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Atención primaria
Medwave 2005 Jun;5(6):e1966 doi: 10.5867/medwave.2005.06.1966
Maltrato infantil
Child abuse
Tamara Rivera Rei
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Introducción

Históricamente el maltrato hacia los niños siempre ha existido. Sin embargo, ha sido considerado como un problema de salud pública en las últimas décadas y la sensibilidad social a este problema ha ido aumentando progresivamente. Es así como a mediados del siglo XX, los radiólogos Caffey, Kempe y Sylvermann, detectaron fracturas múltiples en niños como hallazgo radiológico, al investigar los casos apareció como causa el maltrato infantil. Este hallazgo clínico dio inicio a diferentes investigaciones.

En Chile, alrededor de los años 70 se empiezan a reconocer las poblaciones vulnerables en cuanto a maltrato, que eran las mujeres, las personas de la tercera edad y los niños, pero los estudios quedaron postergados en esa década, hasta el advenimiento de la democracia.

En 1990, Chile ratifica la Declaración Internacional de los derechos del Niño y en 1994 aprueba la ley 19.325, relativa a violencia intrafamiliar (VIF). De este modo, la justicia se hace partícipe de la defensa de los derechos del niño y se produce un hecho histórico sin precedentes en Chile, que es el establecimiento de una jurisprudencia que resguarda el bienestar familiar. Jorge Barudy, psiquiatra chileno, exiliado en Bélgica (Universidad de Lovaina), quien ahora reside en España, ha desarrollado un programa sobre el tema del maltrato con una mirada sistémica. Él ha planteado que el tema del maltrato es histórico y para que cualquier intervención tenga significación y éxito se requiere que todos los observadores y partícipes sociales estén presentes e intervengan. En lo que respecta a Chile, el hecho que el maltrato sea un tema de relevancia pública, ya sea en salud, judicial, educación, etc., permite que el problema tenga una realidad oficial y posibilidad de intervención.

La VIF se define como “toda forma de abuso que ocurre entre los miembros de una familia, o toda conducta que, por acción u omisión, dañe física o psicológicamente a otro miembro de la familia; puede manifestarse como maltrato infantil, violencia en la pareja y maltrato a ancianos” (Minsal).

El maltrato infantil se refiere a los niños menores de 18 años que sufren, ocasional o habitualmente, por acción u omisión, actos de maltrato físico, emocional o sexual, ya sean dentro del grupo familiar o en instituciones sociales. El maltrato infantil se puede expresar como abuso físico, abuso psicológico, negligencia y abandono o abuso sexual.

En las situaciones de maltrato o abuso siempre existe una relación de jerarquía, en que quien tiene el poder abusa del otro. En toda situación de abuso, ya sea social o familiar, siempre se produce un triángulo compuesto por un agresor, que puede ser un sujeto o una institución represiva; una víctima, que puede ser un individuo o una sociedad reprimida, y un tercero, que corresponde a todos los que visualizan esta situación y la avalan o la confrontan. En el caso de los niños maltratados, este tercero puede ser la madre, los vecinos, la dirección escolar, los profesionales de la salud, etc.

La prevalencia del problema es difícil de cuantificar y depende del criterio que se utilice. Los estudios efectuados en Chile a inicios de los 90 estimaron una cifra de 5% de la población general, pero ha ido aumentando. En un estudio realizado en niños de octavo básico se encontró que 6 de 10 niños referían ser víctimas de violencia física intrafamiliar.

El Ministerio de Salud editó, a fines de los 90, un manual sobre maltrato infantil en el que se describen los mitos que existen sobre este tema y que facilitan que éste se perpetúe, a pesar del avance social y cultural. Entre estos mitos está el de que “los trapos sucios se lavan en casa”, que apunta a que todavía hay sistemas familiares que se resisten a la mirada de terceros, lo que hace difícil efectuar una intervención.

Otro mito es que “los agresores son gente pobre y sin educación”. Sin duda que situaciones socioeconómicas de privación favorecen circunstancias de agresión y la pueden hacer comprensible, pero no la justifican; además, no toda la gente en circunstancias de privación sufre maltrato y, a la inversa, no en toda la gente con condiciones socioeconómicas óptimas está ausente este problema, que se presenta sin distinción de clase social.

Lo mismo se puede decir sobre la creencia de que “los maltratadores son alcohólicos o adictos”, ya que no todos estos sujetos maltratan a su familia y, a la inversa, no todos los que maltratan son sujetos alcohólicos o adictos.

Es frecuente que se piense que “la conducta del niño provoca el maltrato”. Siempre el maltrato es responsabilidad de quien lo ejerce, y en este sentido la responsabilidad es del adulto; se puede atribuir responsabilidades a otros, pero el responsable último es quien ejerce el poder abusivo.

Le pego para que sea mejor” es un argumento muy frecuente. Una de las razones por las cuales los adultos maltratan a los niños es la llamada razón “altruista”, según la cual el sujeto adulto piensa que debe criar al niño igual como lo criaron a él, por su propio bien, como el caso de una señora que decía: “Yo soy quien soy porque mi padre me golpeó todo el tiempo; así es como yo creo que debe ser y así es como lo hago. ” Es como el mapa cognoscitivo y emocional que la persona tiene en su mente acerca de la crianza y la relación con los niños.

Otra razón es la búsqueda de venganza por parte de un adulto que ha sido maltratado y que busca, en una pareja o en un hijo, un amor incondicional que le permita proyectar la rabia que no pudo desahogar con un padre.

Dicen “los niños tienen mucha imaginación”, lo cual es una realidad, pero cuando el niño relata cosas que son inimaginables para su edad, como acciones propias de la sexualidad adulta, eso sugiere que tiene que haber existido la intervención de un tercero.

Factores de riesgo

Es importante conocer los factores de riesgo para hacer un seguimiento de aquellos niños que los presenten y detectar a tiempo indicadores, síntomas o signos de maltrato.

Los factores de los padres son el antecedente de haber sido maltratados o institucionalizados; la madre adolescente; la presencia de patología psiquiátrica; el desconocimiento de las necesidades del niño(a); la percepción negativa de éste; el no considerar que el maltrato es inadecuado, sino que es válido como modalidad de crianza; y el bajo nivel de instrucción.

Los factores del embarazo incluyen al embarazo no deseado; el intento de aborto; el embarazo de alto riesgo; y la depresión post parto.

Los factores del niño son los recién nacidos prematuros, la presencia de malformaciones. Estos cuadros tienen riesgo de desarrollar una alteración de los vínculos tempranos, dada la temprana separación de su figura vincular que sufren estos niños, debido esencialmente a las largas estadías en UTI. Otros factores son la presencia de alteraciones físicas o psíquicas, las enfermedades crónicas, los trastornos de conducta y el déficit atencional, especialmente si se asocian a bajo rendimiento escolar.

Los factores de la familia incluyen la familia monoparental, que usualmente tiene más estrés; la familia con padrastro o madrastra (estudios americanos lo confirman); las crisis normativas y no normativas; el aislamiento social, que se asocia a abuso sexual, en especial al incesto; el alto número de hijos preescolares; y la violencia conyugal.

En cuanto a los factores ambientales , son el grado de aceptación cultural de la violencia como una modalidad de resolución de conflictos; la ausencia o insuficiencia de redes de apoyo; la ausencia de control institucional, formal o informal, con respecto al maltrato. Y condiciones difíciles de vida.

Características de los padres maltratadores
  • Pueden ser hombres o mujeres, pero es más frecuente que sean hombres, en una relación que varía entre 4:1 a 10:1.
  • En general, son sujetos hiperreactivos a estímulos generales, reaccionan con mucha rapidez y actúan antes de reflexionar.
  • Suelen desarrollar un pensamiento rígido y tienen dificultad para comprender la conducta infantil, porque no saben ponerse en el lugar del otro, todo lo miran desde sí mismos; por ejemplo, ante la denuncia de una niña, la madre se excusa diciendo que es ésta la que le hace la vida imposible.
  • Tienen expectativas poco realistas con respecto al desarrollo de los niños. Por lo anterior es beneficioso que las personas que se dedican a la atención de infantes conozcan desarrollo infantil y lo enseñen a los padres, para evitar que éstos tengan exigencias desmedidas con el niño.
  • La depresión materna, asociada a la percepción de demandas excesivas, favorece el maltrato; en ese caso se debieran buscar figuras que reemplacen o apoyen a la madre en la crianza.
  • El niño visto como objeto compensatorio de carencia, como objeto de resolución de conflictos, ya sean personales o familiares.
  • El clima familiar y el estilo hipercrítico y hostil, centrado más en el corregir que en el compartir.

En cuanto al efecto del maltrato como medida disciplinaria, el maltrato interrumpe la conducta que se quiere corregir, pero a largo plazo aumenta la tolerancia a la agresión, tanto la que proviene de los padres como la que proviene del cónyuge, de los pares y del lugar de trabajo. Por lo tanto, el maltrato enseña a resolver conflictos a través de la violencia, el abuso de poder y la fuerza. Finalmente, se sabe que el maltrato detiene la conducta por un período, pero luego ésta reaparece, porque no desaparece la motivación por lo prohibido, no promueve el desarrollo de una moral autónoma y estimula una conducta oposicionista.

Detección del maltrato físico

Lamentablemente, a diferencia de lo que pasa en otras patologías, en este caso no hay ningún elemento patognomónico, de modo que el diagnóstico depende de una actitud observadora y alerta para pesquisar determinados hechos y síntomas que puedan corresponder a una situación de maltrato.

Un elemento fundamental es el relato del niño; si un niño refiere que es agredido, es muy importante preguntarle quién, cómo, cuándo y dónde ocurre. Consignar textualmente por escrito lo que el niño señala, con comillas, ya que este testimonio la mayoría de las veces resulta ser cierto. Por otra parte el agresor suele tener un relato inconsistente, refiere un accidente, una caída o un mecanismo absurdo para explicar la lesión, como por ejemplo, que un lactante se mordió a sí mismo en un lugar en que es imposible que pudiera hacerlo.

Estar atento a la presencia de lesiones no previsibles, sobre todo en áreas extensas, o de distribución que no corresponde al relato. Por ejemplo, contusiones en cuello o tronco; lesiones por golpes como de patadas; quemaduras similares a la de un cigarro o por agua caliente, en manos o genitales; mordeduras claramente causadas por dientes humanos; laceraciones; y las fracturas, cuya presencia, en caso de sospecha de maltrato, obliga a hacer un estudio radiológico completo para buscar fracturas antiguas.

El síndrome del niño sacudido suele verse en lactantes.

Otros elementos son el descuido de la alimentación, higiene y vestimenta; la falta de atención a las enfermedades; la falta de vacunas; el hecho de que el niño se quede solo en casa, siendo un escolar pequeño o un preescolar; el bajo peso; la presencia de cicatrices por accidentes caseros frecuentes, que pueden deberse a huellas dejadas por golpe con correa o cordón.

Maltrato emocional

En todo maltrato físico hay maltrato emocional, y éste, las más de las veces, se asocia a maltrato físico, pero a veces se puede presentar solo. En este caso, el niño se aísla, está depresivo, apático, de menor ánimo. El niño crónicamente maltratado suele ser sumiso y asumir su destino, pero en algún momento puede rebelarse contra esta situación y comenzar a hacer comentarios negativos de sí mismo que no corresponden a su edad, como por ejemplo: “Yo vengo porque soy malo, soy un chico malo, yo no debiera haber nacido”.

En el caso de los niños maltratados es frecuente que exista una dinámica familiar conflictiva, pero todo se le atribuye al niño, el que sirve como objeto de resolución de los conflictos de los padres (“si se portara bien estaríamos todos felices, todas las peleas ocurren porque él se porta mal”).

Otros elementos importantes para pesquisar maltrato emocional son el rechazo de la alimentación; el retraso del desarrollo; el hecho de que el niño esté constantemente llamando la atención de los adultos y la presencia de miedos exagerados, por ejemplo, al intentar acariciarlo el niño se cubre con la mano, como para defenderse, o se retira hacia atrás.

En cuanto a sus consecuencias, el maltrato infantil se considera como una de las tragedias de la sociedad humana, porque discrimina al sujeto y le impide ser valorado y valorarse así mismo. Puede causar la muerte del individuo o dejarle secuelas físicas (cicatrices, deformaciones) o síquicas, como retraso en su desarrollo, alteraciones en la constitución de sí mismo, baja autoestima, timidez, trastornos del crecimiento y toda una gama de alteraciones siquiátricas graves, manifestadas como intento de suicidio, depresión, reacciones paranoides, trastornos de ansiedad, dificultad en el control de los impulsos, desarrollo de conductas de riesgo (consumo de drogas, impulsividad sexual, etc.). Lo más dramático del maltrato es que suele generar un individuo maltratador, es decir, es una dinámica relacional que si no se aborda se perpetúa transgeneracionalmente.

Prevención

Es sano educar a los adultos respecto al fomento de vínculos afectivos sanos, desarrollo normativo de los niños, la crianza firme y cariñosa, y por otra parte, educar a niños y niñas en el auto cuidado.

En nuestro país ha habido y existen a la fecha programas en las maternidades, orientados al fomente de vínculos tempranos sanos (Hospital Barros Luco – Grupo de Dra. Mónica Kimelman). Sin embargo, aún falta masificar esta actividad y darle continuidad en período de lactante, preescolar y escolar. Aún falta educar a la población en temas tan básicos como la importancia del juego (y el jugar) para los niños, a reconocer conductas que promueven una construcción sana de sí mismo y del otro, y a favorecer la empatía y respeto recíprocos.

Sobre la crianza, reconocer estilos, promover aquellos que permitan enseñar al niño a tolerar la frustración. Los padres deben tener la firmeza necesaria para corregir, pero sin incurrir en maltrato; o sea, deben emplear “firmeza y cariño” y ser una autoridad afectiva. Debe existir una figura vincular cercana, segura, contenedora y mantenida en el tiempo, que sea consistente en las normas que entrega y se centre más en el compartir que en el corregir (se dice que los padres deberían compartir en el 80% del tiempo y corregir, en sólo el 20%). Finalmente, fomentar la autonomía y ejercer la contención, de acuerdo a la etapa del desarrollo.

Dónde recurrir
  • Páginas www.sename y www.minsal.cl.
  • Teléfono 800-22-00-40 del Ministerio de Justicia.
  • Teléfono 800-730-800 del SENAME.
  • 48° Comisaría de la Familia: Fonos 688-1490 y 688-1492.
  • Brigada de Delitos Sexuales: Fono 544 5000.
  • Instituto Médico Legal, Av. La Paz 1012.
  • Servicios de Urgencia.
  • PREVIF (Área Oriente de Santiago), para maltrato severo y sexual. Valencia 2273, Providencia. Fono 2050126.
  • CAVAS: Román Díaz 817, Providencia. Fonos 5445000 y 2048886.

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Expositora: Tamara Rivera Rei[1]

Filiación:
[1] Psiquiatra infantil y del adolescente, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile

Citación: Rivera T. Child abuse. Medwave 2005 Jun;5(6):e1966 doi: 10.5867/medwave.2005.06.1966

Fecha de publicación: 1/7/2005

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