Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de agosto de 2005 | http://doi.org/10.5867/medwave.2005.07.1969
Patología urológica pediátrica: pesquisa y derivación oportuna
Pediatric urological diseases: research and timely referral
Introducción
La patología urológica es un tema importante de cirugía infantil, ya que incluye una gran cantidad de entidades que con frecuencia se derivan en forma errónea o tardía, o, simplemente, no se diagnostican. En esta presentación se comentará acerca de lo novedoso en pesquisa y derivación de las patologías urológicas comunes de la infancia y de algunos aspectos de evaluación y terapia de las patologías urológicas mayores del riñón y la vía urinaria, que son de resorte del especialista.
Un 3 a 5 % de los recién nacidos de término presenta una malformación congénita, cuyas causales son múltiples: ambientales, hereditarias, cromosómicas. Por otra parte, el desarrollo del niño determina muchas condiciones o “patologías” que son transitorias, es decir, son parte del desarrollo, como la fimosis de los primeros tres años de vida.
Hidrocele y quiste del cordón
El hidrocele es un aumento de volumen de consistencia hídrica que se localiza en escroto o en el funículo y puede ser comunicante o no, según si hay o no persistencia del conducto peritoneovaginal; en el caso del hidrocele no comunicante, el aumento de volumen está presente desde el período de recién nacido, en cambio los comunicantes pueden aparecer en el curso del primer o segundo año de vida e incluso más tardíamente.
En la etiopatogenia de esta malformación hay que considerar la migración de la gónada desde una ubicación retroperitoneal, vecina a los riñones, a una escrotal, hecho que se produce en el último trimestre del embarazo, pasando a través del conducto inguinal; en este pasaje arrastra peritoneo, envolviéndose y constituyendo la vaginal del testículo y el conducto peritoneovaginal, comunicación que se cierra al final del embarazo. Su persistencia constituirá un hidrocele comunicante. En éste la anamnesis es muy importante, ya que el hidrocele no comunicante está presente desde el período de recién nacido, y progresiva, aunque lentamente, va disminuyendo de tamaño, mientras que el comunicante habitualmente no está presente en el recién nacido y durante el día, por la gravedad, el líquido cae hacia el escroto, determinando aumento de volumen en éste al término del día. El niño se va a la cama, duerme y con el reposo el líquido retorna a la cavidad abdominal; por lo tanto, en la mañana típicamente el escroto está vacío, arrugado, sin coloración azulosa o violácea; esto es típico y patognomónico de un hidrocele comunicante.
Otro problema es el hidrocele gigante, que no se ve muy frecuentemente, pero constituye un problema en cuanto a manejo, porque está claro que la mayoría de ellos se van a resolver espontáneamente en los primeros 8 ó 10 meses de vida; sin embargo, los papás suelen presionar al pediatra y les cuesta entender que se maneje sólo con observación.
Las técnicas actuales que se utilizan para evaluar el lado contralateral, en caso de persistencia de un conducto, ya sea hernia o comunicación con el hidrocele, se efectúan por laparoscopía.
Una variante, poco frecuente es el hidrocele intraabdominal, un hidrocele con expansión hacia la cavidad abdominal que puede confundirse con otras masas del lactante. Su chequeo con ultrasonido aclara la situación y se confirma con exploración laparoscópica.
Algunos hechos a considerar: un 10% de los tumores testiculares se asocian a hidrocele, de modo que ante un hidrocele muy grande, en el que no se palpa claramente el testículo, se debe efectuar una ecografía para constatar la presencia o no de un tumor asociado; por otro lado existen teratomas quísticos que pueden comprometer casi todo el testículo y pueden confundirse con hidrocele. De ahí que en caso de dudas siempre se debe realizar una ecotomografía testicular y no conformarse solo con la clínica o la transiluminación. Lo mismo debe hacerse en caso de dudas de criptorquidia asociada.
En cuanto a conducta, el hidrocele se debe derivar desde el sexto mes de vida o antes, en caso de duda o gran tamaño. Si hay comunicación, se opera; si no la hay, obviamente no se interviene, porque antes del año se reabsorben la gran mayoría de estos hidroceles.
Criptorquidia
La criptorquidia se presenta en 3% de los recién nacidos de término; en niños de treinta semanas de edad gestacional puede llegar hasta 50%, debido a que el descenso del testículo desde la cavidad retroperitoneal hacia el escroto se produce en el último trimestre del embarazo. Al año de edad 1% de los niños tienen criptorquidia, por lo tanto, dos tercios de los que nacieron con el problema han descendido sus testículos en forma espontánea. Por eso, la conducta habitual, salvo excepciones, es no operar antes del año edad.
La incidencia de criptorquidia tiene un carácter claramente hereditario: en padres de niños con el problema es de 1,5 a 4% y entre hermanos es de 6%. Es importante derivar y tratar oportunamente a estos niños, puesto que a partir del 10º mes de vida se produce daño de la línea celular germinal. En niños mayores y cuando el problema es bilateral el daño produce altos porcentajes de infertilidad si no se ha resuelto el problema.
En cuanto a la etiología de la criptorquidia, las alteraciones del eje hipotálamo hipofisiario gonadal (Síndrome de Kallman) son causales que ven fundamentalmente los endocrinólogos. Por lo tanto la gran mayoría de estos pacientes descenderán sus testes con manejo médico y no quirúrgico.
Existe un factor androgénico denominado descendina, que se ha aislado en animales pero no ha sido descrito en el embrión humano, que actuaría sobre el gubernaculum para permitir el descenso.
Una de las teorías más en boga es la del nervio genitofemoral; establece que existe un péptido neurotransmisor relacionado con el gen de la calcitonina (Calcitonin Gen-Related Peptide) (CGRP) que es liberado por el nervio bajo la influencia androgénica entre la 26 y 40 semana de edad gestacional. Este péptido induce un aumento del AMP cíclico a nivel del gubernaculum, lo que hace que éste se contraiga, y al mantenerse en forma reiterada a través del tiempo, lograría el descenso del testículo. Esto se ha comprobado en animales a los que se ha resecado el nervio genitocrural, con lo que se reproduce la criptorquidia (Figura 1).
Tamaño completo Figura 1. Anatomía del descenso testicular. Teorías sobre etiología de la criptorquidia.
Las malformaciones del epidídimo también se atribuyen como causa de criptorquidia; de hecho, un porcentaje no despreciable de los testes altos tienen malformaciones de él.
Los factores mecánicos también contribuyen a la falta de descenso testicular.Un ejemplo son las alteraciones de la prensa abdominal, como puede verse en el síndrome de Prune-Belly, que se caracteriza por una tríada compuesta por anomalías del tracto urinario, ausencia de musculatura abdominal y criptorquidia bilateral; la ausencia de musculatura disminuiría la eficacia de la prensa abdominal, lo que explicaría, en cierta forma, la criptorquidia.
La incurvación y el crecimiento fetal también influyen de alguna manera. En el último trimestre la incurvación del feto aumenta rápidamente, por lo tanto el gubernaculum empieza a traccionar más hacia abajo; el crecimiento fetal ejerce el mismo efecto.
Ciertas alteraciones genéticas se asocian con criptorquidia; existen algunos locus en los cromosomas que se asocian en forma específica a malformaciones urológicas, como todos los síndromes de ambigüedad sexual (genes SRY y SOX 9).
Un 10 % de los testes no descendidos son no palpables; de éstos un 50 % se encontrarán en el conducto inguinal, un 25% a nivel suprainguinal y 25% son anorquias propiamente tales. La imagenología no define necesariamente la conducta, de modo que siempre se debe efectuar cirugía abierta o laparoscopía para exploración y confirmar la condición de la gónada. Por lo tanto, el niño con testículo no palpable siempre debe ser derivado al especialista y se debe plantear a los padres que lo más probable es que el testículo esté presente. En la Figura 2 se muestra un teste intraabdominal.
Tamaño completo Figura 2. Teste intraabdominal.
La criptorquidia debe ser tratada para conservar la fertilidad del individuo. En niños que nacen con testículos normales la fertilidad es de 94%, es decir, 6% de ellos serán infértiles por otras causas; cuando la criptorquidia es unilateral la fertilidad baja a 89% (o sea, 11% de estos niños tendrán infertilidad) y cuando es bilateral, 40% de ellos van a ser estériles. Por eso es muy importante pesquisar la bilateralidad y derivar a tiempo, sin esperar hasta la pubertad como se hacía antes.
En cuanto al cáncer, los pacientes con testículos altos tienen 22 veces más probabilidad de desarrollar cáncer en la edad adulta (algunos hablan de hasta 40 veces más) que los individuos con testículos normotópicos. La verdad es que la cirugía no reduce esta probabilidad, pero deja al testículo en un lugar más apropiado para la pesquisa oportuna de cualquier masa.
En cuanto a la reparación de hernia asociada, 100% de los niños con criptorquidia tienen un pequeño saco herniario, que debe ser liberado para permitir la liberación de los vasos sanguíneos y del deferente y así descender el testículo con facilidad; algunos niños tienen sacos más grandes. En los menores de un año en los cuales se evidencia la hernia propiamente tal, ésta se debe corregir lo antes posible, descendiendo el teste simultáneamente, cirugía que debe ser hecha por el urólogo por los riesgos de lesión que conlleva la delicadeza de los elementos del cordón a esta edad.
La torsión testicular es mucho más frecuente en los testículos altos, porque no tienen los mecanismos de inserción normales en el escroto; por eso, en cualquier niño que se presente con dolor abdominal y gónada no palpable en el escroto se debe plantear una torsión testicular. Si el órgano está en la ingle se puede confundir con una adenopatía inflamatoria o un absceso, pero la experiencia dice que un “absceso inguinal” con gónada no palpable corresponde a una torsión de testículo y debe ser operado inmediatamente.
En niños que por razones congénitas o adquiridas han perdido una gónada, se recomienda instalar una prótesis en la pubertad cuando participen de la decisión. La prótesis definitiva les cambia el panorama a los chicos y, eventualmente, a la pareja futura, tanto por razones estéticas como psicológicas.
Resumiendo la conducta en criptorquidia:
- Antes del décimo mes vida no se opera, salvo que se asocie a hernia.
- Se debe derivar para conocimiento y eventual diagnóstico diferencial (sexo ambiguo).
- La cirugía se efectúa desde los 10 meses de edad y no más allá del segundo año de vida.
- La cirugía no previene el tumor testicular, pero permite pesquisarlo precozmente.
- La laparoscopía para diagnóstico y tratamiento en teste no palpable es fundamental.
Testículo en ascensor
Se define así a un testículo que normalmente está en el escroto, pero intermitentemente asciende hacia la ingle, en forma uni o bilateral; la madre relata que cuando el niño duerme o se está bañando, la gónada está en el escroto. El testículo en ascensor no tiene ninguna diferencia estadística con los normotópicos en cuanto a fertilidad, por lo tanto no se operan nunca, salvo excepciones. La causa es una exageración del reflejo cremastérico, que se exacerba durante el examen clínico o de evaluación ultrasonográfica. Tal reflejo se inicia alrededor del año de edad y desaparece, en condiciones normales, a los 10 años de vida; más tarde, la testosterona terminará con este problema y la función reproductiva será igual a la de la población normal.
La conducta es de manejo médico, observando y controlando al paciente dos veces al año para verificar que mantenga la condición de ascensor y la simetría de los testes; si uno de los testículos aparece de menor tamaño se indica la cirugía pues, aunque sea en ascensor, el comportamiento es de criptorquidia. En casos sintomáticos, debe asumirse episodios de semitorsión testicular, razón por la cual también deben fijarse quirúrgicamente.
La cirugía es excepcional, al igual que el tratamiento hormonal. Cuando no está claro si es un testículo en ascensor o una criptorquidia propiamente tal, se puede usar gonadotrofina coriónica humana como prueba terapéutica; yo utilizo la APL en dosis de 5.000 unidades, repartidas en 1.500 unidades, día por medio, en una semana. En el caso del testículo en ascensor, con este tratamiento se logra el descenso en 10 a 15 días, confirmando por lo tanto el teste en ascensor. Si el testículo no baja con el tratamiento significa que es una criptorquidia y debe realizarse cirugía.
Es muy importante conocer la condición de testículo escurridizo (gliding testis), término acuñado por Hadziselimovic para aquella situación en que se puede palpar el testículo en la ingle y se le puede desplazar hasta el escroto, pero al soltarlo vuelve a ascender de inmediato. En ese caso el órgano debe ser fijado, porque 25% de ellos van a terminar en atrofia.
Varicocele
El varicocele es muy frecuente en la adolescencia, ya que se describe hasta 15%, pero la pesquisa es muy baja porque a esa edad no van al médico, no se enferman casi nunca, nadie los mira y ellos tampoco piden ayuda. La gran mayoría de los pacientes adultos infértiles lo son por esta causa; en la mitad de las parejas que se hacen estudio de fertilidad la causa está en el hombre y de ellos, la gran mayoría tienen varicocele. Desgraciadamente, cuando se soluciona el varicocele en la edad adulta, la mejoría en cuanto a infertilidad no es muy alta.
El varicocele tiene grados de 1 a 3; el grado 1 es leve y suele pesquisarlo el especialista durante el esfuerzo máximo de Valsalva, estando de pie, mientras que en el grado 3, en el examen en decúbito se observan grandes dilataciones venosas, sin que el niño tenga que hacer ningún esfuerzo. En cuanto a conducta, en los grados leves sólo se observa; los grados mayores o sintomáticos se deben derivar a especialista y se intervendrán sólo los grados 3 o cualquier grado que se asocie a atrofia testicular o disminución de su consistencia, y los sintomáticos.
Los factores de lesión afectarían el teste contralateral, como el pH inadecuado, la temperatura aumentada y una serie de elementos tóxicos, ya que esta sangre viene del riñón; 95% de los varicoceles son del lado izquierdo, porque anatómicamente drena a la vena renal izquierda, mientras que la sangre del lado derecho va a la cava directamente; por lo tanto, lo que refluye es sangre renal, una sangre bastante inadecuada que probablemente afecta al lado contralateral, lo que podría explicar la infertilidad. Los vasos gonadales principales son, lejos, los más frecuentemente afectados.
La intervención se está haciendo por vía laparoscópica; se aislan los vasos principales, que están muy dilatados, se queman o ligan y luego se seccionan. Los resultados son muy buenos; con las técnicas habituales el porcentaje de recidiva era de 15%, mientras que con las técnicas laparoscópicas ha bajado a 5-7%.
Fimosis
El 95% de los recién nacidos nace con fimosis. A medida que el niño va creciendo, por fenómeno de apoptosis las células de la interfase glanuloprepucial se van descamando y liberando el prepucio. En esta etapa se habla de adherencias balanoprepuciales y la sustancia producto de la descamación y la degeneración celular, conocido como esmegma, se ve dentro de las adherencias como unas pequeñas perlas blancas o quistes, cuya presencia es fisiológica. 50% de los niños tendrán fimosis a los 2 años y 5% a los tres o cuatro años de edad.
La fimosis puede ser adquirida o secundaria a fenómenos cicatriciales, producto del masaje prepucial indicado por algunos médicos. De aquí lo proscrito de esta maniobra en los niños. En pacientes con antecedentes de atópia o alergias se puede ver la balanitis xerótica obliterante, una condición inmunoalérgica que produce balanitis crónica y secundariamente fimosis severa en niños prepúberes.
Como complicación del masaje puede sobrevenir episodios de parafimosis, condición de “estrangulamiento” del glande al forzar bruscamente la retracción del prepucio por detrás del balano. Se han descrito casos de necrosis del glande, secundaria a este accidente ue siendo una urgencia urológica, es excepcional. La reducción manual de la parafimosis es la solución en la gran mayoría de los casos pero ocasionalmente debe realizarse cirugía.
La fimosis aunque sea extrema prácticamente no se considera como causal de uropatía obstructiva.
No hay razones médicas para circuncidar a los recién nacidos según la Academia Americana de Pediatría. La gran mayoría solucionará espontáneamente la fimosis fisiológica en los primeros años de vida. El tema de higiene es un hábito más que un problema quirúrgico, lo mismo el tema de transmisibilidad viral en la patogenia del cáncer cervicouterino, cuya epidemiología se relaciona más con conductas promiscuas que con la circuncisión como mecanismo de solución.
La circuncisión está indicada desde el tercer año de vida (algunos plantean que debe hacerse a los dos años), salvo que esté asociada a prepucitis, balanitis o infección urinaria recurrente en los cuales previamente se debe considerar la cirugía como parte del manejo médico de su condición. En una experiencia realizada en conjunto con los nefrólogos de nuestro hospital y avalado por literatura extranjera, los niños con un cuadro de infección urinaria confirmada, evaluación urológica normal y exámenes de orina dudosos fueron circuncidados, con lo que mejoraron. En muchos niños con malformaciones como reflujo vesicoureteral, también se puede justificar la circuncisión como complemento al tratamiento médico, bajando considerablemente la tasa de bacterias disponibles para producir infección urinaria.
Adherencias balanoprepuciales y quistes de esmegma
Son fisiológicas y normales dentro del desarrollo del niño; no hay una edad fija para que se liberen. Se puede esperar hasta los 15 años, aunque el riesgo de balanitis y parafimosis debe considerarse en la necesidad de circuncidar. Para evitar esto basta enseñar a hacer un aseo adecuado y explicar que se van a ir liberando espontáneamente. Compuestos locales como algunos estrógenos y corticoides tópicos se han utilizado para su manejo y liberación, sin embargo no se ha comprobado seriamente su utilidad y mucho menos si se entiende como parte de procesos fisiológicos en el desarrollo del niño. Se deben derivar sólo los casos de balanitis.
Los quistes de esmegma son acumulaciones de un material lipídico blanquecino en la zona de las adherencias balanoprepuciales; a medida que éstas se van liberando los quistes se van resolviendo, por lo tanto, tampoco implican necesidad de operar. En el diagnóstico diferencial se puede confundir con pus, pero un niño con balanopostitis tiene además un pene enrojecido y muy doloroso.
Balanitis y balanopostitis
La balanopostitis es una afección inflamatoria infecciosa, que puede o no dar pus y es producida por virus o bacterias, gramnegativas o grampositivas, de la zona. Suele estar asociada a fimosis y adherencias balanoprepuciales y el manejo es local; se puede indicar sólo aseo, pero se puede agregar ungüento antibiótico (cloranfenicol o gentamicina, polimixina etc.), con lo que mejora en dos o tres días. Siempre se deben indicar analgésicos y antiinflamatorios, por lo sintomático del cuadro en algunos pacientes que incluso puede ser causa de retención urinaria. Si el niño está con fiebre, se debe buscar otra causa.
Hipospadias
Se define como la apertura congénita del orificio uretral entre el periné y la punta del glande. La incidencia es bastante alta, 1 de cada 300 recién nacidos vivos, pero existen casos mínimos que ni siquiera se pesquisan y no requieren tratamiento.
En hipospadias lo típico es una tríada conformada por la salida del meato no en la punta, sino más proximal, el prepucio o capuchón dorsal redundante y abierto hacia anterior y, a veces, incurvación (véase Figura 3). El 2% de hipospadias se presenta en niños con fimosis, es decir, es raro, pero si se pesquisa no se debe hacer la circuncisión. Una criptorquidia unilateral asociada a hipospadias puede ser un caso de disgenesia gonadal mixta y por lo tanto debe estudiarse.
Malformaciones urológicas asociadas en los casos habituales, que comprometen el tercio distal del pene, no se encuentran en porcentajes mayores a la población normal; diferente es el caso de las hipospadias proximales en las cuales rutinariamente aconsejamos realizar alguna ecotomografía renal y vesical buscando otras patologías de riñones y vías urinarias.
La cirugía se efectúa después del octavo mes de vida y ojalá antes del año y medio de edad, porque es mejor tolerada y al parecer sería la mejor etapa según los especialistas para evitar problemas psicológicos secundarios a su condición.
Tamaño completo Figura 3. Hipospadias.
Vegija prepucial
Es una patología propia del lactante menor, de causa desconocida. La micción se efectúa en dos tiempos, esto es desde la vejiga al saco prepucial y de aquí por goteo al exterior. La madre debe realizar un verdadero ordeñe del prepucio para vaciar éste de la orina.
Habitualmente esto se asocia a fimosis (pero no siempre), pene palmado y sumido en la grasa de la zona. Lo típico es un pene de implantación muy ancha, aunque en realidad es el dartos prepucial muy engrosado que da esta apariencia. El labio superior del prepucio siempre se encuentra como “pico de loro” hacia el interior provocando un fenómeno valvular que impide la salida del chorro miccional, obligando la acumulación de la orina en el prepucio provocando un aumento de esta cavidad.
Su solución es mucho más compleja que la simple circuncisión. Debe hacerse una verdadera plastia peneana y por lo tanto es de resolución del especialista urólogo infantil.
Tamaño completo Figura 4. Vegija prepucial.
Infección urinaria
La incidencia de infección del tracto urinario (ITU) en menores de 10 años de edad es de 8 a 10% en las niñas y 2% en los niños. Lejos el germen más frecuentemente aislado es la E. Coli y el porcentaje de positividad de los urocultivos no es más que un 80%.
Entre 30 y 50 % de los niños con ITUs febriles tendrán malformaciones urológicas asociadas, entre los cuales el reflujo vesicoureteral es la patología más frecuentemente pesquisada. Todos los pacientes deben ser estudiados, especialmente si se demuestra la presencia de gérmenes como Proteus o Klebsiella.
La evaluación urológica demuestra que 20% de los niños con bacteriuria “asintomática” presentarán una cicatriz renal; esto se explica por cuadros que pasaron inadvertidos o se confundieron con otros asociados como faringitis o amigdalitis. La correlación entre la clínica y la presencia de cicatriz renal, demostrada por cintigrama renal DMSA, va desde la ausencia de reflujo con un 3% de pacientes con cicatriz renal hasta 50-70 % de cicatriz en pacientes portadores de reflujo grado III.
No existe necesariamente una correlación entre la clínica y el nivel de infección, de modo que una infección urinaria baja podría corresponder a una pielonefritis aguda sin fiebre y a la inversa una ITU febril no necesariamente significa una pielonefritis aguda, de acuerdo a la experiencia dada por la cintigrafía renal.
La magnitud del problema en Chile aún es seria. Aún un porcentaje no despreciable de los niños con insuficiencia renal terminal (35 %) tienen como causa una pielonefritis crónica, de modo que la pesquisa debe ser precoz.
En el estudio urológico pueden aparecer otras malformaciones como los dobles sistemas pieloureterales, donde el riñón afectado normalmente es de mayor tamaño. La excepción debe hacer pensar que ese riñón está afectado por nefropatía de reflujo (Véase Figura 5).
Tamaño completo Figura 5. Reflujo vesicoureteral. Ecografía.
En la evaluación debe considerarse el tipo de reflujo y el daño renal asociado, para definir la conducta terapéutica a seguir, ya sea de reimplante ureteral o cirugía resectiva en aquellos casos de exclusión funcional de alguno de los sistemas (véase Figura 6).
Tamaño completo Figura 6. Reflujo vesicoureteral. Cistografía y cintigrama renal DMSA.
En la Figura 7 se muestran imágenes de una heminefrectomía retroperitoneoscópica, con una magnificación de 16 veces; el uréter patológico está dilatado y debajo está el uréter sano; la mitad inferior del riñón está excluida funcionalmente, de modo que a este niño no tiene sentido hacerle un reimplante ureteral. Por lo tanto el tratamiento de elección en este caso es de heminefroureterectomía del sistema afectado, tratamiento que estamos realizando hoy día por vía retroperitoneoscópica con técnicas de accesos mínimos.
Tamaño completo Figura 7. Heminefrectomía retroperitoneoscópica.
Toda infección urinaria debe ser estudiada desde el punto de vista urológico, sin distinción de edad. A continuación se revisarán otras patologías que pueden ser pesquisadas en este estudio.
Obstrucción de la unión pieloureteral
La hidronefrosis es la causas más frecuente de masa abdominal en el recién nacido, habitualmente secundaria a una obstrucción pieloureteral. Las causas pueden ser intrínsecas, por adinamia de la unión pieloureteral, o extrínsecas, por vasos polares o por adherencias de dicha unión. También puede ser producida por un uréter de implantación alta.
En la ecografía de la Figura 8 se ve el típico signo de obstrucción pieloureteral, cuando la alteración es muy exagerada, en pie de bebé, por la dilatación importante de los cálices, que se ven ordenados y están comunicados entre ellos. El diagnóstico diferencial ecográfico es con el riñón multiquístico, en el cual los quistes son de diferentes tamaños y sin intercomunicación. Actualmente el estudio se puede hacer con seriograma (MAG 3 0 DTPA), que se muestra en la Figura 9, donde se puede ver claramente cómo, a medida que pasa el tiempo y se produce más retención del medio, la curva va en ascenso, mientras que en el lado sano es normal. Al lado derecho se muestra un pielograma endovenoso, que en la especialidad se deja para casos excepcionales; en este caso se ve una gran pelvis, donde está obstruido el uréter y no drena nada de orina.
Tamaño completo Figura 8. Obstrucción pieloureteral. Ecografía.
Tamaño completo Figura 9. Obstrucción pieloureteral. A, Seriograma; B, pielograma EV.
En este niño se hizo una pieloplastía de Anderson Hynes, que consiste en resecar el segmento estrecho a nivel pieloureteral y se vuelve a unir los extremos, con muy buenos resultados (véase Figura 10).
Tamaño completo Figura 10. Obstrucción pieloureteral. Pieloplastía de Anderson Hynes.
Patologías de la unión ureterovesical
Pueden tener distintas formas, incluyendo megaureteres primarios, megaureteres secundarios, ureterocele, duplicación ureteral completa con uréter ectópico. En la Figura 11 se muestra el estudio cistográfico de un niño que presentó una infección urinaria, en el que se demostró un megauréter obstructivo y refluyente; se debe exigir al radiólogo que la cistografía llegue hasta el final, o sea, hasta que la vejiga quede vacía, porque muchos reflujos se ven al final de la emisión. La interpretación en cuanto a que el reflujo vesicoureteral se asocia a obstrucción en algunos pacientes tiene la importancia de resecar el segmento adinámico causante de la obstrucción. Si no se reseca este segmento y sólo se hace el reimplante ureteral, con toda seguridad el paciente quedará obstruido.
Tamaño completo Figura 11. Megauréter obstructivo y refluyente.
En la Figura 12 se muestra otro niño en el que se hizo un neoimplante vesicoureteral a los 4 meses. El manejo médico fracasó y hubo que reimplantar aunque sabemos que el porcentaje de complicaciones es más alto que en niños mayores, porque los uréteres son finos y delicados.
Tamaño completo Medwave. Año V No. 7 Agosto 2005. Derechos Reservados.
Figura 14. Pieloureteroanastomosis más ureterectomía.
Tamaño completo Si el riñón está funcionando, se debe mantener el sistema superior, para lo cual una alternativa es reimplantar, pero estos ureteres son de muy mala calidad y los pacientes seguirán presentando infecciones urinarias; por eso, nuestra conducta es realizar una pieloureteroanastomosis del uréter del sistema superior con la pelvis del inferior, más ureterectomía del uréter tributario del ureterocele. Se deja el sistema drenando adecuadamente por un uréter sano y se abandona el ureterocele. La mayoría de las veces éste se seca y fibrosa. Aunque exista reflujo asociado al sistema inferior, no pocas veces este pasa espontáneamente en los próximos meses (véase Figura 14).
Figura 13. Ureterocele infantil.
Tamaño completo El ureterocele es una dilatación quística del uréter terminal. Puede ser simple o duplicado, pero siempre el ureterocele protruye hacia la luz vesical a nivel trigonal o del cuello vesical. También puede ser tipo adulto, que vemos con poca frecuencia, o ureterocele tipo infantil, que puede ser uni o bilateral, como en el caso que se muestra en la Figura 13, en la que la ecografia muestra el interior de la vejiga y se puede ver que un sistema muy dilatado termina en un pequeño globo, en el interior de la vejiga; ése es un ureterocele, que como regla es del sistema superior en los sistemas duplicados.
Ureterocele
Figura 12. Neoimplante vesicoureteral.
