemplo, si en el último mes o en las últimas dos semanas ha sentido su ánimo bajo, si se ha sentido más triste que de costumbre, si siente que no disfruta de las cosas y que está más bien aplanado.

La depresión afecta prácticamente todas las áreas del individuo:

• El área emocional: el paciente se siente de ánimo bajo, triste, angustiado.
• El área cognitiva: la personas no puede pensar ni concentrarse, presentando problemas de rendimiento laboral y escolar y conflictos en el hogar. Puede tener ideas alteradas del juicio de realidad.
• El área conductual: el paciente se ve lento, se queda en cama, no tiene ganas de ir a trabajar ni de desarrollar sus actividades de la vida cotidiana.
• El aspecto físico, que es el motivo más frecuente de consulta.

Síntomas depresivos

Los síntomas emocionales propios de un episodio depresivo son tristeza, decaimiento, anhedonia, desinterés y angustia.

Los síntomas cognitivos se manifiestan porque el paciente piensa distinto mientras está deprimido. Puede sentirse culpable de algunos hechos biográficos propios o de la familia, que en otras circunstancias no le hacían sentir culpable. Por ejemplo, una mujer puede decir que todo lo malo que les ha pasado a sus hijos es porque ella no ha sido una buena madre; ésta puede ser una buena reflexión, pero que no la hacía con anterioridad, cuando no tenía todos los otros síntomas.

Pueden existir ideas hipocondríacas, como tener la convicción de padecer cierta enfermedad. Un ejemplo es un paciente se sometió a varias colonoscopías porque tenía la convicción de padecer un cáncer intestinal, convicción que cedió con la administración de 75 mg de amitriptilina. Había consultado varios médicos que le decían que no tenía riesgo por herencia, que no estaba en edad de desarrollar cáncer, pero no se convencía aunque los exámenes salieran normales. Otro caso es el de un paciente que tenía la convicción de ser portador de SIDA, por lo que consultó a distintos internistas, a pesar de que los exámenes resultaban negativos, hasta que uno de los médicos decidió derivarlo al psiquiatra. Este tipo de ideas que implican alteración del juicio de realidad pueden estar presentes en una depresión.

También pueden existir ideas de inutilidad y de ruina (personas que teniendo dinero creen estar arruinadas). Cuando aparecen estas ideas se debe realizar una anamnesis externa, a los familiares, para corroborar si estas ideas están alejadas de la realidad o no. En una oportunidad, un paciente fue llevado a la consulta porque había cumplido ochenta años y quería matarse; en la entrevista explicó que era ingeniero y había planificado su vida de manera muy ordenada, pero sólo para vivir ochenta años porque no tenía dinero para mantenerse por más tiempo, pero su esposa señaló que el paciente tenía bastante dinero y varias propiedades y que no tenía ningún problema económico.

Existe baja capacidad de concentración, problemas de memoria y un síntoma denominado indecisión penosa; por ejemplo, el paciente no sabe si levantarse o no, no sabe qué abrigo ponerse y está así todo el día. Esta indecisión en cosas banales causa bastante sufrimiento en las personas. Además, suele presentar ideas suicidas, deseo de estar muerto, que puede manifestarse con afirmaciones del tipo: “Qué ganas de ir al doctor y que me diagnostique una enfermedad mortal”, o “qué ganas de atravesar la calle y me atropelle una micro”, es decir, como una idea de suicidio latente, hasta franca ideación y planificación suicida, que puede llevar al paciente a la muerte.

Los síntomas conductuales se manifiestan no sólo por discapacidad, sino también por alteraciones de la psicomotilidad, con un enlentecimiento que puede llevar al individuo, en los casos más graves, a permanecer prácticamente como una estatua, con poca movilidad y escasa expresión facial. También puede presentarse con inquietud e incluso, agitación psicomotora, en cuyo caso la entrevista es difícil de lograr.

Los síntomas físicos son importantes, ya que son la puerta de entrada para indagar todos los demás síntomas ya mencionados. Es frecuente la disminución del apetito, a veces con baja de peso importante, que en el caso de los adultos mayores puede llegar a la desnutrición, o un aumento del apetito, con aumento de peso. El paciente suele tener avidez por cosas dulces; personas que antes no tenían especial tendencia por las cosas dulces pueden ir a la pastelería y comer varios pasteles y chocolates.

Existen trastornos del sueño, que con frecuencia se manifiestan por insomnios de conciliación, de leves a graves, sueño interrumpido y despertar precoz, aunque también puede existir hipersomnia, es decir, la persona puede pasar gran cantidad de horas del día durmiendo. Es frecuente la sensación de cansancio, que hace pensar a las personas que se van a agripar o que padecen de una enfermedad física importante y presentan dolores múltiples, no sólo de cabeza, sino también musculares. En la práctica médica general estos síntomas son importantes, porque a veces son el motivo de consulta más relevante.

Depresión e idea de muerte

Un aspecto importante a indagar, que quizás es lo que produce más angustia, es la presencia de ideas de muerte y suicidio. Es fundamental distinguir si es sólo ideación latente o si se trata de ideación suicida franca, es decir, si la persona quiere o está pensando hacer algo para matarse. Es importante saber si tiene planes concretos, porque en ese caso se debe indicar hospitalización de urgencia.

Otro factor de riesgo importante es averiguar si la persona tiene antecedentes de haber cometido un acto suicida, porque se sabe que a mayor cantidad de intentos previos, mayor es el riesgo, por tanto la existencia de antecedentes será indicador de derivación u hospitalización.

Es un factor de riesgo el hecho de que en el entorno del paciente haya habido intentos de suicidio; por eso suelen ocurrir suicidios en cadena, precisamente porque la prensa fomenta esta práctica al informar sobre ellas. Cuando en un colegio se produce un intento de suicidio, desde ese momento está todo el grupo en riesgo.

La ideación suicida franca, o el hecho de que la persona haya atentado contra su vida anteriormente, obliga a buscar apoyo familiar en forma inmediata y además, el paciente no puede irse a su casa y debe ser derivado a un servicio de psiquiatría de urgencia, donde se utilizará algún fármaco sedante para tranquilizarlo. Posteriormente se deberá iniciar un tratamiento antidepresivo.

La ideación suicida latente no requiere de las medidas descritas anteriormente, pero es importante comunicárselo a la familia para que esté informada y no sea el médico el responsable de algún acto suicida posterior. El núcleo familiar debe adoptar las medidas que estén a su alcance y se le debe indicar que no se debe dejar al paciente solo ni se le debe permitir la auto administración de medicamentos. En los consultorios de atención primaria aún se entregan 30 comprimidos de amitriptilina en una bolsita, lo que equivale a entregarle un arma al paciente. Se deben usar fármacos sedantes y citar al paciente a control en un plazo no mayor a una semana, con el objetivo de evaluar la evolución de la ideación suicida.