Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de octubre de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.09.1903
Alergias en la práctica clínica
Allergies in clinical practice
Definiciones
Una reacción de hipersensibilidad consiste en la presencia de síntomas o signos, objetivamente reproducibles, iniciados por la exposición a un estímulo definido, en una dosis tolerada por sujetos normales. Se describen cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad, siendo las más comunes las de tipo I. Las reacciones de hipersensibilidad presentan dos fases: primero, la fase de sensibilización, silente, en la cual ocurre la activación de células y la síntesis de anticuerpos; luego, ante nuevos contactos con el antígeno, viene la fase efectora, en la que aparecen los síntomas como consecuencia de liberación de mediadores, inflamación o déficit funcional. La respuesta clínica puede ser inmediata o tardía (Fig. 1).
Alergia es la reacción de hipersensibilidad mediada por un mecanismo inmunológico y por lo tanto, es un sinónimo de hipersensibilidad. Atopia es la tendencia individual o familiar a producir anticuerpos IgE como respuesta a bajas dosis de alergenos, habitualmente proteicos, y a desarrollar síntomas típicos, como los síntomas de asma, rinoconjuntivitis o eccema” (EAACI, Position paper, Allergy 2001:56:813-24).
Tamaño completo Figura 1. Reacción de hipersensibilidad inmediata y tardía
Cuadros clínicos en hipersensibilidad tipo I
Las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden dar lugar a distintos cuadros clínicos, que son muy frecuentes en la práctica clínica:
- Rinitis, rinoconjuntivitis
- Asma bronquial, broncoespasmo
- Urticaria, angioedema (piel y mucosas)
- Síndrome de alergia oral
- Dolor abdominal, vómitos (incluso algunas formas de RGE y de diarrea)
- Anafilaxia
Estas pueden ser reacciones comunes a diferentes alergenos. El síndrome de alergia oral es típico del paciente que dice que le pica la boca y el paladar, o tiene aumento de volumen orofaríngeo en contacto con un alimento. Esto es una verdadera reacción alérgica mediada por IgE, que no se manifiesta en forma más grave porque se trata de alergenos que se digieren fácilmente, es decir, son lábiles frente a la digestión gástrica, las enzimas y la cocción, de modo que no se siguen absorbiendo y por eso no se perpetúa la reacción. El dolor abdominal, los vómitos y el reflujo gastroesofágico, en los niños, pueden ser causados por alergia alimentaria a la proteína de la leche de vaca o a algún alimento que esté pasando desde la madre, por la leche materna o a través de ingesta directa. Cuadros de diarrea, diarrea con sangramiento, baja de peso y anemia también pueden corresponder a una alergia alimentaria.
La anafilaxia y reacciones comunes a diferentes alergenos, como la urticaria, pueden ser causados por fármacos, alimentos, picadura de abeja, etc. La típica imagen de la roncha urticarial (Fig. 2) muchas veces es confluente y cambia de lugar; cuando no cambia de lugar y está más de 24 horas en el mismo sitio, se debe pensar en una urticaria vasculítica.
Tamaño completo Figura 2. Urticaria
El angioedema (Fig. 3) también es una reacción en la que se ve aumento de volumen agudo y grave; la paciente de los recuadros inferiores se ve antes y después de este cuadro. Cuando se compromete la laringe se produce disfonía y disfagia, que son indicadores de alerta, porque si el cuadro progresa puede producir dificultad respiratoria grave por asfixia.
Tamaño completo Figura 3. Angioedema
El gran diagnóstico diferencial de las reacciones de hipersensibilidad tipo I es con la intolerancia, también llamada pseudoalergia o reacción anafilactoide, que se producen por la liberación inespecífica de los mismos mediadores, la misma histamina, o cuando se consume la histamina en algunos alimentos. No se requiere sensibilización previa, porque aquí no hay un mecanismo inmunológico, de modo que el cuadro se puede presentar la primera vez que la persona hace contacto con la sustancia, pero clínicamente puede ser indistinguible, lo que complica el diagnóstico.
Algunos ejemplos de intolerancia son la pseudoalergia alimentaria, las reacciones por medio de contraste yodado en su mayor parte, y la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroidales. Estas tres situaciones constituyen ejemplos de diagnóstico diferencial de la reacción alérgica inmediata.
En cuanto a la pseudoalergia alimentaria, hay muchos alimentos ricos en histamina y muchas personas, sobre todo mujeres, tienen dificultad para degradar esta sustancia debido a un déficit de histaminasa a nivel intestinal. Cuando una persona es sensible a la histamina puede comer varios alimentos ricos en ella en un día determinado, y al comer el último, por la acumulación de esta sustancia sobreparasá su umbral y presentará síntomas. La persona va a pensar que es alérgica al último alimento ingerido, aunque si se la interroga va a contar que otros días ha comido ese alimento sin que le suceda nada. Esta situación, en que a veces hay respuesta clínica y otras veces no, en un contexto de alimentos histamino-liberadores, es muy propia de la pseudoalergia alimentaria. Numerosos alimentos pueden causar esta reacción, como el atún, el vino tinto, los embutidos, etc; el prick test con alimentos podrá ayudar a determinar si existe o no sensibilización alérgica. Por otra parte, es necesario entender que sensibilización y alergia clínica son conceptos diferentes y que las decisiones de eliminar alimentos de la dieta no puede tomarse sólo en base al resultado de las pruebas cutáneas (Fig 4).
Tamaño completo Figura 4. Pseudoalergia alimentaria
Las reacciones anafilactoides por medios de contraste se deben a osmotoxicidad y a la toxicidad de grupo carboxilo, debido a la cual estos compuestos inducen a la célula cebada a liberar mediadores exageradamente, de manera inespecífica. Cuanto mayor es la osmolaridad del medio de contraste, mayor es la probabilidad de que se desarrolle este cuadro, el que se previene usando medios de contraste de baja osmolaridad y haciendo una profilaxis con corticoides y antihistamínicos antes del examen, siempre y cuando haya indicación.
El tercer ejemplo de intolerancia es la intolerancia a los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), por ejemplo, la aspirina. Hay personas, cuyo número exacto en Chile no se conoce y que según algunas series correspondería a entre 10% y 20% de los pacientes asmáticos, que cuando ingieren un antiinflamatorio se obstruyen o se enronchan. Lo que hace habitualmente el antiinflamatorio es desviar la producción de prostaglandinas hacia la de leucotrienos, pero estas personas intolerantes tienen una sobreexpresión genética de la leucotrieno C4 (LTC4) sintetasa, por lo que si se les administra un AINE va a aumentar más la producción de leucotrienos y, en este caso, van a tener síntomas. Esto ocurre con distintos AINES, pero cuanto mayor sea la potencia inhibidora de Cox1, mayor será la producción de leucotrienos y mayor la intensidad de los síntomas que se produzcan. Desgraciadamente, esta situación clínica en la que se ve intolerancia a más de una familia de AINES, es más frecuente que las alergias a un solo tipo de ellos. Algunos pacientes son tan intolerantes que se obstruyen incluso con paracetamol; ellos tienen inhibidores de Cox2 o tramadol como alternativa analgésica, que en todo caso, debe ser previamente corroborada en medio hospitalario (Fig. 5).
Tamaño completo Figura 5. Asma inducida por Aspirina
Alergenos que causan hipersensibilidad tipo I
Un alergeno es un antígeno que produce la reacción alérgica, la que en general es dependiente de IgE . Son moléculas de bajo peso molecular (PM) y con frecuencia tienen actividad enzimática. Causan reacciones celulares las glicoproteínas y los alergenos de bajo PM que actúan como haptenos, es decir, que se van a unir a una proteína diana para agrandar su tamaño y luego así serán detectados por el sistema inmune. Medicamentos como los beta-lactámicos o moléculas de menor PM, como cromo, níquel, formaldehído, isocianatos, etc., que están muy relacionados con la patología ocupacional alérgica, actúan por este mecanismo de complejo hapteno-carrier. Los epítopes alergénicos son moléculas que reconocen los linfocitos B; hay epítopes B secuenciales o conformacionales, y los epítopes T, que son básicamente secuenciales. Las reacciones IgE cruzadas se deben a características que comparten los alergenos en sus estructuras primarias y terciarias; es decir, comparten epítopes, ya sea secuenciales o conformacionales. En general, las reacciones cruzadas se presentan con más de 70% de homología en la secuencia aminoacídica de la proteína.
Los principales alergenos son los pólenes, ácaros, cucarachas, epitelios animales, venenos de insectos, hongos, látex, alimentos, el parásito anisakis, alergenos ocupacionales y fármacos. Los pólenes son los principales alergenos exteriores y representan casi 70% de las causas de rinoconjuntivitis y 60% de las de asma. Los granos son las estructura reproductora masculina del polen y la alergia es provocada por pólenes anemófilos, vale decir, transportados masivamente por el viento (Fig. 6).
Tamaño completo Figura 6. Pólenes alergénicos
Cuando llega la primavera sube el nivel de pólenes, sobre todo de árboles como, por ejemplo, el conocido plátano oriental, pero este período es relativamente corto y después comienzan los pólenes de gramíneas, que constituyen la principal polinosis de Chile; y luego polinizan las malezas. Todo esto se puede graficar como un calendario polínico (Fig. 7).
Tamaño completo Figura 7. Calendario polínico de Santiago
Ciertos sistemas de recolección permiten determinar la cantidad de polen que hay en el ambiente, lo que permitiría tener la certeza de estar expuesto a esta sustancia. El polen de la Parietaria judaica es muy frecuente en Valparaíso y en el Mediterráneo y esto obliga a estudiar este alergeno en pacientes provenientes de zonas costeras, especialmente la V región (Fig. 8).
Tamaño completo Figura 8. Parietaria judaica (Pellitory)
Los ácaros son artrópodos muy pequeños (100 a 300 micras), cuyas heces miden alrededor de 20 micras; tienen un ciclo vital de tres meses, en el que pasan por distintas formas; crecen muy bien en condiciones de humedad sobre 50% y entre 25 y 30 grados; y el riesgo de sensibilización y desarrollo de asma en los pacientes atópicos se observa con niveles muy bajos de alergenos. El mecanismo de la acción alergénica de los ácaros se basa, en primer lugar, en que además de ser un alergeno propiamente tal, tiene actividad enzimática del tipo cisteinproteasa, que es proinflamatoria; aumenta la permeabilidad de la mucosa; puede activar el clivaje de receptor de IgE de baja afinidad en linfocitos y monocitos; promueve la síntesis de IgE, disminuye la proliferación de LTh1 y cliva R-IL2 (CD25). Las deposiciones del ácaro son los verdaderos alergenos (Fig. 9).
Tamaño completo Figura 9. Acaros: D. Pteronyssinus
Las cucarachas son importantes alergenos del polvo de habitación. Las especies principales son la Periplaneta americana (Per a 1) y Blatella germanica (Bla g 1 y 2); se ubican en lugares húmedos, son lucífugas y su fuente alergénica es poco clara, se piensa que puede ser tanto el cuerpo como las heces. Dan síntomas por inhalación, contacto, mordedura o ingesta.
Los hongos tienen gran capacidad alergénica; los de mayor interés alergológico son los deutoromicetos como Cladosporium, Alternaria, Aspergillus y Penicillum. La prevalencia de sensibilización a ellos se encuentra entre 20% y 30%.
Entre los epitelios de animales está el gato, cuyo alergeno está principalmente en el pelo, pero también en piel, saliva y orina, con mayor nivel de alergenos potentes en adultos; dan síntomas sin contacto directo. Existe sensibilización en 2% a 30% de los alérgicos. También está el perro, con distintas fuentes de alergenos, y el caballo, que también tiene un alergeno muy potente. En este aspecto, se está realizando inmunoterapia para desensibilizar a los dueños de estas mascotas.
Los fármacos pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por IgE de tres maneras: pueden ser proteínas completas, grandes, con longitud suficiente para hacer el cross linking de al menos 2 moléculas de IgE, como ACTH, insulina, estreptoquinasa, heteroantisueros, citoquinas y factores de coagulación; pueden ser fármacos o metabolitos pequeños, como los betalactámicos, que se haptenan, es decir, se unen a una proteína carrier; o pueden ser fármacos pequeños carentes de capacidad de haptenar proteínas, pero que poseen grupos amonios cuaternarios o terciarios. A este grupo pertenecen los relajantes musculares, que ocupan el primer lugar como causa de reacciones alérgicas en pabellón, los antisépticos y los cosméticos.
Es importante recordar que la penicilina tiene un anillo betalactámico, en el cual se originan los determinantes mayores de la reactividad cruzada. El anillo betalactámico es común a todos los antibióticos betalactámicos; si se es alérgico a este anillo, se es alérgico a toda la familia. Y otro punto importante a propósito de los fármacos es que algunos pacientes son acetiladores lentos, por lo que el fármaco comienza a degradarse por la vía del citocromo, debido a lo cual se acumulan ciertos metabolitos capaces de actuar como tóxicos o como haptenos, y causar una verdadera reacción.
La reactividad cruzada en las alergias se origina por co-reconocimiento, mediado por IgE, de epítopes compartidos a partir de distintas fuentes; lo dicho significa que es posible tener reactividad a un alergeno sin exposición previa a él, sino a otro alergeno parecido. Ejemplos de reactividad cruzada con impacto clínico en alergología son: el síndrome del látex-fruta, ya que el látex comparte proteínas con ciertas frutas como palta, plátano, kiwi y castañas; también el síndrome abedul-manzana, que se ve en pacientes riníticos que se sensibilizaron al polen de abedul y que al comer manzana hacen un síndrome de alergia oral; el síndrome artemisa-apio-especias; el síndrome ave-pluma-huevo; la reactividad cruzada entre fármacos de la familia betalactámicos y la alergia cruzada entre leches mamíferas, entre otros muchos ejemplos.
Estudio de las reacciones de hipersensibilidad tipo I
El estudio se basa en la historia clínica, en la cual se debe investigar tipo, tiempo entre contacto y reacción, contacto previo y posterior, posibilidad de reacción alérgica cruzada, antecedentes familiares y reacciones previas. Se puede confirmar el diagnóstico con IgE específica en sangre. El prick test y la intradermorreacción también buscan IgE, pero en la piel tiene valores predictivos positivos y negativos, de modo que no se puede hacer el diagnóstico sólo con este examen. Las pruebas de provocación son las que hacen el diagnóstico definitivo y se consideran el gold standard para este efecto. Se evitan en cuadros de anafilaxia u otro tipo de reacciones severas, ante la certeza de un único alergeno causal.
