Atención primaria
Medwave 2004 May;4(4):e1930 doi: 10.5867/medwave.2004.04.1930

Ejercicio clínico y medicina basada en evidencia

Clinical practice and evidence-based medicine

Marco Emilfork

Introducción

Hace 12 años comencé a estudiar el tema de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), un concepto nuevo que actualmente es aceptado por unos pocos y es indiferente para muchos; hay también profesionales que rechazan esta forma de ejercer la medicina. A pesar de esto, ha ido progresando y difundiéndose cada vez más, de modo que actualmente muchos médicos hablan de este tema, aunque muchas veces no saben de qué se trata.

Historia

El profesor Paul Knipschild y sus colaboradores descubrieron que el bioquímico Pauling, premio Nobel de química (1954) y Nobel de la paz (1962), había utilizado una selección de citas de la literatura médica para probar su teoría de que la vitamina C ayudaba a vivir más y mejor. Ellos buscaron sistemáticamente en la literatura las pruebas a favor o en contra del uso de la vitamina C y, aunque encontraron, en uno o dos estudios, la hipótesis de que podría prevenir el comienzo del resfrío común, reunieron dieciséis estudios doble ciego y bien diseñados, realizados posteriormente, los que no demostraban ningún efecto beneficioso.

El mérito del grupo liderado por Knipschild estuvo en buscar pruebas en la literatura que aprobaran, apoyaran o estuvieran en contra de lo que establecía el profesor Pauling, lo que demuestra que la tecnología se puede comprar, pero la inteligencia no está en el mercado y es necesario desarrollarla.

Otras verdades que se deben tener en cuenta son las siguientes: actualmente lo que importa no son los pacientes sino cada persona con su nombre y circunstancias vitales, nuestro paciente, no nuestros pacientes; que la mejor evidencia proviene de la historia y examen físico del enfermo; y que la MBE sólo puede ejercerla un buen médico clínico, porque es una técnica de apoyo para este tipo de médicos, al contrario de lo que piensan algunos, que es una cosa teórica que no tiene nada que ver con la práctica y la experiencia personal. Tampoco hay que olvidar que la epidemiología clínica no la manejan los clínicos.

La MBE como paradigma de la medicina

El Diccionario de la Lengua Española define la evidencia como la certeza clara, manifiesta y perceptible, a tal punto que nadie puede racionalmente dudar de ella.

El Paradigma es un modelo, un ejemplo que sirve de norma, y consiste en un conjunto de verdades transitorias sobre una determinada materia. Es válido en la actualidad y perdurará hasta que se demuestre que es falso alguno o todos los aspectos que lo constituyen. Un ejemplo de paradigma es el tratamiento actual de la neumonía, las medidas de control prenatal y la forma de ejercer la medicina.

La medicina tradicional es un paradigma, pero la MBE constituye el nuevo paradigma; en ambos es importante la pericia clínica, pero la validez de la evidencia es distinta en el paradigma tradicional, en el cual vale mucho más la evidencia no sistemática, la llamada experiencia personal; en el nuevo paradigma importa la evidencia sistemática, que tiene validez y solidez, obtenida de un trabajo de investigación bien diseñado y con buenos resultados.

El paradigma tradicional da gran importancia a la fisiología y a los principios fisiopatológicos, a partir de los cuales se ha elaborado muchos tratamientos por inferencia, o sea, pensando que si un tratamiento es bueno para el proceso A, tiene que serlo para la enfermedad B; el nuevo paradigma otorga adecuada importancia a la fisiología y a los principios fisiopatológicos, pero prefiere elegir las terapias según los resultados que hayan tenido en pacientes y no deducir su efecto sobre la base de la fisiología, la fisiopatología o la farmacología.

Los expertos tienen gran influencia en el paradigma tradicional, pero la opinión de un experto en el nuevo paradigma debe ser una opinión basada en la evidencia, es decir, en estudios realizados en pacientes.

Los textos y artículos de revistas prestigiadas tienen gran importancia en el paradigma tradicional; en el nuevo paradigma, el médico debe aprender a leer los artículos sin preocuparse de qué revista lo publica, sino de la calidad del diseño y del análisis bioestadístico que está avalando los resultados, de modo que las conclusiones sean verdaderas y válidas. Eso significa que el médico tiene que desarrollar destrezas para analizar los artículos de la literatura.

El paradigma tradicional tiene dificultades para aceptar las incertidumbres y limitaciones de la medicina, lo que se traduce en una actitud médica paternalista hacia el enfermo o la madre del paciente. Esa actitud debe cambiar; si no damos a conocer a los pacientes las limitaciones del ejercicio de la medicina, la responsabilidad por cualquier problema derivado de ellas recaerá sobre nosotros.

El siguiente caso clínico ilustra la diferencia entre ambos paradigmas. Se trata de un paciente hombre de 43 años que presenta por primera vez una crisis de gran mal; no tiene antecedentes de trauma, ingiere alcohol un par de veces a la semana, pero el día de la crisis no lo hizo, y el examen físico es negativo. Se trata con fenitoína endovenosa, que posteriormente se pasa a vía oral. El escáner es normal, el electroencefalograma, inespecífico.

El paciente está muy preocupado por saber si tendrá una nueva crisis. El residente consulta a su supervisor, que le informa que el riesgo de una segunda convulsión es alto, pero no lo puede precisar. El residente le informa esto al paciente, le indica que no conduzca automóviles, que continúe con los medicamentos indicados y que lo controle su médico. El paciente egresa lleno de dudas.

En el camino del futuro, el residente se pregunta cuál es el pronóstico de una primera convulsión en un adulto como el paciente que consulta. Se dirige al computador, anota en el buscador de PubMed las palabras claves epilepsy, prognosis, recurrences y obtiene 25 resúmenes. Selecciona uno que le parece adecuado, un estudio sobre recurrencia de una convulsión, que se encuentra en el Lancet, en 1990, lo lee completo, lo evalúa de acuerdo con una guía para un artículo de pronóstico, y concluye que los resultados son válidos, sólidos y aplicables al paciente. Gastó una hora y 500 pesos en fotocopias.

Regresa donde el paciente y le cuanta que según un artículo que le da confianza, el riesgo de recurrencia de la convulsión es de 35% en un año y de 55% en tres años, y que si después de 18 meses no ha presentado convulsiones, el riesgo disminuye a 20%. Recomienda al paciente que tome su medicamento con regularidad, que su médico lo controle y, si permanece sin convulsiones durante 18 meses, que revise con aquél la necesidad de continuar con medicamentos. El paciente se va tranquilo y satisfecho.

Estas dos situaciones son ejemplos de cuál es el paradigma tradicional y cuál es el paradigma que se sostiene como del futuro. Obviamente, nace una serie de críticas como, por ejemplo, que el artículo fue realizado en el extranjero, etc., pero la gracia está en entender que la evidencia no es buena o mala, sino que siempre tiene algún grado de valor como antecedente. Esto significa que el médico debe adquirir la destreza necesaria para evaluar la evidencia que encuentre en la literatura mundial, ya que no puede quedarse con la pobre literatura médica que se encuentra en nuestro país.

La MBE es un procedimiento que permite utilizar consciente, explícita y juiciosamente el mejor conocimiento científico disponible, con el objeto de tomar decisiones clínicas sobre el cuidado de un paciente determinado. Los gestores de este tipo de enfrentamiento son David Sackett, médico norteamericano cardiólogo, epidemiólogo y médico clínico, y Gordon Guyatt, su colaborador. Actualmente están separados y trabaja cada uno por su cuenta en este tema.

Definición de MBE

La MBE consiste en la integración de la maestría clínica personal con la mejor evidencia disponible proveniente de investigaciones publicadas, que contemplan los valores de cada paciente.

La maestría clínica es la habilidad del médico para identificar en un paciente los signos y síntomas que le permitan llegar a un diagnóstico, aprovechando su experiencia y destreza clínicas.

La mejor evidencia disponible es aquella que surge de la investigación clínica sistematizada, que está disponible en bibliotecas o índices, y a la cual se puede acceder mediante los buscadores.

Los valores del paciente son las preocupaciones, preferencias y expectativas que cada paciente manifiesta cuando consulta al médico. Las expectativas e inquietudes pueden ser muchas y muy distintas en cada paciente, y muchas veces ni siquiera nos fijamos en ellas, sino que actuamos con los pacientes como si todos fueran iguales.

El ejercicio de la MBE significa que el clínico debe actualizarse en forma permanente; pero la mayoría de los médicos en Chile no estudian, sino que andan corriendo de un lugar a otro, y no se dan tiempo ni para estudiar, ni para reflexionar sobre sus propios pacientes. En la realidad actual, el médico tiene dificultad para acceder en forma oportuna y eficaz a la evidencia obtenida por medio de la investigación: primero, por la enorme cantidad de información disponible; segundo, porque tiene poco tiempo para leer, y tercero, porque no sabe cómo comenzar a leer. Algunos médicos que están suscritos a revistas las acumulan sobre los escritorios sin leerlas nunca; a lo más leen el índice, porque tienen incapacidad técnica para seleccionar lo que hay que leer.

Ejercer la evidencia

Para integrar la evidencia a los conocimientos, o sea, para ejercer la evidencia, hay dos opciones: los que no quieren adquirir destrezas pueden limitarse a leer revistas que traigan artículos validados y analizados en forma crítica por un experto, como ocurre con el ACP Journal, que trae los artículos resumidos y seleccionados por la validez de sus resultados, lo que no es habitual en todas las revistas; éstas pueden tener un comité editorial, pero eso no indica forzosamente que los trabajos publicados estén bien diseñados ni que sus resultados sean válidos.

La otra forma de ejercer la MBE sin adquirir destrezas es realizar tratamientos o manejar enfermos con guías clínicas basadas en la evidencia, escritas por personas que se dieron el trabajo de revisar esa evidencia.

Muchas revistas tienen artículos que ya han pasado por un análisis crítico; incluso algunas instituciones se dedican a colocar en sus índices artículos que ya han sido validados y analizados críticamente. La más importante de éstas es la Cochrane database of systemic reviews, que contiene muchos trabajos basados en un diseño que se denomina metaanálisis.

La Cochrane Library es una red internacional de personas e instituciones comprometidas a preparar, mantener y difundir las revisiones sistemáticas o metaanálisis sobre los efectos de la atención de salud; hay que pagar para acceder a su página web. En la clínica donde trabajo, pagamos para poder participar en estas páginas e instituciones, lo que nos permite obtener las revistas que queremos.

Los libros pueden servir para buscar evidencia, pero adolecen de muchos defectos, de partida el tiempo que demora su publicación; por tal motivo, su contenido generalmente está muy atrasado. En la Clínica Santa María, en Santiago, se acaba de publicar las guías de atención, después de dos años y medio de intentarlo. Hubo que actualizar la última revisión, porque ya había transcurrido mucho tiempo.

Otro problema de los libros es que no se sabe de dónde sacó el autor la evidencia. Siempre cuento la anécdota de un docente, el Dr. Patricio Herrera, infectólogo pediátrico, que tiene mucha experiencia en fiebre tifoidea y que en uno de los viajes que realizó a Estados Unidos conversó con el autor del capítulo sobre esta enfermedad en el Harrison de medicina interna, quien había visto un solo caso de tifoidea en su vida. O sea, en un libro no se sabe quién escribe las recomendaciones, y muchas veces son personas que ni siquiera tienen experiencia. Por otra parte, libros actualizados y basados en la evidencia, como el Evidence-Based Cardiology y el propio Harrison actual, en el que se informa el origen de la evidencia en la cual se basan sus textos.

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia son muy útiles, pero exigen que las elabore un equipo que maneje bien todos estos conceptos. La diferencia entre una guía y un protocolo es que la primera es una orientación relativamente flexible sobre una conducta médica, lo que le da alternativas al médico. El protocolo es rígido, por eso se presta para los trabajos de investigación, porque establece rígidamente los pasos que hay que seguir.

Entonces, si bien el hecho de leer revistas ya analizadas o de utilizar guías clínicas basadas en la evidencia es una manera de ejercer la MBE, es importante que el médico adquiera las destrezas necesarias para realizar un análisis crítico de los estudios, los que pueden ser primarios o secundarios.

Para integrar la evidencia, primero se debe crear una pregunta a partir de la actividad diaria con los pacientes o con los pares y, a partir de esa pregunta, hay que ir a buscar la respuesta en la literatura, extraer de ella la mejor evidencia disponible y seleccionar unos 3, 4 ó 5 artículos relacionados con lo que se está buscando, de acuerdo con ciertos métodos. Después de que esos artículos estén analizados y revisados, probablemente se seleccionará uno o dos de ellos para integrar sus resultados en la conducta clínica que se va a aplicar en el paciente o que se va a difundir.

La búsqueda de la evidencia se puede realizar también en las bases de datos. Vale la pena que las instituciones inviertan dinero para acceder a estas bases, porque, si bien es cierto que algunas son gratis, las mejores son pagadas.

Lectura crítica

La lectura crítica es una disciplina que aplica un conjunto de conocimientos, destrezas y aptitudes para buscar, identificar y analizar en forma sistemática los resultados de las investigaciones sobre un tema en particular extraído de la literatura biomédica, con el objeto final de evaluar la calidad de la evidencia; o sea, es una técnica.

Los estudios pueden ser primarios o secundarios. Los estudios primarios son:

  • Los estudios de terapéutica; por ejemplo, gamaglobulina y exsanguineotransfusión en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré.
  • Los estudios de diagnóstico; por ejemplo, proteína C reactiva en el diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda.
  • Los de etiología o daño; ejemplo, uso de antibióticos en la diarrea por Escherichia coli enterohemorrágica.
  • Los de pronóstico, por ejemplo del melanoma maligno en mujeres de cierta área.

En cuanto a los estudios secundarios, el de mayor importancia, para mí y para muchos otros médicos, es el metaanálisis, que reúne varios estudios primarios acerca del mismo tema y los agrupa mediante un método especial, de tal manera que cada uno de ellos aporta su número de pacientes a un grupo mayor, lo que permite sacar una conclusión más válida. Este sistema puede tener defectos, pero tiene virtudes y se considera un método sistemático bastante válido para obtener información.

Por ejemplo, los suecos publicaron hace 9 ó 10 años un metaanálisis en que se señalaba que la mamografía disminuía la mortalidad por cáncer mamario; 10 años después, un metaanálisis realizado por un grupo inglés obtuvo resultados distintos y concluyó que este examen no contribuye a dicho resultado.

Para decidir cuál artículo es válido, hay que saber analizar el diseño del trabajo y el significado estadístico de los resultados. La solidez la da el significado clínico y la precisión; la aplicabilidad la da el lugar del estudio, las características de los pacientes, etc.

Validez de la evidencia

Un estudio terapéutico debe tener un diseño aleatorio controlado, lo que significa que un grupo de pacientes se asigna al azar para recibir el fármaco, y otro grupo para recibir el placebo; luego, a todos se les sigue y evalúa con método de doble ciego, que consiste en que ni el paciente ni el médico que lo está estudiando sabe qué está recibiendo cada paciente. Si se quiere obtener alguna evidencia que apoye una terapia, debe ser desde un estudio de este tipo; lo demás no sirve.

En el caso del estudio de diagnóstico, el examen en estudio se debe aplicar a enfermos que lleguen en forma consecutiva y que sean monitorizados o comparados con lo que se denomina el gold standard, que, en el caso de la meningitis bacteriana aguda del lactante, por ejemplo, es el cultivo del líquido cefalorraquídeo, o sea, es la prueba más eficaz para realizar un buen diagnóstico de la enfermedad. Si, es este caso, se quiere estudiar el valor de la proteína C reactiva, hay que compararla con este patrón. Si un trabajo de diagnóstico no sigue este diseño, no sirve.

El estudio de pronóstico, en cambio, debe contemplar el seguimiento de una o dos cohortes, que son grupos de enfermos que tienen una característica común. Para que tenga validez, el estudio de la cohorte o las cohortes deben comenzar en forma temprana en relación con la enfermedad, y ojalá que todos los individuos partan con el mismo nivel de gravedad o de evolución de la enfermedad. Si la cohorte no cumple estas condiciones, no sirve.

Los estudios de daño o etiología deben ser aleatorios y controlados. Por ejemplo, si se quiere estudiar el efecto de vivir en los Estados Unidos y palear la nieve en invierno, sobre la incidencia de infarto agudo del miocardio, en los pacientes de edad, habría que poner a algunos pacientes a palear nieve y a otros no; si se quiere estudiar el efecto del alcohol en los adolescentes, se tendría que dar a tomar alcohol a un grupo y a otro no.

Sin embargo, en los estudios de etiología que pueden significar un daño, como podría ocurrir con el paleo de nieve en enfermos cardíacos o la ingesta de alcohol en niños, este tipo de diseño es antiético, por lo que, si bien el diseño aleatorio controlado es el más indicado en estos casos, lo que se utiliza es el seguimiento de cohorte, que se mueve dentro de cierto rango.

Cuando los resultados de una misma población, con una misma exposición y con la experiencia realizada en la misma forma, se distribuyen dentro de un rango, ese rango constituye lo que se denomina el intervalo de confianza, que es un intervalo en el cual se mueve el valor obtenido y es eficaz para los distintos grupos, y señala que todos esos grupos son iguales. Entonces, se puede repetir la experiencia 3, 4 ó 5 veces y se pueden obtener resultados distintos, pero que fluctúan dentro de un rango aceptado como si fuera el mismo valor; ése es el intervalo de confianza.

Cuando se estudian dos grupos y se saca un promedio de cada uno, y se obtiene, por ejemplo, 5 y 10 respectivamente; si el intervalo de confianza es de 2 a 11 para el primer grupo, el hecho de que el promedio del otro caiga dentro del intervalo de confianza del primero significa que los dos grupos son iguales, desde el punto de vista estadístico. Ésta es una forma de suponer que los dos grupos son iguales, porque si bien ese 10 parece muy distinto al 5, cae dentro del intervalo de confianza de éste, que va entre 2 y 11; por lo tanto, los grupos son iguales. Si se estaba estudiando una exposición, significa que ésta no produjo ninguna diferencia entre los dos grupos.

Cuanto menor sea el intervalo de confianza, mayor es la precisión de la evidencia obtenida. Siempre se debe exigir que la evidencia tenga un valor, que puede ser una proporción, un riesgo relativo o un promedio; el hecho de que el intervalo de confianza sea lo más estrecho posible otorga solidez al resultado.

Aplicabilidad del trabajo

Para evaluar lo que pasa con las convulsiones febriles en un determinado hospital de Chile, primero hay que estudiar algo sobre este tema, para eso, no se puede elegir un trabajo que se haya hecho en Londres, porque obviamente la forma de presentación, la derivación y el lugar son muy distintos, por lo que las conclusiones o las evidencias obtenidas allí no van a ser aplicables a las condiciones chilenas. En cambio, puede ser útil ver lo que pasa en un hospital parecido al chileno, aunque esté ubicado en Inglaterra.

Por eso es importante conocer el lugar donde se realizó el estudio; un médico que trabaja en un consultorio de atención primaria no debería utilizar la evidencia descrita en trabajos realizados en un hospital, porque son distintos lugares de trabajo y los enfermos son diferentes.

En resumen, es importante sembrar la inquietud por aprender más acerca de la MBE y sobre la forma de evaluar lo que se encuentra en la literatura; si todos los médicos llegaran a saber y a aceptar que no todos los trabajos que salen en una revista buena son útiles, sería un logro suficiente.

 

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