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Atención primaria
Medwave 2001 Mar;1(03):e1894 doi: 10.5867/medwave.2001.03.1894
Diagnóstico y tratamiento de la inmunodeficiencia secundaria no SIDA del adulto
Diagnosis and treatment of non-AIDS secondary adult immunodeficiency
Elizabeth Jurlow
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La inmunodeficiencia secundaria a cualquiera de las causas analizadas debe ser, en primer lugar, sospechada. Como resulta evidente al analizar las causas posibles, es muy fácil que se caiga en un círculo vicioso que va agravando cada vez más el problema, llegando en ocasiones a cuadros realmente graves que amenazan la vida y requieren tratamientos complejos y de alto costo. Por ejemplo, un individuo sometido a un estrés psíquico intenso, cuya alimentación no es óptima, contrae una influenza. Dado que su sistema inmune está funcionando en condiciones límites, la depresión que produce el virus será muy intensa y, con toda probabilidad, habrá sobreinfección bacteriana. Va a recibir tratamiento antibiótico y eventualmente será hospitalizado y sometido a procedimientos terapéuticos. El problema se resolverá, pero el sistema inmune estará aún más dañado, y, con toda probabilidad, cursará con otra virosis, tal vez por un inocente rhinovirus, pero que en este individuo será tremendamente depresor. Suma y sigue, puede llegar a infecciones oportunistas realmente muy graves, como candidiasis sistémicas o sepsis por gramnegativos en los casos extremos, aunque lo habitual es la consulta repetida y frecuente por cuadros infecciosos de diversa naturaleza y etiología.

El pilar del diagnóstico reside en una anamnesis cuidadosa, descartando las posibles causas, como la diabetes, las nefropatías u otros cuadros sistémicos. Es muy importante la precisión temporal de los síntomas, lo que puede ser algo difícil. Es muy informativo lograr que el paciente recuerde con exactitud cuándo fue la última vez que estuvo completamente sano y , si es posible, con qué circunstancia relaciona el comienzo de sus problemas. Muchas veces esto realmente permite asir la hebra que inicia la madeja.

Un interrogatorio cuidadoso sobre las características de los cuadros infecciosos, en ausencia de condiciones anatómicas o fisiológicas que expliquen su perpetuación o reiteración, permite orientarse hacia cuál de las ramas de la respuesta inmune está afectada. Los defectos de complemento y fagocitosis predisponen a infecciones por gérmenes piógenos. Predominan los episodios de otitis, sinusitis, dermatitis, furunculosis, celulitis, especialmente por grampositivos.

Los defectos de inmunidad humoral se acompañan de infecciones por gérmenes de desarrollo extracelular, similares a lo anterior, pero acompañados de virosis respiratorias altas , causadas por virus citolíticos, los que son neutralizados por anticuerpos al romperse la célula infectada. Frecuentemente se asocian con neumonitis o neumonías bacterianas. También son frecuentes las conjuntivitis, estomatitis, faringitis balanitis, vulvovaginitis supuradas o no, asociadas al déficit de anticuerpos secretores.

Hay que recordar que el déficit aislado de IgA es una situación extremadamente frecuente. Según las series, se describe en uno de cada 500 a cada 700 normales. Su hallazgo no tiene significación, a menos que se acompañe de manifestaciones clínicas, en cuyo caso es probable que el déficit sea no sólo de IgA, sino que también de IgG. Si la depresión compromete fundamentalmente la inmunidad celular, es decir, al LT, predominan los cuadros por virus de la familia herpes y papiloma y las infecciones por hongos y bacterias de desarrollo intracelular, como las Mycobacteria. Generalmente la consulta es por herpes recidivante, herpes zoster de ubicación y curso atípico, verrugas o condilomas rebeldes a tratamiento, micosis cutáneas o ungueales que no responden bien a los tratamientos y tienden a profundizarse, con frecuente paroniquia y sobreinfección bacteriana. Las lesiones cutáneas en estos casos nunca deben ser subestimadas, ya que con mucha frecuencia son lesiones tumorales.

Una vez orientado el diagnóstico, también por la historia se puede lograr un acercamiento bastante adecuado a la posible causa. Una encuesta nutricional revelará posibles carencias. El antecedente de viajes recientes al extranjero puede orientar a alguna histoparasitosis “importada”, inmunodepresora. Un interrogatorio bien llevado entregará antecedentes sobre una posible automedicación con fármacos potencialmente inmunodepresores. Por último, la historia y la observación atenta de la actitud corporal del paciente durante la entrevista orientará sobre su estado psíquico.

El examen físico entrega información adicional sobre estado nutritivo, presencia de lesiones cutáneas, adenopatías, cicatrices u otras evidencias de alguna patología, trauma o cirugía reciente.

Exámenes de laboratorio tan simples cómo un hemograma bien hecho , con velocidad de hemosedimentación, permitirá, junto con una electroforesis de proteínas séricas, una orientación bastante aceptable. Sólo en algunos casos, con una historia muy sugerente, es útil solicitar en ésta etapa una cuantificación de inmunoglobulinas séricas.

Cómo la gran mayoría de las causas analizadas produce una depresión de la inmunidad celular, tiene utilidad para el diagnóstico y seguimiento el uso de las reacciones de hipersensibilidad retardada. El PPD aislado es poco orientador, por ser uno sólo. Existe un dispositivo comercial, el Multitest-CMI®, que administra intradérmicamente en forma simultánea siete antígenos y un control negativo, estandarizados, de fácil uso y lectura. Su costo, aunque no muy bajo, es razonable y menor que el de varios análisis de subpoblaciones de LT. Tiene, además , la ventaja de ser realizable en la sala o el box , no ser invasivo, y entregar una evaluación funcional de la respuesta celular completa en vivo, lo que, en último término, es lo que interesa en la clínica.

En la gran mayoría de los casos, se detectará alguna causa. El tratamiento de la enfermedad de base, la suspensión de medicamentos potencialmente deletéreos, o simples medidas de corrección dietética, suplemento vitamínico, tratamiento de la depresión y manejo del estrés constituyen, en un plazo razonable, no mayor de un mes a seis semanas, una prueba terapéutica que confirmará el diagnóstico sospechado, por mejoría de los síntomas, disminución de los episodios infecciosos y normalización de un Multitest anérgico o hipoérgico. Sólo en caso que lo anterior fracase debe el paciente ser derivado a un mayor nivel de complejidad, para ser estudiado por especialistas, con técnicas mas sofisticadas y de alto costo.

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Expositora: Elizabeth Jurlow[1]

Filiación:
[1] Clínica Dávila, Santiago, Chile

Citación: Jurlow E. Diagnosis and treatment of non-AIDS secondary adult immunodeficiency. Medwave 2001 Mar;1(03):e1894 doi: 10.5867/medwave.2001.03.1894

Fecha de publicación: 1/3/2001

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