Consideraciones generales

A pesar de los avances actuales de la medicina, no existen buenos estudios acerca del cólico en el lactante, tal vez por su poca relevancia, las dificultades que existen para enfrentarlo y las escasas posibilidades de tratamiento. Incluso en los países desarrollados, donde se considera un tema importante, las metodologías utilizadas en su investigación no han sido adecuadas, lo que impide sacar conclusiones.

Se sabe que los lactantes presentan llanto excesivo en dos períodos, al tercer y noveno mes de vida. El llanto representa una forma de expresión del lactante y éste tiene períodos de inquietud y llanto en las tardes, en los primeros tres meses de vida, dentro de su desarrollo normal, por lo que no requiere ninguna intervención especial. La explicación de esto estaría en la anatomía de la boca y la posición de la lengua propias de esta edad, que obligarían al individuo a deglutir y respirar al mismo tiempo y, por lo tanto, a tragar aire durante la alimentación, hasta el cuarto mes de vida.

Se considera normal que un niño llore aproximadamente 2 horas y 45 minutos diarios alrededor de las 6 semanas de vida, tiempo que puede ir fraccionado en minutos o en horas y puede presentarse todos los días; va disminuyendo hacia las 12 semanas de vida, o sea, hacia el tercer mes. Este llanto suele calmarse al pasear al niño y las madres deben estar preparadas para esta eventualidad.

Definición de cólico del lactante

La definición del cólico data de los años 50, cuando Wessel estableció los criterios que se utilizan hasta la fecha. Según esto, los cólicos se definen como crisis de llanto paroxístico:

• que se presentan en un niño previamente sano, que tiene un desarrollo normal y que no presenta ningún otro síntoma fuera de estos episodios,
• sin explicación aparente,
• que no cede con las medidas habituales,
• que comienzan alrededor de la sexta semana de vida,
• que desaparecen, sin mediar ninguna intervención, alrededor del cuarto mes, y
• que no dejan secuelas ni ponen en riesgo la vida del niño.

La regla de los tres para los cólicos establece que es un llanto que dura más de 3 horas (los niños normales lloran 2 horas y 45 minutos a la edad de 3 meses); se presenta al menos 3 días a la semana; por más de 3 semanas. Por lo tanto para hacer el diagnóstico de cólico se necesita por lo menos un mes de observación. Otras características son: que es un llanto fuerte y agudo, el niño tiene el abdomen tenso, flexiona las piernas sobre el abdomen, levanta la cabeza, aprieta los dedos, cierra las manos, se pone rojo y elimina gases por el ano. Si todo esto dura 3 horas, más de 3 días a la semana, por más de 3 semanas, se podría hacer el diagnóstico de cólico del lactante.

Prevalencia

La prevalencia del cólico ha sido variable en las distintas épocas y en los distintos países, aunque no existen registros de nuestro país ni de Latinoamérica. En los Estados Unidos, en el año 54, en que ya se conocía la definición de Wessel, se decía que el problema afectaba a 48% de los lactantes; en Inglaterra, a 20% y en Australia y Reino Unido, a 35%; esto bajó a 10% en los Estados Unidos en el año 84, y a 17,4% en Suecia, en el año 89.

En general, lo que más se describe en la literatura es una prevalencia de 15 a 20% de los lactantes, pero cuando se solicita registrar por escrito el tiempo de llanto diario, como se hizo en Suecia, Finlandia y Dinamarca, la cifra baja a 5,3%.

Los cólicos son causa frecuente de consulta en las primeras semanas de vida, ya que aportan una gran carga emocional, psicológica y física a los padres, pueden interferir en el vínculo entre padres e hijos, causan tensión en el matrimonio, provocan tensiones innecesarias y son causa de maltrato infantil. Alrededor de 70% de las madres de hijos con cólicos refieren que en algún momento tuvieron sentimientos de infanticidio durante los episodios (encuestas en países desarrollados).

Etiología

La etiología de los cólicos sigue siendo poco clara; para algunos es un problema del intestino; para otros, un problema conductual del niño y de los padres; otros plantean que en realidad son niños cuyos períodos de llanto caen hacia la derecha de la curva de Gauss de distribución normal y que pudiera haber distintas etiologías, que al enfrentar al niño no pueden ser distinguidas.

La hipótesis del problema intestinal plantea que el origen del cólico sería:

• contracciones dolorosas secundarias a alergia a la proteína de la leche de vaca (aquí es donde se han hecho más avances);
• por intolerancia a la lactosa;
• por una producción de gas excesiva, que provoca dolor visceral por distensión;
• por un excesivo nivel de motilina, que es una hormona intestinal que provoca aumento de la peristalsis y eso produce el dolor cólico;
• que estos niños serían deficitarios de una hormona que produce un efecto relajador sobre la musculatura lisa, que es la más notable en el intestino delgado.

En cuanto a problemas de comportamiento, se dice que:

• es un niño que reacciona con llanto frente a reacciones o conductas inadecuadas de los padres, o sea, el problema estaría en los padres y el niño sólo sería el receptor de conductas inadecuadas;
• también se dice que sería un niño con temperamento distinto, que puede ser evaluado sicológicamente alrededor de los 3 años, pero se discute si este temperamento distinto fue la causa del cólico o ha quedado como secuela de los episodios de dolor y de distrés;
• podrían ser padres o cuidadores con problemas psicológicos o mal adaptados;
• podría haber problemas conyugales entre los padres;
• podría tratarse de madres que no son capaces de cumplir con las tareas maternas de cuidar al niño, amamantarlo y criarlo, por lo que desarrollarían una relación pobre con el hijo, se sienten obligadas a quererlo, pero les cuesta porque no fue deseado.

La hipótesis de que se trata de un llanto aparentemente excesivo, pero en realidad es normal dentro de la curva de distribución del tiempo de llanto, se basa en que el tiempo promedio de llanto es de 2 horas 45 minutos, pero hacia la derecha de ese promedio, en la curva de Gauss, hay tiempos mayores y no habría otra explicación. Por esto es muy importante que los padres registren las horas de llanto, porque a veces la madre se da cuenta de que no es tanto como creía y que su hijo no cumple con la regla de los tres. Esto evita que ante una presión excesiva se haga el diagnóstico de cólico del lactante sin ajustarse a los criterios aceptados en la literatura.

Existen etiologías que no son fáciles de aclarar clínicamente, como la esofagitis, la alteración del vaciamiento gástrico, que hace años se llamaba gastroespasmos, y la constipación.

Investigación en el cólico del lactante

La motilina es una hormona que se secreta en el intestino alto, que gatilla los complejos motores migratorios, que son los que marcan las ondas; actúa estimulando la motilidad y vaciamiento gástricos. En un estudio en que se midió el nivel de motilina en sangre de pacientes que tenían cólicos, se observó que esta hormona estaba aumentada, pero en otros estudios se ha visto que los cólicos también se presentan en individuos que no tienen la motilina aumentada.

La serotonina también se ha postulado como posible causa de los cólicos, ya que se encuentra en el tracto gastrointestinal, actúa en la secreción del epitelio, produce contracción muscular e influye en la transmisión neuronal. En un estudio, los autores no midieron directamente niveles de serotonina, sino el producto que se elimina por la orina, el ácido 5 hidroxi indol acético, en pacientes que tenían cólicos según los criterios de Wessel y los compararon con un grupo de control de niños semejantes en edad, área corporal y tipo de alimentación; las madres no estaban tomando ningún medicamento que alterara la medición de este producto en la orina, que se hizo en recolecciones seriadas, en momentos claramente establecidos. Se encontró que los niños con cólicos tenían los mayores niveles urinarios de este producto, de lo que se dedujo que los niños con mayor tono serotoninérgico tendrían un intestino más irritable y que la serotonina, que también está en el sistema nervioso central, podría producir alteraciones en el comportamiento, de modo que los cólicos no serían solamente por causa intestinal, sino que habría un componente a nivel neurológico.

La alergia a la proteína de la leche de vaca ha sido muy estudiada y a la fecha se ha acumulado bastante evidencia, proveniente de trabajos de buen diseño, controlados, doble ciego en cuanto a los padres y el observador, y con registros bien llevados, que han demostrado la influencia de la proteína de la leche de vaca en la presencia de cólicos. El hecho de que la prevalencia del problema sea similar en los niños alimentados con pecho o fórmula se explica por el paso de proteínas de la leche de vaca ingerida por la madres hacia la leche materna, como se comprobó en un estudio efectuado en Finlandia y Dinamarca en el que se analizó la leche materna con electroforesis de proteínas, en el cual se observó que, cuando a la madre se le retiraba la proteína de leche de vaca de la dieta, disminuía la cantidad de estas proteínas en su leche y disminuían los episodios de cólicos.

Existen varios estudios que demuestran una mejoría significativa de los cólicos al retirar la leche de vaca a la madre, volviendo a aparecer al introducirla nuevamente. Lo importante es que se ha demostrado en estudios que tienen validez, se han hecho en períodos de tiempo considerable de observación y con prueba y contraprueba.

La intolerancia a la lactosa, en cambio, no tiene relación con el cólico, según los resultados de estudios con supresión de lactosa en la dieta de los lactantes, medida que no modificaba la presencia de los cólicos, y estudios con medición de hidrógeno espirado en lactantes menores en los que no se observó relación entre la presencia de cólico y la cantidad de lactosa en la dieta. Existen otros carbohidratos que causan fermentación y provocan aumento del hidrógeno espirado, como los jugos de fruta artificiales que tienen sorbitol, que son muy utilizados por los norteamericanos, pero la Academia Americana de Pediatría no acepta el uso de jugos antes de los seis meses de edad.

En cuanto a cólicos y tabaquismo, existen estudios que describen una frecuencia dos veces mayor de cólicos en hijos de madres fumadoras en el embarazo y en el período postnatal, pero otros estudios no lograron confirmar esta asociación.

Las alteraciones conductuales han sido muy estudiadas. Existen estudios publicados en los que no se encontró relación entre el tiempo de paseo y la frecuencia de los cólicos; también se ha descrito un simulador de viaje en auto, que consiste en un dispositivo que cuesta alrededor de U$ 75 y fue inventado por el padre de un niño que sufría de cólicos (era un ingeniero); el aparato se pone en la cuna y se programa para que produzca ruido y movimiento semejantes al de un auto que viaja a 90 km/hora, durante 15 minutos, cada 2 horas. El inventor sostenía que esto calmaba los episodios de llanto, pero en estudios bien hechos, con buen registro y ciegos, no se demostró que influyera en la incidencia de cólicos.

Los padres suelen tomar al niño inmediatamente, apenas empieza a llorar, pensando que así van a evitar que se desencadene el episodio, pero se ha demostrado que éste no modifica su curso, lo que tampoco se logra meciéndolo suavemente ni con el uso de chupetes, paseo profiláctico, porta bebés o fijación día/noche. Esta última medida, que consiste en marcar claramente la diferencia entre el día y la noche, eliminando todo tipo de luces o ruidos nocturnos, fue evaluada en un estudio en el que no se demostró que disminuyera el cólico.

Lo que sí tiene utilidad es evitar la sobreestimulación del niño, darle los estímulos adecuados para la edad, sin excederse, e indicar al cuidador que deje al niño en la cuna cuando siente que ya no lo tolera. Aparentemente, a medida que crece, algo percibe el niño en la respuesta de los padres que favorece el hecho de llorar, mover los pies y gritar, porque cuando esta percepción se elimina, cortando la relación con la persona que ya no lo tolera, los episodios disminuyen.

Otros cuadros que pueden producir episodios de llanto

La esofagitis, que es muy dolorosa, es una de las entidades que pueden causar episodios de llanto paroxístico, prolongados e incontrolables. Es importante recordar que no todos los pacientes con reflujo tienen esofagitis, por lo tanto, un paciente que regurgita y presenta episodios de llanto puede tener una esofagitis, pero también puede no tenerla y tener reflujo y, además ,cólico o pirosis, y al revés, podría tener dolor retroesternal sin tener esofagitis.

Las alteraciones del vaciamiento gástrico también podrían dar síntomas similares. Se debe considerar el volumen y tipo de alimentación, ya que las dietas con exceso de hidratos de carbono o fibra pueden aumentar la presión intragástrica, y otras dietas pueden retardar el vaciamiento gástrico o gatillar una respuesta inmune, esto en relación a alergias.

La dispepsia funcional, que se caracteriza por un umbral de dolor gástrico bajo, también puede dar episodios dolorosos. No todas las personas tienen la misma tolerancia frente al dolor; hay personas que con un dolor mínimo quedan incapacitadas para efectuar cualquier función, mientras que otras pueden funcionar bastante bien a pesar de tener grandes dolores. Esto puede ocurrir desde que el niño nace, de modo que no tolera la situación de tener gases o alguna molestia y hace una respuesta mucho más exagerada.

La constipación es un trastorno de la motilidad causado por factores que actúan sobre el sistema neurológico y el tracto gastrointestinal. Es importante recordar que entre el mes y el cuarto mes de vida existe una condición fisiológica denominada disquinesia abdomino perineal, que consiste en que el tono del esfínter anal interno está aumentado, lo que obliga al niño a hacer maniobras de Valsalva para evacuar, lo que logra mediante el llanto, el pujo y la flexión de las piernas; sin embargo, estos signos suelen ser interpretados como que el niño es estítico, lo que desencadena la administración de supositorios, lactulosa, etc. Este fenómeno es normal dentro de la maduración del tubo digestivo, por lo tanto, cuando la mamá consulta porque el niño llora, puja, dobla las piernas y le cuesta defecar, se le debe explicar que la maniobra de llorar y pujar es lo que le permite obtener la presión intra abdominal necesaria para lograrlo y que esta condición desaparece normalmente alrededor de la edad antas mencionada.

Manejo del cólico

La simeticona, de nombre comercial Flapex y Gasorbol (este último, con el agregado de un antiespasmódico), no tendría efecto sobre el cólico según la evidencia disponible, pero frente a una mamá desesperada podría ser útil a través del efecto placebo, ya que no se absorbe y por lo tanto, no tiene efectos adversos. La simeticona disminuye la tensión superficial de las burbujas de aire que hay en el estómago, permitiendo que se rompan y eliminen más fácilmente; por lo tanto, si el cólico se debe predominantemente a la distensión visceral, es decir, si el niño percibe la distensión del intestino como dolorosa, la disminución de la carga de volumen sobre este órgano podría ser útil.

El metilbromuro de anisotropina con fenobarbital, que se usó durante mucho tiempo con el nombre comercial de Valpin, ya no se usa, porque los estudios doble ciego, con buen registro, han demostrado que no influye en la frecuencia de los cólicos.

La diciclomina y la metilescopolamina son efectivas para reducir los episodios de cólicos, según los resultados de estudios bien diseñados, pero el problema es que tienen efectos colaterales graves. Se han descrito casos de apnea, convulsiones, coma y muerte en niños de cuatro meses (aunque no en Chile) a raíz de lo cual el fabricante, que es un laboratorio inglés, ha establecido, dentro de las precauciones, que estos medicamentos no pueden ser usados en niños menores de doce meses .

Existe un té de yerbas fabricado con manzanilla, verbena, orozuz, hinojo y bálsamo de menta, que sería más efectivo que el placebo, pero esto fue descrito por un estudio con claras limitaciones metodológicas, ya que tanto los padres como el observador sabían lo que estaban utilizando, lo que introdujo un sesgo. Por otra parte, el volumen que se requiere es muy alto (casi 40 ml/kg), de modo que su uso interferiría con la alimentación, por lo que no se recomienda.

El agua de anís estrella es un producto muy socorrido, que se vende en farmacias y tiendas de productos naturales y tendría un efecto tranquilizante; sin embargo, puede tener efectos tóxicos en soluciones muy concentradas y contaminadas con otros frutos de la misma familia. El nombre científico de esta planta es Illicium verum, pero existe otra planta de características ecológicas muy similares, el Illicium anisatum, que no tiene propiedades medicinales, sino efectos secundarios muy graves para la salud; a veces se confunden las dos especies, lo cual provoca la contaminación. Un agrónomo o biólogo puede distinguirlas, no así un médico o la mamá.

Muchos de los paquetes que se venden están contaminados y no existe una entidad que controle este tipo de productos. En varios países se han comunicado casos de lactantes con cuadros neurológicos desencadenados por la ingesta de agua de anís estrella, con irritabilidad, nistagmus, movimientos anormales y convulsiones. En Chile se publicó el caso de un recién nacido de 23 días de edad que llegó convulsionado al hospital San Borja Arriarán por esta causa, ya que la mamá, en vez de poner tres bolsitas para 200 ml, puso ocho para 100 ml (Rev Chil Pediatr 74 (4); 411-414, 2003). Si a esto se suma que la ingesta de líquido puede interferir con la lactancia natural, se debería eliminar la costumbre de administrar agua de anís a los niños.

La medida más eficaz para el manejo del cólico, como lo ha demostrado un completo análisis de la literatura mundial, según el cual sería efectiva en alrededor de 75% de los niños con cólicos, es la supresión de la proteína de la leche de vaca, lo que origina el problema del sustituto. La Academia Americana de Pediatría no recomienda utilizar la soya como fuente de proteínas, porque es probable que los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca tiendan a desarrollar nuevas alergias frente a cualquier proteína extraña, más aun en los lactantes, en que existen condiciones anatómicas y funcionales que favorecen este fenómeno.

Se sabe que antes del octavo o décimo mes de vida, los mecanismos específicos de protección frente a proteínas extrañas no están desarrollados: hay menos motilidad en el tubo digestivo, por lo tanto las proteínas se quedan más tiempo en contacto con las paredes; y las uniones intercelulares son más amplias, lo que favorece la entrada de proteínas. Desde luego, esto no va a ocurrir en todos los lactantes, sino en los que tengan una condición genética para montar una respuesta alérgica frente a proteínas extrañas; por lo tanto, si ya pasó con la proteína de la leche de vaca, puede que a la semana el niño empiece a llorar por un cólico causado, esta vez, por la soya.

Un autor recomienda utilizar la soya como proteína de elección cuando hay alergia a la proteína de la leche de vaca mediada por IgE, que se caracteriza por ser brusca y presentarse, generalmente, con cuadros cutáneos o shock anafiláctico, asociados a elevados niveles plasmáticos de IgE total o especifica (también puede haber eosinofilia en el hemograma, pero eso no es así siempre). Otros autores opinan que la soya no debiera ser la proteína de elección en un paciente con alergia a la leche de vaca, sino que se debieran utilizar hidrolizados de proteínas, que actualmente están disponibles como fórmulas basadas en aminoácidos, que son muy caras (una lata de 400 g cuesta alrededor de $30.000), por lo que deben utilizarse en forma juiciosa, considerando la gran carga emocional y la disfunción familiar que hay siempre detrás de este problema, el que, por supuesto, se evitaría si se lograra mantener la lactancia materna por lo menos por seis meses.

Los pacientes que obtienen mayor beneficio con los hidrolizados de proteínas son los que tienen otros signos de atopia, que pueden ser cutáneos o respiratorios, lo que no significa que los que no tengan signos de atopia no se vayan a beneficiar, porque es posible que la respuesta alérgica se presente sólo a nivel del tubo digestivo.

Si existe la ventaja de tener una madre nodriza, que amamanta, se le debe suprimir la leche de vaca en cualquier forma y volumen, además de la soya, por el riesgo de que el niño desarrolle alergia a través de la leche materna. Lo mismo es válido para el maní, nueces, almendras, castañas de cajú, avellanas, pescados, mariscos, huevo, porque son los alimentos que más alergia provocan, no solamente a esta edad, sino en niños mayores y adultos.

Además de cambiar la fuente proteica, se deben cumplir otras recomendaciones generales:

• tranquilizar a los padres explicándoles que es un niño sano (puede ser útil apoyarse en algunos exámenes para demostrar la ausencia de patologías);
• enseñar a los padres a ser más sensibles a los requerimientos del niño, a chequear si llora por hambre o por molestias en la zona del pañal (a veces puede haber una intensa dermatitis que lo hace llorar de dolor al orinar);
• evitar pasear y cargar al niño por períodos largos, porque se van a agotar y no van a conseguir nada;
• tratar de establecer una rutina diaria, ya que suelen ser niños mucho más irritables, sobreestimulados, más perceptivos;
• no ir a ver al niño en cuanto empieza a llorar, sino descartar primero estas otras cosas, o intentar que se calme solo;
• insistir en que no deben sentirse culpables si dejan llorar al niño cuando sea necesario;
• reanudar vida normal lo antes posible. Hay mamás muy aprensivas (“mamás médicos”), que insisten en que no pueden dejar a los niños con nadie, porque ellas son las únicas personas que pueden manejarlos debido a que sus niños lloran mucho, pero cuando ellas vuelven a trabajar, mejoran antes del cuarto mes.

Otras consideraciones

Entre los 28 días y el cuarto mes, niños que son alimentados al pecho, una de las consultas más frecuentes es la constipación o estitiquez; por eso es importante recordar que un niño de esta edad puede pasar hasta seis días sin eliminar deposiciones, pero cuando las emite estas son pastosas, de olor “agradable”, color amarillo oro, sin ningún producto patológico y si además, el niño se ve bien, no tiene episodios de llanto ni vomita, no se puede hablar de estitiquez, pero las mamás, por una cuestión cultural, creen que los niños deben eliminar deposiciones todos los días. Si se examina bien al niño y se descarta una obstrucción intestinal o cualquier otra enfermedad, se debe explicar a la madre que esto se debe a una hipertonía del esfínter anal interno, que es transitoria y que obliga al niño a llorar y doblar las piernas para aumentar la presión intraabdominal y así lograr la evacuación.

Por otra parte, siempre se debe tener presente que los episodios de llanto en un lactante pueden deberse a enfermedades agudas como meningitis, hernia complicada, vólvulo intestinal, otitis aguda, infección urinaria (que causa dolor abdominal y llanto), úlceras corneales (producidas por las propias uñas del niño o por elementos de la ropa), cuerpo extraño intraocular, fisura anal, etc. Si un niño consulta por llanto intenso se deben descartar todas estas posibilidades en la primera consulta y después dar inicio al registro de los episodios de dolor, para ver si cumplen la regla de los tres y pueden ser catalogados como cólicos.

Es importante recalcar a las mamás que no deben que complicarse en exceso, ya que éste es un período transitorio para el niño, que ellas deben alimentarse en la forma más natural posible, que deben conocer qué están comiendo y que si ingieren algo inapropiado o de composición poco clara, a las 12 horas puede aparecer un cólico, porque primero la proteína extraña debe ser absorbida por la madre para luego pasar al torrente sanguíneo y llegar a la leche materna, y luego se desencadena en el niño el proceso de gatillar y montar la respuesta inflamatoria.

Los medicamentos descritos no tienen indicaciones en la atención primaria, pero si el médico está absolutamente seguro de que no hay otras condiciones patológicas podría utilizar la simeticona, que no va a hacer daño si se usa en dosis y tiempo adecuados, pero asociando un reforzamiento intensivo de las conductas. La leche sin lactosa no sirve y además, es cara.

Al suprimir la leche de la dieta materna se debiera suplementar a la nodriza con calcio, porque los requerimientos de este mineral durante el embarazo y lactancia son altos, aunque el calcio de la dieta no sólo proviene de la leche .

Los masajes no tendrían mayor efecto, pero no tienen efectos colaterales ni costo, por lo que se podrían recomendar; en cambio, la quiropraxis en la columna vertebral, que tampoco tiene ningún efecto, es incómoda y sobreestimula a un niño que requiere precisamente lo contrario.