Introducción
El control del embarazo tiene por objeto vigilar la evolución de éste y preparar a la madre para lo que viene. Desde la primera entrevista, todo lo que se hace durante el embarazo es simplemente ejercer vigilancia; sólo cuando se detecta alguna alteración se interviene para corregirla.

Es muy importante conocer el rango de normalidad. Si bien es cierto que no se puede pretender que todas las pacientes tengan el mismo incremento de peso y la misma presión arterial, ni que todos los recién nacidos pesen lo mismo, hay ciertos estándares que se deben cumplir.

Dentro del control prenatal se deben identificar los factores de riesgo, para prevenir sus consecuencias, ya que, en medicina, la prevención es lo más importante. Es fundamental diagnosticar en forma precisa y precoz la edad gestacional, pues gran parte de las intervenciones médicas sobre el embarazo se relacionan con este parámetro.

Detección de patología materna
La obstetricia es una de las pocas especialidades en que el médico enfrenta simultáneamente a dos pacientes y no puede manejar a uno sin pensar en el otro, excepto en aquellos embarazos con fetos no viables, en los que el manejo se centra específicamente en la madre.

Por lo tanto, siempre se debe recordar que la mujer embarazada puede tener una serie de patologías agudas o crónicas, no relacionadas con la gestación, además de las patologías obstétricas.

Patología de anexos ovulares
Son las enfermedades o alteraciones de la placenta, el liquido amniótico, las membranas y el cordón, que es preciso seguir y tratar durante todo el embarazo.

El riesgo de las patologías de este tipo es mayor en embarazos gemelares y en pacientes con antecedentes de múltiples cirugías uterinas y cicatrices de cesáreas, ya que estas características condicionan un mayor porcentaje de ubicaciones anormales de la placenta.

Detección de patología fetal
El gran protagonista de la especialidad obstétrica, hoy en día, es el feto, porque el estudio y manejo de las condiciones que lo afectan ha sido el campo de mayor desarrollo de la medicina en los últimos años.

La cantidad de partos prematuros, malformaciones, hipertensiones y patologías del embarazo se ha mantenido prácticamente igual, quizás con un mejor manejo, pero el desarrollo de la pediatría, la neonatología y la terapia fetal ha originado una medicina propia para el feto enfermo, que constituye una nueva especialidad en torno al ambiente perinatal.

La educación de la madre con respecto al embarazo es un factor fundamental. Para identificar los factores de riesgo, se debe caracterizar a la madre en las primeras entrevistas de control de embarazo o incluso antes, porque, cuando se hace un seguimiento con fines de planificación familiar o por alguna patología, hay que aconsejarla respecto de futuros embarazos.

La edad tardía o precoz es de por sí un factor de riesgo. Se sabe que con mayor edad aumentan los índices de aborto, malformaciones, diabetes gestacional, hipertensión, parto prematuro, etc. Por otra parte, en los países en vías de desarrollo hay un porcentaje importante de embarazos en adolescentes, lo que también condiciona una serie de otras patologías.

La proporción de peso/talla, la nutrición de inicio, el nivel socioeconómico y el analfabetismo son factores de riesgo que están relacionados entre sí, porque a una persona analfabeta y de bajo nivel socioeconómico le va a resultar más difícil entender indicaciones más complejas y controlar adecuadamente un embarazo.

La actividad laboral y la vida rural también pueden ser factores de riesgo significativos, y el grupo de sangre, que es una característica, puede originar patología cuando es un grupo poco frecuente o cuando hay incompatibilidad de grupo clásico o Rh.

Patología crónica materna
La lista de patologías crónicas maternas que pueden afectar el embarazo es muy extensa, pero algunas de ellas tienden a complicarse más en este estado. Ellas son las cardiopatías, la hipertensión establecida y la diabetes no bien manejada, por el riesgo de descompensaciones y malformaciones.

El embarazo es un gran desafío fisiológico para la mujer, porque condiciona una serie de cambios que ponen a prueba su capacidad de adaptación y su reserva, y las patologías que alteran esta capacidad de adaptación pueden manifestarse con fuerza durante el embarazo.

El consumo de drogas, tabaco y alcohol son factores de riesgo independientes.

Historia obstétrica
Muchas patologías de los embarazos anteriores pueden condicionar patología en el actual.
Si hay antecedente de abortos previos, es preciso determinar su edad gestacional; por ejemplo, los que ocurren en el segundo trimestre pueden deberse a una incompetencia cervical.

También se debe determinar su causa; pueden deberse a patología cromosómica de alguno de los padres, lo que condiciona un mayor riesgo de que se repita el problema. Por ejemplo, existen formas del síndrome de Down que son heredables, como los mosaicos cromosómicos.

La hiperemesis gravídica puede ser la manifestación de un cuadro psicopatológico o de algún tipo de intolerancia hormonal.

Se debe buscar el antecedente de metrorragia en distintos trimestres y cicatrices uterinas por cirugías previas (miomectomias, plastias uterinas, etc.), que pueden originar inserciones placentarias anormales a repetición en los embarazos sucesivos. En una mujer con tres cesáreas, el riesgo de acretismo placentario y desprendimiento de placenta es mayor que en una mujer que ha tenido sólo partos vaginales, por las inserciones anómalas en la cicatriz.

Otros antecedentes importantes son el de síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional, colestasia, retardo del crecimiento intrauterino y parto prematuro.

El diagnóstico de la edad gestacional es muy importante para los profesionales que ejercen la medicina perinatal. Un error de 2 a 3 semanas puede conducir a errores de manejo como, por ejemplo, decidir la interrupción del embarazo y encontrarse después con que el feto tenía tres semanas menos de lo que se pensaba.

El diagnóstico de edad gestacional debe ser preciso y precoz. Hoy esto siempre es posible gracias a la ultrasonografía, que está disponible en todas partes y cuya variabilidad es muy baja en la medición de los embriones en las etapas iniciales. Hay errores de 5 días o menos, en el diagnóstico de la edad gestacional, cuando se contrasta con la historia menstrual, la regularidad, la fecha de última regla y la fecha en que un test fue positivo o negativo.

En el caso de una mujer con atraso menstrual y examen negativo, pero embarazada, esta información puede aclarar que simplemente se embarazó más tarde de lo que calculaba, tenga o no antecedentes de regularidad. El test diagnóstico positivo, la aparición de la sintomatología y la ecografía permiten confirmar que el embarazo se produjo más tarde, evitando el diagnóstico erróneo de retardo de crecimiento.

Un embrión que crece lentamente tiene pésimo pronóstico y es probable que termine en una pérdida. La precisión y rapidez con que se determine la edad gestacional son fundamentales y por eso se debe hacer la determinación en el primer trimestre; lo ideal es antes de las diez semanas, pues en ese lapso la medición del embrión tiene un rango de error muy pequeño, de ± tres días.

La historia menstrual también es importante. Si una mujer es muy regular, reconoce sus periodos fértiles y por un atraso de dos días se hace una prueba de orina que sale positiva, es prácticamente seguro que se embarazó en su período ovulatorio habitual, alrededor del día 14 ó 16, ya que el test es positivo entre el día 12 y el día 15 desde la fecundación.

Si dos semanas después no se ve un embrión, es un embarazo de mal pronóstico. A las seis semanas, además de ver el embrión, se deben apreciar sus latidos en la ecografía transvaginal.

Examen físico
Los hallazgos del examen físico dependen del momento en que la paciente acude al control. La altura uterina y la auscultación de los latidos cardiofetales son elementos que ayudan a evaluar el embarazo más tardío, aunque con mucho más probabilidad de error en la determinación de la edad gestacional.

El tacto vaginal en una mujer que recién presenta el atraso y que tiene un útero pequeño también puede orientar, pero, si la mujer tiene dos semanas de atraso y al examen tiene un útero grande, es probable que la última menstruación no haya sido tal, sino que haya sido un sangrado dentro del embarazo y que la última menstruación haya sido la anterior.

Ecografía
La ecografía es mucho mejor que todos los demás métodos para calcular la edad gestacional, por lo que se recomienda hacerla siempre dentro del primer trimestre, para ver el embrión y medir el saco gestacional, que son los elementos en los que se basa el diagnóstico de normalidad. A los 20 mm, en promedio, ya debe existir un embrión visible.

Esto es útil cuando se trabaja en casos de infertilidad, en los que se debe vigilar el desarrollo de un embarazo ectópico.

Subunidad beta
Cada centro tiene su propio método para medir la subunidad beta y, por lo tanto, cada uno de ellos debe establecer con qué nivel el saco ya es visible. Si una mujer con antecedentes de infertilidad y embarazos ectópicos tiene 3.000 de subunidad beta, pero en la ecografía no aparece el saco, probablemente está en curso otro embarazo ectópico.

En la mayoría de los centros se considera que, con este método, con más de 1.500 a 2.000 miliunidades, se debe ver el saco.

También se puede ver una subunidad beta un poco más alta en mujeres que tienen mayor riesgo de embarazo gemelar, sin que aparezca el saco todavía. Si la paciente está asintomática, la subunidad beta es de 2.500 y todavía no se ve el saco, se puede esperar una semana más, porque podría ser un embarazo gemelar.

Así, la relación entre la subunidad beta y la ecografía permite hacer diagnósticos muy tempranos de patologías del embarazo. Cuando el embrión ya tiene latidos, la medición de la longitud cefalonalga es lo más preciso para determinar la edad gestacional .

Detección de patología materna
La medicina debe ser integral y completa. Esto significa que es necesario revisar la sintomatología general de la embarazada en todos los controles y, si consulta de urgencia, para precisar si tiene una patología general o del embarazo.

En todos los controles se deben descartar las patologías más frecuentes, que están sistematizadas por trimestre.

El peso debe aumentar al menos 20 % del valor inicial, que en promedio corresponde a unos 10 kilos, lo que significa una lucha permanente, porque todas las mujeres quieren quedar delgadas y piensan que con 7 ó 9 kilos es suficiente.

Entre feto, liquido amniótico, placenta y músculo uterino, que llega a pesar por sí solo un kilo, más el aumento del volumen sanguíneo, que es hasta de un litro y medio, equivalentes a dos kilos, suman entre 8 y 10 kilos que no son de la mujer, ni agua, ni grasa, ni pecho, sino que solamente útero, placenta, sangre y tejidos fetales.

Por supuesto que 20% depende del peso inicial. Para una mujer de 50 kilos, son 10 kilos; para una de 80 kilos, el valor es mayor y, por otra parte, la mujer que parte desnutrida debe tratar de recuperarse, al menos parcialmente, de ese estado.

El examen físico segmentario debe ser completo para mantener controladas las patologías básicas de la mujer y detectar las del embarazo. La mujer que tiene un asma bronquial necesita someterse a un examen pulmonar, la que es portadora de enfermedad periodontal necesita controlarse con un especialista, porque esta alteración se asocia con una serie de patologías obstétricas, etc.

Se debe hacer hincapié en el examen, en relación con los motivos de consulta, y aclarar las dudas relativas a los síntomas del embarazo, que generalmente son músculoesqueléticos, contracciones o palpitaciones.

Además de examinar siempre el área de la sintomatología, debe realizarse el screening de laboratorio rutinario en el embarazo, que comprende glicemia, hematocrito, VDRL, HIV, exámenes de orina y grupo sanguíneo. Estos exámenes orientan en el contexto y además se pedirán otros, según los antecedentes de la madre.

Patología de los anexos ovulares
El cuadro clínico plantea el tipo de patología. Si el motivo de consulta es una metrorragia, se debe pensar en una alteración placentaria, aunque también puede ser un problema postcoital de las membranas cervical o vaginal, pero en primer lugar se debe descartar lo más grave, que es la causa uterina.

Con respecto a los flujos vaginales anormales, si una paciente tiene 20-22 semanas y consulta por hidrorrea importante se puede pensar en una rotura de membranas, pero puede que al examen se encuentre un cuello dilatado con membranas prominentes y que se trate de una incompetencia cervical.

Uno de los elementos que debe llevar a pensar en un aborto inminente es la presencia de un cambio de flujo sin rotura de membrana, aunque hay cambios de flujo que deben plantear la sospecha de infección.

La presencia de dolor y contracciones más fuertes que lo normal, más aun si hay antecedentes de patología placentaria, puede indicar desprendimiento de placenta. Es obligatorio pesquisarlo siempre activamente, lo mismo que los despegamientos corioamnióticos, porque condicionan una reacción inflamatoria local que induce contracciones y cambios estructurales en las membranas y aumenta el riesgo de rotura de éstas en los sitios de desprendimiento. Este riesgo aumenta si dichos sitios son bajos, aunque no esté la placenta cerca.

Las pacientes que presentan esta patología sangran persistentemente durante el embarazo, por pequeños despegamientos de la membrana, y tienen mucho más riesgo de parto prematuro, rotura de membrana e infecciones localizadas.

La ecografía es un elemento fundamental para diagnosticar las alteraciones de los anexos ovulares, aunque la clínica orienta hacia lo se debe pesquisar. Generalmente, la ecografía señala dónde está ubicada la placenta y las zonas de desprendimiento que originan la hemorragia o las contracciones, lo que permite adoptar conductas con respecto a la actividad física posterior de esa paciente.

Además, la ecografía permite pesquisar anomalías estructurales de la placenta como, por ejemplo, cotiledones aberrantes o zonas membranosas con vasos sanguíneos y alto riesgo de hemorragia, lo que se ve en el doppler. Este último también permite detectar la presencia de vasa previa, vasos sanguíneos cercanos a las membranas del polo inferior, que condicionan un mayor riesgo de sangrado.

Características del cordón
Algunas alteraciones del cordón umbilical condicionan patología fetal. Normalmente, el cordón tiene dos arterias y una vena, que dan una cierta cantidad de vueltas por cada unidad de longitud. Está demostrado que los cordones muy rotados o muy poco rotados son patológicos y condicionan frecuentemente un retardo de crecimiento.

El diagnóstico prenatal permite predecir patologías o vigilarlas. Se ha demostrado claramente que las inserciones velamentosas del cordón se asocian con retardo de crecimiento intrauterino, y hay evidencias en la literatura de que la inserción periférica del cordón, sobre todo la inserción marginal, condiciona una menor capacidad de flujo.

Métodos no invasivos para detección de patología fetal
Existen métodos invasivos y no invasivos para detectar patología fetal. Los métodos no invasivos son fundamentalmente clínicos, como la detección de movimientos fetales mediante el examen físico, que se realiza cuando la paciente consulta porque su niño no se mueve hace muchas horas, y la auscultación de los latidos cardiofetales, que permiten diagnosticar la muerte fetal.

Los latidos fetales tienen una frecuencia basal regular, pero pueden presentar arritmias detectables al auscultar con el estetoscopio Pinard después de las 22 semanas, o con un monitor, que permite detectar mucho más precozmente la variación de los latidos cardiofetales. Ante cualquier sospecha, por supuesto, se usa además la ecografía. El examen físico y la ecografía precoz permiten hacer el diagnóstico de embarazo múltiple y de las patologías relacionadas con él.

Ecografía
La ecografía permite determinar con certeza la cigocidad, elemento muy importante, porque los gemelos monocigóticos tienen un altísimo riesgo de patologías, malformaciones y alteraciones de la anatomía y vitalidad del feto o del embrión.

También permite hacer la curva de crecimiento fetal, útil para la evaluación funcional del feto, y el perfil biofísico, que analiza los movimientos, el tono fetal y los movimientos respiratorios del feto, que están presentes especialmente en el tercer trimestre y hablan de una buena oxigenación fetal.

El doppler, que hoy en día ha alcanzado un gran desarrollo, permite evaluar la simetría de los flujos uterinos. Los flujos asimétricos indican que existe un aumento de la resistencia de una arteria uterina con respecto a la otra y, si la placenta está ubicada en ese lado, es probable que haya mayor riesgo de crecimiento retardado en ese gemelo, por un problema de perfusión placentaria.

Para efectuar la evaluación del cordón, con doppler, hay curvas estandarizadas de los flujos fetales, las que entregan los valores normales y su distribución.

El feto tiene una fisiología muy parecida a la del adulto, en algunos aspectos. Por ejemplo, cuando está estresado, ya sea por problemas nutricionales o de oxigenación, redistribuye el flujo sanguíneo hacia las zonas más vitales. En la ecografía doppler, disminuye la resistencia de las arterias cerebrales y aumenta la resistencia esplácnica.

Si estos cambios son muy marcados, quiere decir que el feto está en riesgo inminente de muerte, aparte de que los registros estén buenos o malos, de que haya contracciones, de la madurez, etc. Un doppler de estas características puede anunciar la muerte fetal antes de 48 horas.

El doppler también ayuda a hacer la evaluación anatómica para diagnosticar las malformaciones cardíacas. Por ejemplo, el doppler de color facilita la visualización de los tractos de salida y permite diagnosticar claramente la trasposición de grandes vasos en un corazón fetal de sólo 22 semanas.

Monitorización fetal
La monitorización basal mide la relación entre los movimientos del feto y los cambios en la frecuencia cardíaca. Los signos de bienestar fetal son buena variación, con una basal normal que frente a estímulos externos se acelere y que periódicamente presente episodios de taquicardia en relación con los movimientos.

La monitorización de estrés se realiza durante el trabajo de parto. Se provocan contracciones con fármacos, para observar la respuesta del feto, buscando desaceleraciones u otros cambios de sus condiciones basales que permitan evaluar el bienestar fetal.

Métodos invasivos
La amniocentesis consiste en la obtención de una muestra de líquido amniótico para su posterior análisis. A este examen se le ha dado mucha importancia en el manejo de la amenaza de aborto y de parto prematuro, ya que permite medir la madurez pulmonar fetal, lo que da tranquilidad para interrumpir el embarazo en caso necesario.

Otra función de este examen es el estudio genético cromosómico fetal. Si en la ecografía aparece un conjunto de malformaciones importantes, a las 22 semanas de gestación, y la amniocentesis revela la presencia de una trisomía 13, 16 ó 18, que son incompatibles con la vida, el manejo va a ser absolutamente distinto; desde ese momento en adelante se resolverá solamente la patología materna, porque el feto de todas maneras va a morir al nacer.

Lo dicho no significa que se interrumpa el embarazo, sino que simplemente se hace el manejo habitual de las patologías de la paciente. Si eso implica que se debe interrumpir el embrazo a las 26 semanas, por un síndrome hipertensivo grave, se hace sin más consideraciones, ya que el feto tiene una patología incompatible con la vida.

La cordocentesis es la punción del cordón para obtener sangre fetal. Este examen permite hacer estudios hematológicos del feto, en caso de patologías como la incompatibilidad Rh y el púrpura trombocitopénico. Permite también conocer el estado ácido-base de fetos hidrópicos por distintas causas y, finalmente, permite hacer un estudio genético fetal directo, porque se hace con células sanguíneas. Es un método más rápido, pero mucho más agresivo para el feto que la amniocentesis.

La biopsia de vellosidades coriales se hace cuando se sospecha síndrome de Down en el primer trimestre, para el diagnóstico cromosómico del feto .

Educación de la madre
La educación de la madre durante el embarazo persigue que ella logre aceptar las distintas situaciones que pueden estarle ocurriendo y que baje su nivel de angustia.

Es necesario recalcarle la importancia del control prenatal y los síntomas y signos de alerta que debe tener en cuenta en cada etapa del embarazo.

También se debe hacer hincapié en la importancia de una buena nutrición materna y de la lactancia, y no se debe dejar de informar a la mujer sobre sus derechos legales, como la licencia médica.

Es preciso despejar los mitos existentes acerca de la sexualidad de la pareja durante el embarazo. En teoría, la pareja puede tener relaciones durante todo el embarazo, pero hay elementos que aconsejan la restricción de la actividad sexual, como los sangrados, el riesgo de infección, las contracciones si hay antecedentes de parto prematuro, el temor, etc.

Alteraciones maternas frecuentes
Se debe educar a la madre en cuanto a síntomas normales, como sueño, irritabilidad, falta de ánimo para salir de la casa, sensación de bajo rendimiento en el trabajo por olvidos frecuentes, etc. Saber que estos síntomas son normales le ayuda a manejarlos.

Los típicos síntomas del primer trimestre son sueño, tensión mamaria y aparición de granitos y vellos en la piel por acción de los esteroides placentarios, algunos de los cuales tienen acción androgénica. Son normales también los cambios en el tránsito intestinal, con tendencia a la constipación, debido a los cambios hormonales. También hay aumento de la temperatura corporal, inestabilidad térmica e intolerancia alimentaria, la que condiciona patologías como la hiperemesis gravídica.

Durante el primer trimestre, la madre siempre debe consultar en caso de sangrado; puede que no sea significativo, pero también puede ser síntoma de aborto. Un goteo puede indicar un aborto de dos semanas de evolución, ya que la madre no siente moverse a la guagua, suele no tener ningún síntoma y no sabe que está embarazada.

Hay que explicarle a la madre que el flujo vaginal aumenta en forma fisiológica durante el embarazo, pero que debe estar atenta a la aparición de características anormales, como cambios de color o volumen importantes, ardor, picazón o molestias urinarias asociadas.

Los exámenes de rutina del primer trimestre van a determinar algunas conductas, como el aporte de minerales, vitaminas u otro apoyo que la paciente necesite en el embarazo.

El embrión
En el primer trimestre, la ecografía es el único método que informa del estado del embrión; con ella se diagnostica vitalidad, edad gestacional, patologías relacionadas con ésta, aborto retenido, huevo anembrionado, etc.

Un aborto puede quedar retenido por expulsión deficiente del contenido uterino, que generalmente tarda hasta 4 a 6 semanas en eliminarse; por eso es tan importante la ecografía, porque permite saber la fecha de la pérdida.

Desde cierta edad gestacional en adelante, no es necesario hacer ecografía a nivel ambulatorio; basta con escuchar los latidos con un aparato electrónico que, en mujeres delgadas, sirve desde las 10 u 11 semanas.

En el primer trimestre, las principales patologías de la placenta y los anexos son los desprendimientos y el sangrado de la zona de las membranas. La ecografía orienta con respecto a corion y amnios, y permite determinar precozmente si hay un embarazo gemelar y si hay una o dos cavidades amnióticas, con lo que se puede empezar a proyectar los riesgos.

El segundo trimestre es la etapa menos sintomática: ya pasó la etapa de adaptación, generalmente la madre no ha subido mucho de peso y todavía no sufre los cambios hemodinámicos y musculoesqueléticos secundarios al peso y la deformidad del abdomen, propios del tercer trimestre.

En esta etapa, cuando no hay patología, se puede realizar actividad física regulada, en cuanto al tipo de ejercicios, pero lo ideal es que la mujer tenga actividad física durante todo el embarazo. Puede percibir los movimientos fetales; habitualmente, en las primigestas, alrededor de las 20-22 semanas y, en las multíparas, alrededor de las 17-18 semanas.

El incremento ponderal en el segundo trimestre es importante, porque muchas mujeres, que en el primer trimestre no lograron subir bien o incluso bajaron, o estuvieron deshidratadas por hiperemesis o desnutridas porque no lograron comer adecuadamente, suelen recuperar ahora el peso perdido. Si sube un poco más de lo habitual en esa etapa no hay que alarmarse ni pensar en una patología metabólica, porque es probable que el organismo y su sistema hormonal estén poniéndose al día.

La presión arterial tiende a ser más baja en el segundo trimestre, situación que puede dar síntomas, sin ser patológica. El flujo genital es un elemento que siempre se debe cuidar.

En el mismo trimestre, se puede estudiar el útero y la placenta. Se ha demostrado que si se abre el orificio cervical interno aumenta el riesgo de aborto, si hay menos de 22 semanas, o de parto prematuro, después de esa fecha.

En mujeres que tienen mucho flujo se mide el cuello por ecografía; si es un cuello corto, en una mujer que tiene antecedentes de parto relativamente temprano, debe hacer más reposo, porque la incompetencia cervical está claramente identificada como riesgo de parto prematuro. Se puede medir mediante un ecógrafo por vía abdominal o, idealmente, transvaginal.

La placenta previa tiende a ubicarse en posiciones más altas y, al término, sólo en una minoría de los casos sigue siendo previa.

La ecografía de las 20 semanas es la más importante del embarazo; también sirve para determinar la edad gestacional, la anatomía y la proyección de peso. Eventualmente puede detectar infecciones tempranas que condicionan un feto pequeño y una serie de otras patologías. Los estudios cromosómicos ya pueden efectuarse a esta altura.

Tercer trimestre
En esta etapa se concentra la mayor cantidad de patologías obstétricas y de complicaciones de patologías médicas. Entre las primeras están la diabetes gestacional, el síndrome hipertensivo del embarazo (preeclampsia, hipertensión arterial crónica o hipertensiones con preeclampsia agregada), la colestasia intrahepática, el retardo de crecimiento intrauterino y el parto prematuro, el cual condiciona el mayor riesgo de morbimortalidad perinatal.

La diabetes gestacional generalmente se presenta después del sexto mes, porque en ese momento comienzan a aparecer hormonas placentarias de contrarregulación, las que producen un efecto diabetogénico, de modo que se inicia la aparición de síntomas que motivan más consultas y controles. En especial, aumenta la sintomatología cardiocirculatoria y musculoesquelética secundaria al aumento de peso, que acarrea más molestias en columna, pelvis y extremidades, donde además comienza a presentarse el edema.

En los controles es importante comprobar las contracciones, para detectar dinámica que la paciente no ha advertido. Tampoco hay que olvidar el control de peso y, si la mujer lleva mucho tiempo subiendo en forma anormal, se debe solicitar el apoyo de los nutricionistas.

La regulación de la actividad física es importante en la mujer que hace ejercicio durante todo el embarazo. Se debe controlar la presión arterial y nuevamente aparecen algunos screenings, se vuelve a comprobar VDRL, hematocrito y cultivo vaginal. Esto debe hacerse de rutina, dependiendo de los recursos disponibles.

Es importante también la prueba de tolerancia a la glucosa, porque la placenta produce lactógeno placentario, que produce contrarregulación de tipo diabético.

Esta etapa representa para el feto un período crítico en el crecimiento. Para su evaluación nos guiamos fundamentalmente por la altura uterina y la estimación del peso fetal. La ecografía permite hacer una curva de crecimiento, semana a semana o mes a mes, dependiendo de lo que se necesite de acuerdo con los antecedentes y el control clínico, y permite también comprobar la integridad anatómica. La monitorización materna puede ser electrónica o simplemente doméstica, por observación de los movimientos fetales.

La medición ecográfica del cuello, como condicionante de riesgo de parto prematuro, consiste en un seguimiento del cuello para observar cómo se va acortando. Si hay signos de parto prematuro, se debe recetar reposo y tocolíticos en forma profiláctica, para tratar de alcanzar una edad gestacional más favorable. También se pueden usar otros elementos, como doppler, cordocentesis y amniocentesis, ya mencionados.

Es importante comprobar la ubicación definitiva de la placenta. Si, a las 34 semanas, una mujer tiene una placenta previa oclusiva, es muy probable que, al final del embarazo, la placenta sea al menos parcialmente oclusiva y motive una cesárea programada, dado el riesgo acrecentado de que la paciente comience a presentar contracciones y hemorragias. La presencia de metrorragia, dolor o contracciones puede significar un desprendimiento de placenta.