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Atención primaria
Medwave 2004 Jun;4(5):e1929 doi: 10.5867/medwave.2004.05.1929
Sobrepeso y obesidad en el escolar: evaluación y tratamiento
Overweight and obesity in school: assessment and treatment
Pedro Barreda
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Introducción

La obesidad, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, (OMS), se considera una enfermedad crónica. Una buena actitud por parte del pediatra y un buen manejo del tema de la alimentación infantil podrían revertir el riesgo de llegar a ser obesos en que están muchos niños, debido a los hábitos de su familia; si se permite que lleguen a la edad adulta con una obesidad ya establecida, ésta se convertirá definitivamente en un cuadro crónico. Es muy fácil tener sobrepeso u obesidad, pero es muy difícil tratarlos y evitar las frecuentes recaídas que caracterizan su evolución a largo plazo, por lo que es indispensable ejercer una labor preventiva.

Cuando la obesidad se perpetúa en el tiempo, existe una relación directa con la aparición de trastornos metabólicos caracterizados por aumento del colesterol, alteración de los lípidos sanguíneos y resistencia insulínica, es decir, el obeso está en alto riesgo de presentar todos los problemas asociados con estas patologías: diabetes tipo 2, hipercolesterolemias, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares isquémicas (infarto agudo del miocardio y accidente vascular cerebral), también conocidas como enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que constituyen la primera causa de muerte en la población mayor de 40 años, no sólo en Chile, sino en todo el mundo.

El aumento de la expectativa de vida de la población aumenta la probabilidad de que las alteraciones asociadas con la obesidad se presenten a largo plazo; la única forma de evitarlo esto es hacer una labor de prevención en el momento apropiado. Según el último censo, cerca de 10% de la población chilena son adultos mayores, de ahí la importancia de la acción pediátrica, porque las madres todavía no reconocen el sobrepeso ni la obesidad en sus hijos, niegan el exceso de aporte alimentario y no piensan en este cuadro como motivo de consulta, sino que generalmente dicho cuadro se pesquisa a raíz de una bronquitis u otra patología.

Epidemiología

Si la obesidad produjera síntomas llamativos, como la fiebre, todo el mundo se preocuparía de consultar a tiempo, pero como no es así, 75% de los niños llegan a la adolescencia con la posibilidad de convertirse en un enfermo crónico, porque se perdió la gran oportunidad de realizar una prevención adecuada en la edad pediátrica.

Esta enfermedad se ha catalogado como “la epidemia del siglo XXI” en todo el mundo. Por eso, todas las organizaciones dedicadas a la salud humana recomiendan que se restrinja de alguna manera las grasas; incluso se ha planteado aplicarles un impuesto y señalar que causan daño, igual que el tabaco; pero, hasta ahora, ninguna medida preventiva ha surtido efecto.

El problema comienza con el embarazo. En los doce años transcurridos entre 1987 y 1999, la obesidad en las embarazadas ha aumentado de 12,9% a 31,7%, es decir, una de cada tres embarazadas queda calificada y clasificada como obesa, con todos los riesgos que esto significa, ya que se sabe que lo que ocurre en el ambiente intrauterino puede generar predisposición a problemas posteriores; por ejemplo, la diabetes gestacional causa un aumento desmesurado de peso en los recién nacidos, y en los seguimientos posteriores se ha comprobado que evolucionan como obesos.

Entre 1985 y 1995, la prevalencia de obesidad aumentó de 3,8% a 8,2 % en los lactantes menores de 2 años, o sea, al año de edad, uno de cada diez niños es obeso. En los preescolares, si además se suma el sobrepeso, uno de cada tres niños presenta malnutrición por exceso. En escolares hay 17,2% de obesidad; sumando el sobrepeso vigente a esta edad, se alcanza una cifra de 50% de los niños en el país.

Estas cifras corresponden a datos aportados por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), que efectúa las mediciones correspondientes durante el primer día de colegio en primer año básico. Este organismo trabaja con la población de menores recursos, en la cual el Estado subsidia la educación; es una cifra real e histórica.

En Magallanes uno de cada tres niños es obeso y allá no se puede culpar a la comida rápida; seguramente también hay un problema de actividad física.

Definición

La obesidad es el aumento de la grasa corporal. El cuadro de sobrepeso u obesidad en el adulto se establece comparando el peso y la talla de la persona con el patrón recomendado por el Ministerio de Salud (MINSAL), que en este momento es el índice de masa corporal (IMC), que se calcula con la fórmula (peso/talla2). Si esta cifra es mayor de 25, se habla de sobrepeso, y si es mayor de 30, cae en la categoría de obesidad.

La edad de comienzo y la gravedad del problema son muy importantes para el pronóstico; cuanto más precozmente comience el exceso de peso y cuanto más grave sea, más difícil será revertir esta situación. Los dos grandes períodos en los que se deposita y aumenta el tejido graso son la lactancia y la adolescencia, los que, por lo tanto, son los dos períodos más sensibles para crear las bases de la futura obesidad.

En los lactantes y preescolares, es decir, en los niños menores de seis años, el indicador de estado nutricional más usado es el índice peso/talla (P/T), que considera sexo y edad. Si la relación P/T es mayor de 10% de lo que se considera normal para esa edad, se hablará de sobrepeso y, si es mayor de 20%, se hablará de obesidad. Por ejemplo, un niño que debe pesar 20 kg, presenta sobrepeso, con más de 22 kg, y obesidad, con más de 24 kg. A partir de los seis años se usa el IMC, y el MINSAL recomienda los valores del CDC, que son norteamericanos.

Una vez establecido el diagnóstico de sobrepeso u obesidad, es necesario identificar sus causas, proponer un tratamiento y anticipar las complicaciones que podrían producirse a largo plazo, por lo que no sólo trabajaremos con fonendoscopio y lápiz, sino que con calculadora en mano. Cada vez que un pediatra examina a un niño debe evaluarlo en forma integral, recordando que en los dos primeros dos años es posible orientar la formación de los hábitos, ya que las madres están muy receptivas y confiadas, y siguen fielmente todas las instrucciones.

La talla debe medirse con el niño de pie, sin calcetines, con los hombros adosados a la pared, la vista en dirección horizontal y con un dispositivo rígido sobre la cabeza. Si un niño, por ejemplo, pesa 40 k y mide 1,48 m, se calcula el cuadrado de la talla (1,48 x 1,48 = 2,19), se desarrolla la fórmula (40/2,19), obteniéndose, en este caso, un valor de IMC de 18,26, y luego se compara este valor con el patrón de referencia, que para este ejemplo da un rango normal entre 16,1 y 21,7, de modo que este niño es normal.

Cuando llega la pubertad aparece un cambio en los depósitos de grasa y el desarrollo muscular de los niños, que se traduce en una variación en el IMC, pero es mejor manejarse con la misma fórmula, ya que si se introduce todas estas variables pueden surgir confusiones. Basta con que el pediatra mida, pese, aplique la fórmula y compare con los patrones de referencia; más adelante puede relacionar esto con el grado de desarrollo puberal.

El concepto principal que se quiere entregar aquí es que es fundamental intervenir inmediatamente en el niño excedido en el peso u obeso, porque, de lo contrario, lo más probable es que el problema vaya en aumento, ya que es muy infrecuente que la madre consulte por esta causa.

Los pediatras tienen el deber de difundir sus conocimientos con respecto al tema y proponer distintas estrategias, como por ejemplo, evaluar a los niños en los colegios y enviar el resultado a los padres en una carta cerrada, ya que nadie quiere que se sepa esta situación, indicándoles que deben consultar al médico cuando se pesquise sobrepeso u obesidad. De alguna manera hay que plantear la inquietud y no llegar a las consecuencias, recordando que los niños son un verdadero caldo de cultivo para la creación de hábitos.

Etiología

En la etiología son importantes la genética y el ambiente, pero, en los 2.000 a 4.000 últimos años, la genética sigue siendo la misma; no ha habido ninguna mutación importante, de manera que, si bien existe una predisposición genética a engordar, el ambiente es el que determina que se manifieste el problema.

En la antigüedad era difícil conseguir alimento y había que recorrer largas distancias para hacerlo; el organismo estaba acostumbrado a lo poco que había y sabía que tenía que guardarlo rápidamente. Hoy nos llevan los alimentos a la casa, ni siquiera hay que salir a comprarlos, y los niños no comen en el comedor sino en el dormitorio, mirando la televisión. Así se ha perdido el hábito de alimentarse saboreando, haciendo de la comida una experiencia agradable.

Por lo tanto, los dos factores principales son, el exceso de ingesta y el bajo gasto de energía. Nuestra población come mucho y se mueve poco, desequilibrio que parte en la gestación, ya que una de cada tres mujeres embarazadas presenta un alza de peso desmesurada, porque por su estado se le permite adquirir malos hábitos, los que no cambian cuando el niño nace.

Exceso de ingesta

El exceso de ingesta se relaciona con los malos hábitos alimentarios, como comer a deshora, no comer las cuatro comidas recomendadas y comer productos calificados como comida no saludable, a los que se da el nombre de snack. Una taza de leche común y corriente tiene 160 a 180 calorías; un Superocho tiene la misma cantidad, y cada galleta Tritón, que son las que más se venden, tiene alrededor de 50 calorías, y las madres ignoran que con estos productos están sobrealimentando a los niños.

Las encuestas dietéticas siempre descubren una causa ambiental, ya sea el exceso de consumo o la falta de movilidad; las causas secundarias de obesidad son muy raras y se ven en menos de 5% de los casos.

La labor fundamental del pediatra es combatir la falta de conocimientos de la familia sobre los aportes de los alimentos. Hasta los dos años de edad la madre se dedica mucho a la alimentación de su hijo, pero después éste empieza a ver televisión y a exigir productos de bajo nivel nutricional, pero de buen sabor, hechos para consumirlos en la calle, en el microbús o en el metro y para comprarlos en forma compulsiva y fácil: basta para hacerlo la moneda habitual de los alimentos, que es la moneda de cien pesos. Por eso, este precio se mantiene, aunque el peso del producto se reduzca cada vez más

Alguien estudió la cantidad de helados que vendían 300 vendedores en un día caluroso de verano y comprobó que cada uno de ellos vendía alrededor de 300 helados; lo que significa que la venta diaria de estos productos, en el Área Metropolitana, alcanza las 100.000 unidades.

En cuanto a los chocolates, Chile es el país de América Latina que tiene el consumo más alto, con 1,5 kilos per cápita, lo que resulta sorprendente, pero sólo hay que fijarse en el premio de un millón de pesos de Nestlé, que auspicia muchos cursos y que vende productos de tipo snack; si la empresa es capaz de regalar un millón de pesos diarios durante cien días, la venta tiene que ser altísima.

Lo peor, desde el punto de vista nutricional, tanto para el niño como para el adulto, es la grasa dulce, esto es, la grasa combinada con sacarosa; pero es muy difícil combatir contra ese gigante que es la venta por unidad en supermercados y quioscos escolares. Resulta paradójico realizar una actividad de colegio para enseñar lo que es una buena alimentación, si el quiosco que hay en el patio vende solamente dulces. De hecho, el MINSAL ha intentado instalar los “quioscos saludables”, pero sin resultado, lo que es explicable, porque los hábitos comienzan en la casa, en la familia. Parece que va a haber que atemorizar un poco a las personas para que tomen conciencia del problema.

Los niños son incitados a comer por medio de la televisión, pero, al mismo tiempo, reciben el concepto de que las personas delgadas son bonitas y regias; en otras palabras, los niños son víctimas de una gran distorsión: por un lado se les incita a comer y luego se les dice que es malo ser gordo; pero ni siquiera los adultos dan el ejemplo, quizás porque ya se casaron y tuvieron sus hijos.

Las consecuencias a largo plazo de estos malos hábitos se aprecian, generalmente, en la pubertad. Antes puede haber problemas de autoestima, pues el obeso no es tan bienvenido, en términos sociales, incluso se le critica ; pero en la pubertad comienza a gustar del sexo opuesto y la preocupación por su aspecto puede llevarlo a comer y vomitar en forma compulsiva y a poner en marcha todos los mecanismos para evitar verse gordo ante sus pares, los que suelen ser muy crueles.

La responsabilidad no es del niño, porque el problema se inicia en el embarazo. Si a los seis años de edad ya los niños están obesos, como ocurre especialmente en Magallanes, no se puede culpar exclusivamente a la comida chatarra, porque esos niños todavía no salen a comer afuera, comen en su casa.

Existe una abundante oferta de alimentos poco saludables, que concentran una gran carga energética en pocos gramos, con un elevado contenido de grasa, azúcares dulces, sal y colesterol. En cuanto a los aceites, contienen aceites vegetales, pero no siempre los más sanos; aunque la mayoría de los aceites vegetales son saludables, algunos actúan como ácidos grasos saturados y aumentando el colesterol. Uno de los productos más vendidos son las papas fritas secas, cuya densidad calórica es altísima y cuyo contenido de sal es elevado.

Falta de actividad física

El escaso tiempo que dedican los niños a hacer ejercicio redunda en un bajo gasto energético en relación con la ingesta. Esto ocurre por diversos motivos:

  • Pasan muchas horas frente al televisor.
  • Pasan mucho tiempo en Internet o jugando en el computador, o con videojuegos.
  • Disponen de locomoción, lo que ha reducido la necesidad de caminar.
  • Falta de medios y de motivación para hacer deporte.
  • No tienen incentivos para caminar ni realizar actividades recreativas que exijan movimiento.

Evaluación del paciente con exceso de peso
  • Lo primero es la anamnesis dirigida, para determinar desde cuándo existe el problema, cómo ha progresado y los antecedentes familiares.
  • Luego se hace una evaluación dietética, registrando la ingesta de los días anteriores lo más detalladamente posible, para poder evaluar las tendencias de consumo.
  • Se debe evaluar también el grado de actividad, que puede ser sedentario, ligero, moderado o intenso.
  • No olvide los antecedentes familiares, especialmente la presencia de ECNT genéticas.
  • En el examen físico, además de la evaluación antropométrica, se debe evaluar el desarrollo puberal, la presión arterial y la presencia de bocio, hipogonadismo, signos de hiperandrogenismo, etc.
  • Los exámenes de laboratorio específicos son perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos) y estudio de sensibilidad insulínica (glicemia/insulinemia).

Complicaciones

Las complicaciones más conocidas son:

  • Problemas de autoestima
  • ECNT
  • Diabetes tipo 2
  • Hipertensión arterial
  • Accidentes vasculares
  • Algunos tipos de cáncer
  • Problemas ortopédicos.

Tratamiento
  • En todo paciente con sobrepeso, se debe efectuar vigilancia nutricional.
  • Derivar a un especialista a todo paciente que sea obeso según IMC y a todo paciente con sobrepeso que tenga antecedentes familiares de ECNT:
  • Hacer una prescripción dietética práctica y fundamentada, que regule la ingesta de calorías, grasas totales, grasas saturadas, colesterol, azúcares y sal.
  • Fomentar el ejercicio y estimular al paciente para que vaya incrementando su actividad en forma paulatina, con miras a lograr un aumento significativo de la tolerancia al esfuerzo físico de largo plazo.
  • Orientar la modificación conductual a solucionar los problemas de autoestima, autocontrol y los trastornos del apetito.
  • Tratar con medicamentos para corregir trastornos metabólicos, como la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia insulínica, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.

Prevención

Las únicas medidas preventivas eficaces son las destinadas a fomentar estilos de vida saludable, en general, y el desarrollo de hábitos adecuados de alimentación y ejercicio, entre de los cuales se cuentan los siguientes:

  • Comer más verduras y frutas naturales, de preferencia crudas;
  • Consumir leche o yogures descremados o con bajo contenido de grasas;
  • Comer carnes con bajo contenido de grasas;
  • Comer cantidades moderadas de pan, cereales y papas;
  • Reducir al mínimo el consumo de azúcares, dulces, bebidas azucaradas;
  • Comer en pequeñas cantidades y en forma ocasional margarina, mantequilla y mayonesa;
  • Realizar más actividades físicas que aumenten el gasto de energía, para favorecer la disminución de la grasa corporal.

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Expositor: Pedro Barreda[1]

Filiación:
[1] Pediatría Ambulatoria; Secretario General Fundación de Docencia en Salud del Niño (FUDOC), Santiago, Chile

Citación: Barreda P. Overweight and obesity in school: assessment and treatment. Medwave 2004 Jun;4(5):e1929 doi: 10.5867/medwave.2004.05.1929

Fecha de publicación: 1/6/2004

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