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Atención primaria
Medwave 2004 May;4(4):e1933 doi: 10.5867/medwave.2004.04.1933
Asma bronquial: principales avances
Asthma: main advances
Pablo Bertrand
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Introducción

El asma bronquial es la enfermedad crónica más común en pediatría. 100 millones de personas padecen de asma en el mundo, y su prevalencia ha ido aumentado en cada década, como lo han demostrado seguimientos realizados durante varios años con la misma metodología.

El costo del tratamiento, morbilidad y mortalidad del asma son mayores que los del SIDA y la tuberculosis juntas. Causa hasta tres veces más ausentismo que todas las demás enfermedades, es una etiología importante de hospitalización a toda edad y su morbilidad ha permanecido estable, a pesar de que hay herramientas nuevas y útiles para el tratamiento.

Según un gráfico de Rochester de 1992, entre los 0 y los 50 años de edad, los casos nuevos se concentran en los menores de 8 años, por lo que es una enfermedad que se diagnostica en forma predominante en la infancia, sin entrar en el debate sobre el diagnóstico de asma en el menor de un año, que es posible, aunque con ciertas limitantes.

En los Estados Unidos son más pragmáticos; a la primera bronquitis obstructiva la denominan bronquiolitis, a la segunda y a la tercera también la llaman bronquiolitis, y de ahí en adelante la denominan asma; no utilizan el término de síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) para hablar de hiperreactividad bronquial. Tampoco hay que dejar de lado las causas secundarias, que siempre son importantes en el lactante.

El asma debe ser considerada como una enfermedad fundamentalmente pediátrica, porque en la mayoría de los casos se diagnostica antes de los ocho años y por un aspecto muy importante: su diagnóstico precoz podría tener relevancia en el tratamiento y en el impacto posterior.

La historia natural del asma en pediatría es muy interesante; todo pediatra ha visto niños que se comportaron como asmáticos hasta los cuatro años y luego mejoraron, aparentemente, pero volvieron a presentar síntomas en la adolescencia, así como otros pacientes que iniciaron síntomas en forma tardía y se hicieron asmáticos después de los cinco años. Por eso, más que enfermedad, debería llamarse síndrome, porque los niños asmáticos son diferentes unos de otros.

Por último, el tratamiento esteroidal precoz podría influir en lo que actualmente se conoce como remodelación, que es el fantasma más temido del asma bronquial.

Fisiopatología

El asma es una enfermedad inflamatoria, por lo que es importante determinar la relación entre la inflamación y los distintos fenotipos, el momento de inicio de la inflamación, la relación entre asma y atopia, el papel que cumplen las diferentes células que toman parte en el asma, si existe algún fenotipo compartido desde el lactante hasta el escolar, o sea, si se puede identificar algún tipo de asma en la edad de lactante, y el efecto a largo plazo que tiene la inflamación, con el riesgo de remodelación irreversible.

En una sesión de “chateo”, en 2001, encontré un planteamiento muy interesante: la combinación de las distintas alteraciones que se han descrito en estos niños origina distintos fenotipos o comportamientos clínicos. Entre esas alteraciones están:

  1. tener la vía aérea pequeña;
  2. la predisposición a hiperreactividad bronquial;
  3. la reacción a infecciones virales y
  4. la atopia.

La combinación 1+3 se manifiesta como un lactante sibilante transitorio, la 2+4 corresponde al lactante asmático clásico, la 1,2, 3 ó 4 originan al sibilante persistente de Martínez, la 3 origina tos recurrente o persistente, y así, puede haber muchos otros fenotipos, que, sin embargo, se enfrentan y se manejan de la misma forma.

Por otra parte, el descubrimiento de la polarización que presentan las células linfocíticas hacia Th1 o Th2 constituyó una verdadera revolución en la teoría de la inflamación en el asma, al establecer que el linfocito indiferenciado interactúa con la célula presentadora de antígeno recién expuesta a un alergeno, y responde de acuerdo con la predominancia del estado asmático del individuo.

En un sujeto no asmático predomina la respuesta Th1, en la cual el linfocito produce anticuerpos protectores contra el alergeno para defender al individuo de la agresión; en el asmático se desarrolla una respuesta Th2, en la cual el linfocito secreta citoquinas proinflamatorias, como IL-4 e IL-13, e induce la producción de inmunoglobulinas por parte del linfocito B y la liberación de múltiples mediadores causantes de los síntomas agudos, por parte del mastocito (histamina, triptasa, PgD2, leucotrienos, citoquinas).
Esto no significa que en los seres humanos existan dos células distintas Th1 y Th2; una misma célula puede manifestar distintos fenotipos y comportarse como Th1 ó Th2 en distintas condiciones. En el ratón, en cambio, ambos tipos de linfocitos existen en forma diferenciada.

Los síntomas crónicos dependen de la acción de las interleuquinas IL-5, 3 y 4, que estimulan otras células, fundamentalmente eosinófilos y basófilos, para liberar mediadores causantes de este tipo de síntomas. En otras palabras, la misma célula interactúa con el epitelio respiratorio, estimula las células inflamatorias para liberar sustancias que perpetúan la inflamación de la vía aérea, producen edema por aumento de la permeabilidad, hiperplasia de las glándulas mucosas, hipersecreción por exudado o por hiperplasia de las mismas glándulas, activación sensorial, por rotura del epitelio, que estaría relacionada a largo plazo con la remodelación, angiogénesis subepitelial, aumento de la matriz extracelular, hiperplasia del músculo liso y fibrosis subepitelial, fenómenos que serían irreversibles en una enfermedad que, por definición, se suele manejar como reversible.

La inflamación en el asma se presenta en un amplio espectro de gravedad, es decir, no basta con tener asma grave para tener inflamación; ésta última también está presente en el grado leve, como lo demuestran los estudios histopatológicos realizados en pacientes bien controlados y asintomáticos, que fallecen por otra causa. Por otra parte, la inflamación se extiende a toda la vía aérea, incluso tráquea y bronquios, llega al menos hasta los bronquíolos y, a veces, hasta los sacos alveolares, y, finalmente, muchas células participan en generar y perpetuar la inflamación: eosinófilos, mastocitos, macrófagos, polimorfonucleares, células epiteliales, etc., y linfocito Th2, que es el gran modulador.

Los últimos avances en el campo de la fisiopatología pueden llevar a desarrollar nuevas terapias en el futuro. En un estudio de biopsia pulmonar realizado en 10 pacientes asmáticos, en los que se consideró como vía aérea pequeña la de menos de 2 mm y como vía aérea mayor la de más de 2 mm, se observó que todos ellos tenían aumento de las células linfocíticas, lo que era previsible, porque todos eran asmáticos y todos tenían eosinófilos totales y mastocitos aumentados con respecto a pacientes normales, a los cuales se les realizó histología por otra razón; sin embargo, llamó la atención que los eosinófilos activados eran mucho más numerosos en la vía aérea pequeña, lo que contrasta con la importancia que se le da a la vía aérea no tan pequeña cuando se habla de terapia inhalatoria.

Otro punto importante, que se debe considerar en las terapias futuras, es que la inflamación se distribuye en forma heterogénea en la vía aérea, como se observó en un estudio de cinco pacientes asmáticos y cinco fibróticos quísticos que llegaron a trasplante, en los que se realizó biopsia pulmonar. En ellos se encontró que en la vía aérea grande, mayor de 2 mm, la inflamación, medida por densidad de eosinófilos, predominaba en lo que estos investigadores denominaron la capa interna, y que en la vía aérea pequeña estaba representada en la capa externa. Esto significa que la terapia que se utiliza actualmente, que se administra por vía intracanalicular, y por lo tanto, está orientada principalmente para actuar en la capa interna, es útil para la vía aérea grande, pero no para la pequeña.

El avance en la tecnología de imágenes también está dando evidencia de lo que ocurre en los pacientes asmáticos. Un escáner (TC) axial de tórax de alta resolución, en un niño asmático asintomático, en el cual se efectúan cortes en espiración, puede mostrar claramente cómo el aire queda atrapado en la vía aérea pequeña y genera zonas de distinta densidad intraparenquimatosa. Esto no significa que haya que solicitar TAC para diagnosticar o manejar el asma, sino que estos hallazgos pueden contribuir a mejorar el manejo de esta enfermedad.

Educación en asma

Lo que más le importa a los padres es el manejo de los síntomas, pero el médico debe preocuparse, además, de prevenir las exacerbaciones, proveer un óptimo control con mínimos efectos adversos, mantener una función pulmonar normal y lograr que el niño tenga una actividad física normal y alcance las expectativas de la familia. Cuando mejoran los síntomas, los padres quedan felices y vuelven sólo cuando se produce una exacerbación, sin pensar en los cuatro últimos puntos, que son fundamentales.

Muchos de estos niños no hacen deporte en el colegio porque tosen, por lo que los padres solicitan al médico que les indique no hacer ejercicio, lo que es un error. Además, muchos de ellos no tienen una función pulmonar normal y los padres nunca se la han medido, ni tienen conocimiento de los efectos adversos que la terapia puede producir en el largo plazo. Por eso, es muy importante adecuar el tratamiento a la familia y entregarle educación, aprovechando la experiencia de enfermeras y kinesiólogos, y el desarrollo de los medios audiovisuales; planificar talleres y actividades escolares y, también, utilizar la televisión para educar acerca de los mecanismos y orígenes de la enfermedad, y explicar que en parte es genética y en parte ambiental, y que tiene un carácter inflamatorio crónico, destacando la necesidad de un control permanente.

Se debe buscar los factores gatillantes y hacer un plan de tratamiento no farmacológico y farmacológico, enseñar la forma de administrar los medicamentos y establecer un plan de emergencia. El sistema del semáforo es sencillo y útil; se basa en el PEF (peak expiratory flow) basal del paciente, se le dan por escrito los valores: sobre 80%, en cuyo caso la terapia se mantiene igual; entre 50% y 80%, que corresponde a la zona amarilla; y menos de 50%, que está en zona roja, o sea, muy mal; se detalla muy bien lo que hay que hacer con los B2 adrenérgicos en cada caso y en qué momento, y con qué grado de urgencia, se debe recurrir al médico. El PEF lo efectúa el paciente en su domicilio, una vez que ha sido adecuadamente adiestrado; para ese efecto, están disponibles en Chile varios flujómetros de distintas marcas: Personal Best, Mini Wright y varios otros.

En el sitio web de la Asociación Americana del Pulmón, al cual se puede acceder en forma gratuita, hay mucha información sobre todo lo relacionado con el asma: consideraciones generales, medicina, ataques, relación con el doctor, etc. Es un programa para escolares, cosa muy importante, ya que el uso de computadores e Internet ha aumentado notablemente en los 10 últimos años. En el mismo sitio se puede ver todo el programa, con diapositivas, módulos de auto cuidado, etc., cualquier médico que lo revise puede aprender cómo educar a los asmáticos.

La Sociedad Chilena de Pediatría, junto a la SOLANEP (Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica) y la rama, usaron como símbolo el personaje Vito Pulmone durante el mes del asma, que se celebró el año pasado, durante el cual hubo un local en el Parque Arauco y programas especiales de televisión destinados a sensibilizar a la comunidad acerca del asma, su importancia y su manejo.

Tratamiento del asma

El tratamiento ideal debe ser fácil de usar, de bajo costo y acción rápida, activo sobre la vía aérea distal, con mínimos efectos colaterales y eliminación rápida y completa; lamentablemente, ese fármaco no existe. Hay medicamentos que se han usado durante años y se siguen usando por costumbre, pero Oscar Wilde dijo que “experiencia es el nombre que cada uno le da a sus propios errores”, lo que significa que debemos abrir la mente de ahora en adelante, olvidar lo que hemos aprendido y renovarnos.

En 1970 se decía que el asma era una enfermedad del músculo liso, cuyo problema era el broncoespasmo y se le daba gran importancia al AMP cíclico y los B2 agonistas. En 1990 se descubrió que la inflamación era mucho más importante, que participaban los linfocitos, mastocitos y eosinófilos, y que el mejor tratamiento eran los corticoides. Actualmente la preocupación se centra en la remodelación, en lo que podría venir, la fibrosis, etc., sin que se tenga claro cuál es el tratamiento.

El tratamiento del asma tiene dos aspectos: rescate y control, y la lista de medicamentos posiblemente útiles va creciendo; por ejemplo, los inhibidores de los leucotrienos teóricamente servirían para el control, pero en la actualidad existe evidencia de que pueden ser utilizados en el rescate de la emergencia, porque tienen un efecto broncodilatador rápido en las primeras horas, incluso a la segunda hora de administrados. El antagonista de leucotrienos Montelukast (SingulairÒ) existe en formulación intravenosa para ser administrado a pacientes de emergencia, pero hasta ahora no se ha hecho un proyecto grande al respecto. Merck está realizando actualmente un seguimiento y una experiencia.

También están los conocidos corticoides, las cromonas y las metilxantinas. A continuación se revisarán las novedades que existen en el tratamiento de cada etapa del asma según la clasificación del GINA (Global Initiative for Asthma).

Asma leve intermitente

Lo clásico es la educación, evitar desencadenantes, monitorear los síntomas, estimular el ejercicio, enseñar al niño a precalentar y a de-calentar para que no presente crisis broncoespástica, utilizar los B2 agonistas según necesidad y control clínico una o dos veces al año.

En el grupo de los B2 agonistas de acción corta, entre las novedades está la salida al mercado del “inhalador de Greenpeace”, con hidrofluoroalcano (HFA), que no daña la capa de ozono. Este compuesto fue lanzado al mercado hace cuatro a cinco años, debido a que la mayoría de los inhaladores formulados con clorofluorocarbono (CFC) dañan la capa de ozono, y hay un acuerdo mundial vigente que establece que en el año 2.005 deben dejar de utilizarse. El HFA es un propelente distinto, en que cambia la entrega de partículas, según el fármaco.

Los inhaladores de polvo seco son muy buenos. Un ejemplo es terbutalina, de marcas Bicranyl y Turbohaler, que es difícil de encontrar en las farmacias a pesar de sus ventajas: se administra directamente en la boca, el dispositivo mide menos que un lápiz y cabe en un bolsillo, de modo que los asmáticos adolescentes no tienen que andar con una cámara como la Volumatic en la mochila, exponiéndose a que los compañeros jueguen con ésta o con el puff. Este sistema es muy utilizado en nuestro medio, y aunque es mucho más caro que el Aerolin, al adolescente le cambia la vida.

Otro producto, que lamentablemente tampoco ha sido comercializado en nuestro medio, es el pirbuterol (Autohaler) , que tiene la ventaja de no necesitar cámara, porque viene con un dispensador provisto de un sensor que cuando el niño inhala, en forma directa, entrega la dosis de pirbuterol. Éste es otro B2 agonista de alternativa, con el que podríamos contar en los próximos años.

En cuanto a los B2 agonistas de larga acción, como el salmeterol, son motivo de controversia. Su uso ha sido cuestionado por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos. Viene solo o combinado con corticoides, pero la más utilizada para el tratamiento del asma es la presentación combinada, si bien se puede utilizar solo en algunas situaciones, como asma nocturna o asma inducida por ejercicio. El formoterol también viene solo o acompañado; cuando está acompañado se denomina Simbicort, pero no está disponible en Chile. Otro medicamento es la terbutalina, de metabolismo lento, que se administra por vía oral. Estas formulaciones son interesantes, porque le otorgan más versatilidad al manejo.

En cuanto a los anticolinérgicos, el clásico es el bromuro de ipratropio, un broncodilatador de potencia menor. El más antiguo es el Berodual, pero la combinación que más se usa actualmente es salbutamol con bromuro de ipratropio, de nombre comercial Combivent.

En los Estados Unidos, al salbutamol se le denomina albuterol, y está empezando a entrar al mercado un salbutamol purificado denominado levoalbuterol, ya que la molécula de salbutamol posee un isómero derecho y uno izquierdo y este fármaco contiene el isómero “bueno” purificado, que puede ser muy útil en pacientes graves que están en la UCI y que requieren dosis muy altas, casi tóxicas, de salbutamol. Por supuesto, es mucho más caro.

Otro broncodilatador que parecía prometedor, pero se quedó en la etapa de marketing, porque no ha tenido buenos resultados, es el Urodilantin, un estimulante del GMP cíclico descrito inicialmente como péptido natriurético, que como broncodilatador tiene un efecto más débil.

Asma leve persistente

En este grado de asma, como en todos, lo primero es la educación, el monitoreo de síntomas, disminuir exacerbaciones y estimular la actividad física; además, existe acuerdo mundial sobre el hecho de que el paciente persistente presenta una inflamación crónica, sea leve, moderada o grave, por lo que requiere terapia antiinflamatoria, monitorización periódica de la función pulmonar y controles más frecuentes.

Los corticoides son la terapia antiinflamatoria por definición; está absolutamente demostrado que disminuyen la inflamación, preservan la función pulmonar, controlan los síntomas, disminuyen la hiperreactividad bronquial y posiblemente, evitarían la remodelación. En base a este hecho se ideó el estudio multicéntrico START (Steroid Therapy as a Regular Therapy), con la idea de administrar corticoides precozmente a niños asmáticos de diagnóstico reciente, y determinar si esto evitaba la progresión hacia la remodelación. Los resultados de la primera parte, que se hizo en pacientes mayores de cinco años, fueron publicados hace un año y se espera una segunda comunicación de lo observado en lactantes, probablemente en los próximos años.

Los corticosteroides son la terapia de primera línea en el asma, según las guías estadounidenses, canadienses, británicas. Actualmente se recomienda comenzar con la terapia máxima y luego ir titulando hasta alcanzar una dosis que controle la inflamación, sin efectos adversos. La titulación debe hacerse en base a los síntomas, la necesidad de B2 agonistas y la flujometría.

En una antigua revisión Cochrane, se encontró que el uso de corticoides inhalados se asociaba a una menor velocidad de crecimiento en niños; sin embargo, en 1997 se publicaron los resultados de un seguimiento a largo plazo de niños tratados con estos medicamentos, en el que se encontró que la diferencia entre la talla final y la predicha era de sólo 1 cm, cifra insignificante al lado del beneficio de tener una infancia más sana y feliz.

En otro estudio se comparó fluticasona con beclometasona; se observó que con ambas mejoraba el PEF, pero la mejoría era mayor con fluticasona, y el grupo que la usó tuvo, además, una velocidad de crecimiento 1 cm mayor.

Los nuevos corticoides se caracterizan por tener un alto efecto tópico, con un reducido efecto sistémico. El más reciente de ellos es la Mometasona, que se ha demostrado como muy útil en el manejo del asma, pero que en Chile todavía existe solamente para uso nasal.

Por otra parte, existen los corticoides “suaves”, de metabolización rápida, como el Butixocort21 y el Tipredane, que se metabolizan a nivel local, y la Ciclesonida, que lo hace a nivel plasmático y que está siendo objeto de un estudio multicéntrico en el que participa un hospital de Santiago, cuyos investigadores refieren que, aparentemente, está funcionando bastante bien.

Por último, existen los corticoides disociados, que tienen los efectos benéficos, sin los efectos adversos de este tipo de fármacos.

Otro corticosteroide nuevo, que tampoco está disponible en Chile, es el Pulmicort nebulizado (budesonida), primer corticosteroide diseñado para nebulizaciones, pensando en lactantes que no cooperan con el inhalador, permitiendo entregar la dosis de otra forma. Actúa como todos los otros corticosteroides, mejorando el VEF1 y el PEF matinal y reduciendo la necesidad de medicamentos de rescate, pero es un inhalador especialmente hecho para distribuir la droga hacia la vía aérea, con un efecto bastante parecido a los corticosteroides usados vía inhalatoria.

Como ya se mencionó, en 2005 se van a acabar los inhaladores que contienen CFC y van a sobrevivir sólo los que contengan polvo seco u otros propelentes. En vista de esto, los laboratorios están cambiando el CFC por el HFA; Glaxo ya hizo el cambio en Aerolin y Fesema LF (Libre de Freones). También existe beclometasona con HFA, que tiene la ventaja adicional de que puede llegar a la vía aérea más distal, por lo que probablemente el depósito sea mayor; esto se debe a que el tamaño de la partícula de la droga con HFA es de 1,1 micrones; con CFC mide 3,5 micrones.

Por otra parte, como el HFA es un propelente menos potente, entrega la dosis más lentamente, disminuye significativamente el impacto de las partículas en toda la orofaringe, y por último, cuando los freones se liberan, la temperatura de la droga baja a –20º; el HFA proporciona una temperatura de 5º C, favoreciendo su disolución en el aire que se va inhalando. Por lo tanto, la beclometasona nueva tiene tres ventajas sobre la antigua: es 2,6 veces más potente, permite que llegue mayor cantidad de droga y aumenta el depósito en la vía aérea desde 10%, con la formulación antigua, hasta 40% a 60%.

Frente a esto, es previsible que se presenten más efectos colaterales, por lo que será necesario cambiar las dosis o la forma de administrarlas.

Todo esto es válido para la beclometasona, pero no necesariamente para otros corticoides; la nueva formulación de fluticasona con HFA se deposita un poco menos que la antigua, al igual que flunisolide, que no está en Chile. No se ha hecho estudios con budesonida ni otras drogas, ni siquiera con el mismo salbutamol.

La membrana lipídica de la célula degrada sus fosfolípidos, produce fundamentalmente ácido araquidónico, que a través de la conocida cascada de la vía de la lipooxigenasa llega a producir prostanoides, que son proinflamatorios y vasoconstrictores. Para bloquear estos compuestos existen desde el año 1988 los inhibidores del receptor de leucotrienos Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast y el inhibidor de la 5-lipooxigenasa, Zileuton. Hubo dos más, pero no prosperaron porque tenían muchos efectos colaterales.

Como estaba claro que el problema del asma era la inflamación y las sustancias de la anafilaxis, descritas en el año ochenta, con todas sus propiedades proinflamatorias, broncoconstrictoras y de aumento de la permeabilidad, cuando aparecieron los inhibidores de los leucotrienos hubo muchas expectativas y se llegó a pensar que eran la solución definitiva; sin embargo, a los cinco años de uso, los resultados no han sido tan prometedores. Existen algunos trabajos que demuestran que son útiles en la fase temprana y tardía del asma alérgica y en el asma inducida por ejercicio, y serían el tratamiento de elección en el asma por Aspirina, porque inhiben la vía de la lipooxigenasa, pero en pediatría hay pocos casos de este tipo de asma. Mejorarían la función pulmonar y disminuirían el uso de otras drogas, incluidos los esteroides, pero esto es más bien en adultos.

Asma moderada o grave persistente

En este grado de asma es necesario manejar los síntomas, enseñar el uso del flujómetro para monitorización en domicilio, evitar hospitalizaciones y mejorar la actividad física. En esta etapa se comienza a utilizar terapias combinadas, por ejemplo, si no funciona bien un corticoide o el Montelukast, entonces se pueden combinar hasta dar con la terapia más adecuada para este paciente, que es el de más difícil manejo.

Se han publicado muchos estudios sobre múltiples combinaciones: fluticasona y salmeterol (2.000); budesonide y formoterol (1.997), que es una combinación un poco más inteligente, porque la budesonida es un corticoide bastante competitivo con la fluticasona, que es sólo un poco más potente, pero el formoterol actúa más rápido, de modo que el paciente siente una mejoría sintomática a los 5 minutos de administrado el puff, mejorando la adhesión al tratamiento; budesonida y teofilina también sería útil, beclometasona y teofilina, a pesar de que ésta ya casi no se usa; beclometasona con Montelukast o Zafirlukast, etc. Todas las combinaciones son eficaces, hay que buscar el paciente.

En un estudio, se describe que la fluticasona en dosis de 250 ug dos veces al día mejora el PEF matinal; si se aumenta la dosis a 500 ug, no mejora mucho más; si se combinan los 250 ug de fluticasona con salmeterol, el PEF sube en forma muy significativa; sin embargo, es un estudio sesgado, porque el salmeterol fue administrado en la mañana y el PEF fue medido después, de manera que lógicamente iba a salir mucho mejor.

En otro estudio, se analizó el efecto de beclometasona dipropionato en dosis de 500 ug más salmeterol, 100 ug, con lo que se observó buena respuesta; al mantener la dosis de beclometasona y bajar la de salmeterol a 50 ug, también hubo buena respuesta, mientras que con beclometasona sola la respuesta no fue tan buena, de lo que se deduce que la combinación es mejor que la droga sola.

Adhesión

La adhesión al tratamiento, que es tan importante como la eficacia de éste, lamentablemente es escasa. En adultos tratados en consultorios primarios, es de 30%, o sea que, de cada 10 pacientes, sólo tres siguen las indicaciones, lo que baja a 1 de cada 10 pacientes atendidos en el servicio de urgencia. En niños la realidad no es muy distinta, pero como la mamá tiene un poco más de preocupación por su hijo, la adhesión sube a 50%. La falta de adhesión se traduce en un aumento de las visitas médicas; es típico el caso del niño que estando bien con su terapia, hace una crisis y entonces la madre refiere que suspendió el tratamiento porque vio que estaba bien.

La adhesión se puede mejorar mediante distintas estrategias. Los tratamientos por vía oral tienen mejor resultado en este sentido; la gente siempre ha preferido la píldora, como lo demuestra un antiguo estudio en que se comparó teofilina, con un 73% de adhesión, con un inhalador de cromoglicato, con 30% ,y uno de esteroides, con 28%, a pesar de que el medicamento oral era menos eficaz y con muchos más efectos colaterales.

En un estudio publicado en 1997, se preguntó sobre la preferencia para recibir un inhibidor de leucotrienos, en forma de pastilla o de inhalador; 30% quisieron inhalador y 70% una pastilla. En cuanto a la adhesión, fue de 66% con la pastilla y de 34% con el inhalador.

Lo más importante de esto no es determinar qué droga hay que usar ni cómo se debe usar, sino que es necesario adecuarse a cada paciente, definiendo si puede cumplir un tratamiento oral o inhalatorio, como el típico adolescente que se niega a usar el inhalador, en cuyo caso habría que transar e indicarle una pastilla o permitir que se inhale una, y no tres veces al día.

Es importante considerar si se va a utilizar una forma acuosa o un aerosol, si el medicamento tiene sabor y si éste le gusta o no al paciente; a algunos les desagrada el sabor que deja flixonase en la faringe durante la terapia inhalatoria nasal, cuando a otros les gusta.

Es importante definir la potencia del corticosteroide que se va a utilizar, la frecuencia de administración (mientras menos veces al día, mejor), si el inhalador de dosis medida se va a usar con o sin espaciador, sin olvidar el problema de la técnica y de los reparos que produce el uso de la aerocámara, y por último, el costo, que es muy importante en todas partes, pero sobre todo en nuestra realidad.

En cuanto a la inmunoterapia, no parece una alternativa terapéutica eficaz; siempre la respuesta ha sido discreta. Algunos estudios describen resultados favorables en rinitis alérgica al polen, pero no en asma y, aun en ese caso, hay que considerar que existe un grupo de riesgo de anafilaxia y que, por lo tanto, es mejor recurrir a opciones de terapias más seguras y eficaces.

Quizás los nuevos antígenos monoclonales cambien la terapia del asma, lo mismo la inmunoterapia sublingual, que también se está aplicando, con algunos buenos resultados.

Perspectivas futuras

Un anticuerpo monoclonal contra IgE, el Omalizumab (Xolair), aprobado en los Estados Unidos hace poco (desde junio de 2.003), que claramente mejora el puntaje clínico, reduce las exacerbaciones, mejora los síntomas asociados, disminuye la necesidad de esteroides y mejora la calidad de vida, pudiendo ser administrado cada 28 días. Tiene la desventaja de que sólo fija la IgE libre, no la que está unida al mastocito ni a la célula precursora, por lo tanto no es para todos los asmáticos, sino para los que tienen mucha IgE, los muy alérgicos, especialmente si tienen mala adhesión y siempre que puedan costearlo.

Otra alternativa son los compuestos anticitoquinas, es decir, anticuerpos monoclonales contra IL-4 e IL-5; los estudios de dosis-respuesta, que están en fase I y II, han tenido resultados prometedores en los animales, con una clara mejoría de la cantidad de eosinófilos en el lavado. También hay estudios en fase inicial con citoquinas proinflamatorias, incluso IL-13. Por lo tanto, IL-4, IL-5 e IL-13 son el futuro.

Las terapias del futuro podrían orientarse a actuar contra distintos tipos de moléculas que participan en las diversas fases de la inflamación del asma:

  • Mediadores como el óxido nítrico, que entran en toda la patogenia del pulmón, endotelina, otra molécula ligada al asma bronquial, o tromboxano;
  • Moduladores, como anti citoquinas IL-4, 5 y 13;
  • Quemoquinas, como RANTES, sustancia secretada por el epitelio respiratorio que participa en la mantención de la inflamación en la vía aérea.
  • Otras citoquinas, como Il-1 y 10, y el interferón gamma;
  • También en el futuro se podrá actuar sobre bloqueadores de adhesión, como el VL4 (very low antigen) y Selectina;
  • Se crearán inmunomoduladores (CyA, Tracolimus);
  • Aparecerá una nueva generación de drogas derivadas de la antigua teofilina, que actuarán como inhibidores específicos de la fosfodiesterasa 4, mejorando la acción de la teofilina, que en un momento fue la única droga disponible contra el asma.

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Expositor: Pablo Bertrand[1]

Filiación:
[1] Hospital Clínico Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Citación: Bertrand P. Asthma: main advances. Medwave 2004 May;4(4):e1933 doi: 10.5867/medwave.2004.04.1933

Fecha de publicación: 1/5/2004

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