Introducción

Las farmacodependencias se están presentando a edades cada vez más tempranas, lo que ha generado preocupación y alarma. En esta conferencia se mostrarán, en forma global, las cifras chilenas, que reflejan el aumento de las adicciones en nuestro país.

En Chile existe un sistema nacional de vigilancia de las drogas, liderado por el CONACE, gracias al cual existen cifras comparativas año tras año, ya que han sido obtenidas con la misma metodología. Así se puede determinar, por ejemplo, que entre 1996 y 1998, el consumo de marihuana, cocaína y pasta base ha tenido un aumento sostenido, tendencia que ha seguido incrementándose hasta el día de hoy.

Si se observa el consumo de cualquier droga en el último año en distintos tipos de colegio, se puede ver que tanto en los colegios municipalizados como en los subvencionados y los pagados, se mantienen niveles muy altos de consumo, lo que se podría extrapolar a los distintos niveles socioeconómicos.

En el mismo sentido, analizando lo que pasa entre octavo básico y cuarto medio, se encuentra que el consumo comienza a aumentar en la enseñanza media, donde se encuentran las cifras más preocupantes; además, la tradicional diferencia entre los hombres, que eran los que más consumían, y las mujeres, es cada vez menor, y éstas se han ido incorporando a edades más precoces al consumo.

Droga, adicción, dependencia y abuso

Droga es toda sustancia farmacológicamente activa sobre el sistema nervioso central, que, una vez introducida al organismo, es capaz de producir alteraciones del comportamiento, del estado del ánimo o de las percepciones sensoriales.

En este concepto se pueden incluir drogas que son capaces de producir dependencia, pero que son legales, como el alcohol y el tabaco, sustancias ilegales y sustancias de uso doméstico, como algunos solventes y pinturas.

Las enfermedades producidas por las drogas o sustancias pueden ser de dos tipos: por consumo de sustancias, que son la dependencia y el abuso, o por intoxicaciones, entre las cuales se encuentran la encefalopatía tóxico-metabólica, algunos grados de demencia, alteraciones de memoria, ansiedad, etc.

El término “adicción” se usa mucho, pero ha ido cayendo en el descrédito. Se refiere a la preocupación permanente por la adquisición de drogas o alcohol, con un patrón de uso compulsivo y recaídas a través del tiempo. Este término ha sido reemplazado por el de “dependencia”, por sugerencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por cuanto el término adicción se ha ido incorporando al lenguaje común con un carácter peyorativo.

El término más utilizado es el de dependencia, que se refiere a un patrón desadaptativo de consumo, que se mantiene por un período de doce meses o más y que se caracteriza por tres grandes elementos:

• La tolerancia, que se refiere a que la administración repetida de la sustancia produce un efecto cada vez menor, necesitándose dosis cada vez mayores para lograr el mismo efecto.
• El desarrollo de un síndrome de abstinencia específica para esa sustancia, de modo que la persona debe utilizar la misma para aliviar los síntomas.
• El descontrol en la ingesta, con un consumo en cantidades cada vez mayores y por más tiempo, con deseo persistente y esfuerzos infructuosos por controlar el consumo.

Este último elemento hace que la persona pierda mucho tiempo en obtener, consumir o recuperarse de los síntomas relacionados con el consumo de la sustancia, reduciendo en forma importante sus actividades sociales, laborales y recreativas; además, la persona continúa consumiendo, a pesar de tener conciencia de que esto le acarrea problemas físicos o psicológicos, y se excusa afirmando que no puede controlarse.

Entre las sustancias capaces de generar dependencia están el alcohol, los alucinógenos, las anfetaminas y en general, los simpaticomiméticos, la cannabis, la cocaína en sus distintas preparaciones, la fenilciclidina, agentes inhalantes como gasolina, pintura y pegamentos, la nicotina, los opioides y fármacos como los sedantes, ansiolíticos e hipnóticos.

El abuso de sustancias es una categoría de menor gravedad del mismo problema. Se define como un patrón desadaptativo de consumo, que dura más de doce meses y que se expresa por alguno de los siguientes elementos:

• Consumo recurrente de una sustancia, asociado a deterioro laboral o académico.
• Consumo recurrente de la sustancia en situaciones riesgosas, generando problemas legales en repetidas oportunidades.
• Consumo hasta cierto límite, sin generar problemas sociales, que sería el criterio de descarte de la dependencia, en la cual el consumo persiste a pesar de que se generen repetidamente estos problemas.

Ambas definiciones plantean la duración de doce meses, pero a veces no tiene sentido esperar ese lapso para abordar y tratar al paciente. La OMS, a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), define el consumo perjudicial de sustancias como aquél que causa un daño somático o psicológico, que podría originar en el futuro una discapacidad o una alteración de las relaciones interpersonales. Si este consumo ha persistido por lo menos un mes o en forma repetida durante los últimos meses, puede que al cabo de dos o tres meses sea necesario intervenir en forma activa, para evitar que el paciente desarrolle un cuadro de dependencia.

Factores que influyen en el desarrollo de dependencia

Para que se establezca una dependencia deben estar presentes muchos factores, tanto de la droga misma como del individuo y de su entorno:

• La disponibilidad de la droga: Hay estudios epidemiológicos que demuestran que, cuando el costo de una droga sube, el consumo y el nivel de dependientes baja.
• La pureza y potencia de la droga: si son mayores, existe mayor probabilidad de dependencia.
• La vía de administración: mientras más rápido es el efecto de la droga en el sistema nervioso central, más probable es que se gatille una dependencia.
• La velocidad de eliminación: mientras más rápido desaparezca del organismo, más probable es que el sujeto busque otra vez los efectos compensadores, tanto positivos como negativos.
• La edad del consumidor.
• La herencia, a través de genes.
• Las alteraciones psicológicas y las experiencias previas.
• Las motivaciones, primero por curiosidad y luego por satisfacción.
• Los factores sociales como las modas y el entorno social son muy importantes.
• La presión ejercida por el grupo de pares.
• La disponibilidad de estímulos positivos que actúen como distracciones.
• La oportunidad de trabajo y educación.

En Chile, los principales problemas de dependencia tienen que ver con el consumo de drogas legales, como el alcohol y el tabaco, e ilegales, como la marihuana y la cocaína en sus dos presentaciones.

Alcohol

El consumo de alcohol se caracteriza por lenguaje balbuceante, descoordinación psicomotora, con marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención y de la memoria y, en el caso de ingestas masivas, el compromiso de conciencia puede llegar al estupor o al coma.

Es capaz de gatillar conductas agresivas, sexualidad inapropiada, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio en las actividades laborales y sociales y conductas de riesgo, siendo muy frecuente su consumo en los sujetos involucrados en hechos delictivos y antisociales.

También produce síntomas de abstinencia al cesar su consumo, con hiperactividad autonómica, caracterizada por temblor distal de manos, insomnio, náuseas, vómitos, alucinaciones visuales y tactiles, agitación psicomotora, ansiedad, crisis convulsivas y delirium tremens.

Existen distintos patrones de consumo, y es muy importante establecer el que tiene cada paciente, determinando si tiene un patrón de consumo de fin de semana, ocasional o en períodos. Es importante preguntar por la incapacidad de detenerse una vez que se inicia el consumo y por la capacidad del paciente para buscar situaciones que involucren la ingesta de alcohol, típica de los bebedores “sociales”.

Se están produciendo variaciones muy importantes en la edad de inicio del consumo y la dependencia. Hay estudios que demuestran que el consumo se está iniciando en forma más precoz, especialmente en el caso de las mujeres, en comparación con los años previos.

En un estudio publicado en el año 2001, se observa que la incidencia del consumo de alcohol en los fines de semana llega a 20% en los escolares de octavo básico y a 40% en los de cuarto medio, en el caso de los hombres. En mujeres, las cifras alcanzan a 22% en octavo y a 35%, en cuarto medio. Durante las primeras etapas, las mujeres están bebiendo un poco más, aunque con el paso de los años, son los hombres los que beben más. El consumo de tabaco y alcohol tiene un aumento sostenido desde alrededor de octavo básico, llegando a 50% al término de la enseñanza media.

Marihuana

Es la droga no legal más consumida en Chile. Existen plantaciones industriales en el mundo cuyos dueños que lucran con esta droga, cuyo componente activo, el tetrahidrocanabinol, está en distintas concentraciones en los distintos tipos de marihuana. En las partes superiores de las plantas no cultivadas, la concentración es menor del 1%, mientras que en las plantas cultivadas y seleccionadas varía entre 1 y 5%, pudiendo llegar hasta el 20% en el Hachís y en el aceite se encuentra concentrado hasta un 70%.

Tiene una fácil absorción a nivel pulmonar, con una biodisponibilidad oral entre 4 y 12 %, con gran efecto de primer paso hepático, y una biodisponibilidad pulmonar de 50%. Se sabe que 10 mg de tetrahidrocanabinol, que es lo que contiene un cigarrillo de marihuana (“pito”), comienzan a ejercer su efecto a los quince minutos, durando alrededor de dos a tres horas. Se deposita en forma significativa en el tejido adiposo, y, por lo tanto, en cerebro y órganos reproductores se pueden encontrar altas cantidades del metabolito. Tiene excreción urinaria y por las heces.

Los síntomas de ingesta son inyección conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca, taquicardia, hipertensión arterial y cambios del comportamiento, caracterizados por deterioro de la coordinación motora, euforia y ansiedad. Algunos pacientes debutan con trastornos de pánico, que parten cuando inician el consumo y se pueden repetir en el tiempo, incluso en forma independiente de éste. Son características las alteraciones en la percepción del tiempo, con deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social, ideación paranoide y episodios de des-realización.

El uso prolongado de la marihuana produce muchos efectos deletéreos, lo que constituye un tema de enorme preocupación hoy en día. Puede producir dependencia, letargo físico y mental, anhedonia, síndrome amotivacional y sintomatología depresiva y ansiosa. También se pueden ver alteraciones de la memoria y del rendimiento intelectual, y grados variables de depresión inmunológica, cuando el consumo se mantiene a largo plazo.

A nivel fisiopatológico, se pueden evidenciar alteraciones hormonales, con supresión en grados variables de los niveles de testosterona y LH, por lo que se ha llegado incluso a plantearla como causa, en algunos casos, de infertilidad secundaria. También produce irritación de la mucosa bronquial y nasofaríngea, aumentando la probabilidad de que se presenten cuadros de tos crónica, sinusitis, faringitis, bronquitis y enfisema, y podría contener mayor cantidad de carcinógenos que el tabaco, con el consiguiente riesgo a ese nivel.

El síndrome amotivacional se caracteriza por apatía, juicio alterado, fallas en la memoria, abandono de las actividades y falta de interés por la escuela o el trabajo, por lo tanto, cuando se pesquisa una baja en el rendimiento o algún nivel de apatía, se debe hacer el diagnóstico diferencial con el consumo de sustancias.

Cocaína

Las hojas de coca son elaboradas para ser transformadas en pasta de coca, la que se puede transformar en una base y luego, en clorhidrato de cocaína, que es de color blanquecino y que originalmente se encuentra solo, pero cuando se vende está mezclado con muchas cosas, como yeso, polvo, talco y harina. También se mezcla con anestésicos locales en polvo, para hacerla pasar como de mejor calidad.

Se presenta en distintas formulaciones, según sus usos más habituales. Existe la pasta base de cocaína, que se usa sobre todo en los sectores más pobres, el clorhidrato, que actualmente es más barato, y el crack, que se fabrica a partir del clorhidrato; éste se pone en cucharillas y se quema con un encendedor, con lo que se logran concentraciones más altas y un efecto muy rápido después de ser inhalado, por lo cual tienen un alto potencial para generar dependencia.

La cocaína se puede administrar por vía nasal o inyectable, con peligro de provocar un accidente vascular encefálico. El efecto a nivel nasal es mucho más lento, demorando tres a cinco minutos en presentarse, mientras que por la vía endovenosa se evidencia en pocos segundos. Se metaboliza a nivel hepático.

Es capaz de producir elevación del humor, con sensación de bienestar, euforia, aumento del estado de alerta, disminución de la necesidad de sueño, mayor concentración, aumento de la iniciativa y de la sensación de autoconfianza, aumento de la actividad locomotora, mayor locuacidad, aumento de la energía y disminución de la fatiga, mejorando el rendimiento deteriorado por la fatiga y el sueño, por lo que es frecuente que la usen las personas que trabajan en turnos, como las del sector Salud.

Aumenta la motivación, puede desencadenar conductas agresivas, genera una sensación de aumento de la capacidad física y mental y mejora la ejecución de tareas que requieren un alto nivel de atención, por lo tanto, es muy riesgoso que se comience a utilizar con ese propósito.

Es capaz de producir distintos grados de ansiedad o de nerviosismo, incluso agitación, temblores y estado de confusión y delirio; aumenta la temperatura corporal; puede generar crisis de pánico, ideación paranoide, más si se asocia a consumo de alcohol, produce alteraciones del sueño, altera la esfera depresiva y también produce disforia luego del consumo.

Produce taquicardia, vasoconstricción sistólica y diastólica, hipertensión arterial, midriasis, hiperglicemia, hipertermia, contracción de esfínteres y retención gástrica, y con respecto a la hipertensión, no es raro que una crisis hipertensiva en una persona joven sea provocada por el consumo de cocaína.

El consumo de altas dosis puede producir cuadros severos, porque aparte de las crisis hipertensivas, puede producir arritmias, isquemia miocárdica, espasmos cerebrovasculares, trastornos psíquicos, cuadros convulsivos y conducta paranoide, con alucinaciones e incluso, episodios psicóticos completos, gatillados por el consumo.

El tratamiento de la intoxicación consiste en tratar los efectos psíquicos con fármacos neurolépticos; los cardiovasculares, con betabloqueadores; las arritmias, con antagonistas del calcio; las convulsiones, con diazepam.

El consumo mantenido en el tiempo se asocia a alteraciones más severas de la personalidad, con depresiones graves, cuadros de ansiedad y apatía, mayor riesgo de arritmias, infartos intracerebrales, convulsiones e hiperpirexia.

En el embarazo hay mayor riesgo de aborto espontáneo, con producción de infartos y roturas espontáneas placentarias y cuadros de muerte fetal tardía, edema agudo de pulmón y rinorrea, con lesión de la mucosa nasal hasta la perforación.

La cocaína es capaz de producir un síndrome de abstinencia, que tiene distintas fases. La primera dura desde horas hasta cuatro días, con diversos síntomas; las fases más tardías se pueden producir semanas después de la detención del consumo, e incluso se describen etapas posteriores, meses después, lo que tiene importancia en las recaídas, porque en esas etapas existe mayor probabilidad de éstas.

Sospecha y diagnóstico del consumo de cocaína

Las situaciones de sospecha de consumo de esta droga son los motivos de consulta extraños, como traumatismos sin causa clara, la presencia de dolores, fatigabilidad, alteraciones del apetito y del peso sin motivo aparente, alteraciones del rendimiento y ausentismo escolar y problemas digestivos como dolores, náuseas y diarreas.

En la anamnesis se pueden detectar episodios de violencia, gastos excesivos de dinero, irritabilidad, cambios de ánimo inexplicables, labilidad emocional y características especiales del grupo de pares.

Los exámenes de tamizaje son de utilidad variable. La alcoholemia sirve sólo por algunas horas, al igual que los exámenes de sangre para drogas, porque los metabolitos que se generan no duran más allá de 36 horas. Los de orina permiten detectar consumo de menos de una semana, pero esto depende de la capacidad de consumo.

Lo que da mucha información es la detección en pelo, que puede tener una sensibilidad de detección de hasta seis meses. En algunos lugares se puede hacer un análisis secuenciado dentro del pelo, para extrapolar el tiempo de consumo de la droga.

También es útil la detección de pruebas hepáticas alteradas, en especial la SGOT, que tiene una sensibilidad no mayor de 50% cuando ha habido ingesta de alcohol reciente, por lo tanto, hay pacientes que no las tienen alteradas.

Frente a la sospecha, se debe hacer un seguimiento del paciente. A veces se debe hacer una anamnesis externa, para confirmar las sospechas con la familia. Es importante hacer la derivación con los familiares y detectar la comorbilidad de salud mental, que es muy frecuente en los consumidores, como los trastornos del ánimo, los trastornos depresivos y bipolares, los trastornos de ansiedad y de personalidad, el déficit atencional, sobre todo en los que quedan con síntomas residuales, que están en mayor riesgo de abuso y dependencia por la presencia de anergia y aburrimiento, y el estilo de vida hiperactivo.

En un estudio realizado en escolares en el año 2001, se encontró que los principales factores de riesgo asociados al consumo de drogas en Chile, determinados por el análisis de las respuestas a un cuestionario, eran las conductas agresivas, o sea, éstas eran las más relacionadas con el consumo de drogas; por lo tanto, la observación de estas conductas debería ser un signo de alerta.

La misma metodología se usó en esta encuesta para preguntar por pares consumidores; se encontró que si los pares no consumen, la probabilidad de consumo es de 3%, mientras que si consumen, aumenta a casi 50%, lo que se ve también con la pasta base, con 1 y 12%, y con la cocaína, con 0 y 15% respectivamente.

La existencia de problemas familiares también se relaciona con mayor probabilidad de consumo: en el caso de la marihuana, va desde 0 a 14%, llegando hasta a 52% cuando hay una alta cantidad de problemas familiares. En cuanto a los problemas escolares, se encuentra lo mismo, sobre todo en el consumo de marihuana, con diferencias de 12 a 40%.

En resumen, el consumo de sustancias legales e ilegales está aumentando cada día, y es de mal pronóstico una vez que se establece la dependencia, la que tiene bajas probabilidades de éxito terapéutico. Por lo tanto, se requiere una pesquisa precoz para mejorar el pronóstico, lo que se puede lograr desarrollando conductas activas para detectar los signos de sospecha.