Introducción

Para recibir a un recién nacido, sea en sala de partos o en pabellón, en el caso de la cesárea, se debe reunir información sobre: las condiciones maternas, la historia ginecoobstétrica de la madre, su edad, su paridad; las patologías del embarazo actual, como diabetes, hipertensión, infecciones o colonización del cuello del útero por estreptococos; el desarrollo fetal del embarazo actual, si se ha efectuado un control obstétrico adecuado, si tiene ecografía prenatal y cuál es la probable edad gestacional; las condiciones en que se está desarrollando el trabajo de parto y por qué se ha indicado una cesárea, si corresponde; el antecedente de patologías neonatales en los hijos previos, sobre todo enfermedades neurológicas o genéticas; el tipo de anestesia que se utilizó en esa madre y la tolerancia de ésta; y si hubo alguna ingesta de medicamentos del tipo de las benzodiazepinas, tranquilizantes o antidepresivos, que pueden ocasionar algún grado de depresión en el recién nacido, durante la última etapa del embarazo.

Recepción del recién nacido

Cuando el recién nacido demora en empezar a llorar, basta con efectuar una compresión suave en el dorso, sobre todo en la zona espinal, flexionar un poco la cabeza o realizar estimulación táctil en los pies. Una vez que se genera el llanto, el niño comienza a eliminar las secreciones en forma espontánea; desde que salió la cabeza del canal del parto hasta este momento, pasan unos 20 segundos. En ese momento el obstetra acomoda al niño en la falda y espera unos 15 a 20 segundos para cortar el cordón. Siempre se ha dicho que se debe esperar que el cordón deje de latir, pero si el niño queda en un nivel más alto que el de la madre se puede producir una transfusión feto-materna y viceversa, si queda en un nivel más bajo, lo que puede causar anemia, en el primer caso, o poliglobulia, con aumento hasta de 10% del hematocrito, en el segundo.

Una vez que se corta el cordón, el recién nacido llora y se verifica que tiene la vía aérea permeable, el niño comienza a vivir en forma independiente de la madre; pero esto no siempre es fácil, ya que con frecuencia el niño trae circulares al cuello, a veces muy apretadas, que dificultan el descenso de la cabeza y pueden obligar al obstetra a efectuar una ligadura precoz del cordón para evitar la asfixia. Cuando el niño está bien y el parto es normal, el obstetra puede tomar al niño y colocarlo encima de la madre, cuya primera reacción suele ser echarse un poco hacia atrás, porque este pequeño ser mojado, feo, que llora, la impresiona; el pediatra ausculta al niño y si los latidos están bien, lo deja ahí para permitir que se produzca el apego primario. Otra posibilidad es que el obstetra le indique a la madre que se incline hacia delante apenas el niño asoma la cabeza y le ayude a tomarlo de los brazos y llevarlo hacia su abdomen; allí se le corta el cordón, se le envuelve rápidamente y se deja con la madre. En caso de cesárea no se puede hacer lo mismo, porque se está trabajando en el abdomen materno, de modo que se toma al recién nacido, se le envuelve y se le presenta a la madre, permitiéndole que roce su cara y luego se le lleva a una cuna radiante.

Si el niño presenta algún grado de depresión, tiene demasiadas secreciones o la madre no está en condiciones de recibirlo de inmediato, se le seca y se le envuelve en paños secos y tibios para evitar que se enfríe, hasta que pueda volver con su madre, con la que debe permanecer durante 20 a 30 minutos, bajo la vigilancia del pediatra. Éste puede aspirar al niño con pera, si nota que tiene secreciones, pero debe reducir lo más posible su intervención y permitir que los padres conversen y vean cómo el niño llora, se calma, abre los ojos de a poco y busca el pecho. En caso de cesárea se les muestra el niño por detrás, ya que no se le puede poner sobre el abdomen materno, pero se trata de lograr que los padres permanezcan con su hijo todo el tiempo que quieran mientras se terminan los procedimientos maternos (raspado, suturas). Si la madre no está en condiciones de estar con el niño por un tiempo largo, debido a secreciones u otro motivo, se procederá a efectuar la atención inmediata.

Atención inmediata del recién nacido

El recién nacido se coloca sobre una cuna calefaccionada para proceder a su evaluación, que puede incluir el test de Apgar, aunque la apreciación médica es lo más importante; luego se liga y se corta el cordón; se aspiran las secreciones de la vía respiratoria alta, que se han vuelto a acumular por efecto del llanto; se efectúa aspiración gástrica; se hace la profilaxis con vitamina K y profilaxis de infección ocular; se realiza el examen físico, se identifica al niño y se le entrega nuevamente a la madre para que haga el apego secundario, que consiste en quedarse una hora más con su hijo. Si esto no es posible, se le lleva a una sala de transición para que haga su adaptación, en especial, la termorregulación. Después se completa la ficha y se anotan las indicaciones, consignando claramente todo lo observado y el nombre de quien efectuó la recepción y evaluación.

La aspiración gástrica, que se debe efectuar con suavidad por medio de una sonda conectada a un sistema de aspiración continua, tiene dos objetivos: primero, retirar el líquido amniótico del estómago, ya que con frecuencia está mezclado con algo de sangre que se deglute durante el parto y puede causarle náuseas al recién nacido durante sus primeras mamadas; incluso, le puede provocar vómitos teñidos de sangre. El otro objetivo de la aspiración gástrica es verificar el paso de la sonda hacia el estómago, lo que permite hacer el diagnóstico precoz de la atresia esofágica, que no es muy frecuente y casi nunca se diagnostica por un polihidroamnios, sino gracias a esta maniobra de rutina.

El test de Apgar es útil para dar una idea general de cómo nació el niño; antiguamente se utilizaba para clasificar las asfixias. Se mide al minuto y a los 5 minutos, pero éste es el que realmente importa, porque si un niño viene, por ejemplo, con una circular muy apretada al cuello y presenta un Apgar bajo al minuto, pero se le estimula y reanima en forma oportuna, mejorando el Apgar a los 5 minutos, no va a tener ningún problema ni secuela posterior. Antes se hablaba de asfixia severa cuando el Apgar era menor de 3 y moderada cuando era menor de 5 a los 5 minutos, pero no se puede tomar una decisión de reanimar según este índice, porque no se puede esperar tanto para partir con las maniobras. Por otra parte, hace algunos años hasta los profesores de los jardines infantiles y los colegios preguntaban por el Apgar cuando los niños eran inquietos, como si este índice fuera un factor pronóstico del comportamiento, conducta y desarrollo.

La ligadura y sección del cordón, dejando un remanente de 2 a 3 centímetros, se hace colocando en el cordón una pinza que tiene dos anillos de goma (“hulitos”); luego se corta el cordón por sobre la pinza; se toman los hulitos con otra pinza, se les estira y se les avanza hacia el remanente de cordón, al que ciñen estrechamente cuando se les suelta. Si el cordón es muy grueso o no se dispone de esta técnica, se puede utilizar el clamp plástico, que es una especie de pinza a presión. En ambos casos, lo que queda de cordón se va a secar, va a sufrir un proceso de gangrena aséptica y se va a caer. El aspecto posterior del ombligo no depende de la forma en que se corte, sino de la conformación de la piel que lo rodea, pero la gente suele culpar al pediatra o a la matrona cuando no les gusta el resultado.

La profilaxis con vitamina K, sin la cual existiría un riesgo de 2% a 3% de que se presente una enfermedad hemorrágica del recién nacido, se puede hacer en este momento o más tarde. Consiste en administrar vitamina K con aguja de tuberculina, en dosis de 1 mg en el mayor de 2 kg y de 0,5 mg en el menor de 2 kg, por vía intramuscular, en la cara anterior del muslo con la pierna en semiflexión. Nunca se ha estandarizado qué pierna se debe utilizar, pero esto se debería hacer, tal como se ha establecido que la BCG se debe colocar en el lado izquierdo; alguna vez se relacionó esta medida con el posible desarrollo de artritis, pero nunca se pudo demostrar. En algunos países de Europa se consideró que este procedimiento era demasiado invasivo y que era preferible administrar la vitamina K en gotas por vía oral (1 a 2 gotas desde el primer día, por 6 días), pero como el tubo digestivo del recién nacido contiene secreciones y líquido amniótico y todavía no tiene tránsito intestinal, el que se inicia al segundo o tercer día, la absorción era muy aberrante. En un estudio en el que se administró la vitamina K de esta forma a un grupo de prematuros, no se observó descenso de la incidencia de hemorragias.

La profilaxis de infección ocular se efectúa con una gota de colirio en cada ojo, previo aseo con dos algodones húmedos que se pasan desde el ángulo interno al ángulo externo del ojo. Esta profilaxis se realiza porque el canal del párpado se coloniza con bacterias, las que suelen causar infecciones graves, aunque esto era más frecuente en la época de las conjuntivitis gonocócicas. A pesar de de esto, 20% a 30% de los niños presentan conjuntivitis durante los 10 primeros días de vida, probablemente por problemas de técnica, ya que por lo general se intenta abrir por la fuerza el ojo, lo que produce un blefaroespasmo en el recién nacido, porque le molesta la luz, además de las dificultades que ocasiona el edema palpebral y la piel húmeda, que se resbala al tocarla con guantes. Es importante que el procedimiento se haga con poca luz, de modo que el niño abra un poco los ojos, y se tome sólo el párpado inferior, que es fijo, a diferencia del superior, que tiene movimiento voluntario.

El examen físico debe ser completo, para: determinar el estado general del recién nacido; pesquisar posibles patologías y malformaciones congénitas, de las cuales se debe informar de inmediato; determinar la edad gestacional con base en los signos de madurez externos (unto sebáceo y piel), la que siempre tiene una diferencia de una semana con la calculada por el obstetra, que se guía por la fecha probable de parto; y efectuar la antropometría, que incluye peso, talla y perímetro craneano. Un dato curioso es que a veces hay claros signos de que los gemelos no fueron concebidos el mismo día, porque tienen una madurez diferente en la piel y el unto sebáceo.

La identificación del niño se debe hacer en cuanto nace, colocándole de inmediato un brazalete que no se debe sacar mientras permanezca en la institución. Además se utiliza la identificación plantar, que consiste en impregnar con tinta la planta de los pies del recién nacido para luego colocarlos como un timbre sobre la ficha. Los pliegues plantares son diferentes en cada recién nacido y son muy característicos en los recién nacidos pretérmino, en los que se aprecian sólo en el tercio anterior, en los niños de 38 semanas, en los cuales llegan hasta la mitad de la planta y en los niños maduros, en los cuales son profundos y llegan hasta atrás.

Después de todo lo anterior, si el niño está en buenas condiciones se le puede enviar con la madre a su cuarto para hacer el período de transición. Si es necesario, puede permanecer un breve tiempo en la unidad de recién nacidos mientras la madre se recupera; en ese caso, se le pone en una cuna radiante hasta que regule la temperatura, después de lo cual se asea, se viste y se envía con la madre a su pieza.

En la ficha del recién nacido debe constar claramente la identificación y sexo del recién nacido, además de todos los antecedentes y datos del parto y de la atención del niño. Se debe consignar la fecha de nacimiento, la descripción del examen físico general y segmentario, la edad gestacional, los parámetros en que se basó su determinación, las indicaciones y la conducta por seguir. Las indicaciones habituales son: regular temperatura; aspirar secreciones en caso necesario (solamente de la boca); efectuar el apego primario, que ya se describió; favorecer el apego secundario, permitiendo que el niño esté lo más posible con su madre; alimentar con pecho exclusivo; colocar la BCG; y tomar los exámenes hormonales y screening de rutina. Se puede hacer screening auditivo, mediante estudio de emisiones otacústicas, que permite detectar hipoacusia.

Reanimación básica del recién nacido

La reanimación del recién nacido es distinta a la de un adulto con infarto o un niño con asfixia por inmersión, ya que por lo general estaba bien y sólo en los últimos momentos del trabajo de parto se produjo algún inconveniente que disminuyó su función circulatoria o su capacidad para iniciar la respiración en forma normal; por lo tanto, la mayoría de las veces no hacen falta medidas extraordinarias, como intubar, hacer masaje cardíaco o administrar medicamentos, sino sólo entregar algunos elementos de apoyo para que el recién nacido empiece a respirar en forma óptima. Sin embargo, entre 3% y 5% de los recién nacidos necesitan algún grado de reanimación, desde sencilla a avanzada, y en esos casos un procedimiento eficiente y oportuno puede ser fundamental para la sobrevida y la calidad de vida posterior.

Los objetivos de la reanimación, conocidos como el ABC, son los siguientes: establecer una vía aérea permeable, eliminando las secreciones o el meconio; apoyar el inicio de la respiración eficiente, mediante estimulación o aporte mínimo de oxígeno con máscara; y mantener una circulación adecuada. Para cumplir con estos objetivos se debe tener listos todos los elementos necesarios para efectuar una reanimación, sea básica o avanzada, antes de que surja emergencia, lo que implica que el pediatra debe estar al tanto de los factores perinatales que pueden favorecer la depresión o asfixia neonatal.

Los factores de riesgo de depresión o asfixia neonatal son:

• Factores de la placenta y del cordón que puedan ocasionar hipoperfusión e hipovolemia: desprendimiento de placenta; hipertonía uterina; placenta previa sangrante; y prolapso, circular o compresión del cordón.
• Factores maternos: hipertensión o hipotensión materna; infecciones intrauterinas, en especial por estreptococo, aunque es poco frecuente; y la diabetes.
• Factores del niño: distocia de posición; presencia de secreciones; postmadurez, que causa disminución de las reservas; prematurez, sobre todo la prematurez extrema, en la cual no se puede aplicar el Apgar, porque la fuerza respiratoria, el tono y el color estarán alterados; malformaciones congénitas, que idealmente deben haber sido diagnosticadas en el control obstétrico prenatal; y antecedente de enfermedades neuromusculares, en especial si la madre ha recibido benzodiazepinas u opiáceos durante el trabajo de parto.

Para realizar una buena reanimación, se debe contar con una infraestructura adecuada y un equipo de personas especializadas en reanimación, dirigidos por un médico o matrona con experiencia, no tanto en intubar, sino en saber cuándo se debe estimular y aspirar a un recién nacido y cuánto tiempo se le debe dar para adaptarse. Es importante contar con los siguientes elementos: cuna radiante, ya que la hipotermia agrava cualquier problema; aspiración central; oxígeno; ambú; laringoscopio; monitor; y tubos de intubación 2 a 4, aunque la mayor parte de las veces se usa 3 ó 3,5, porque un tubo muy delgado no permite aspirar el meconio y presenta filtraciones cuando se ventila con presión positiva. También se debe tener a mano todos los medicamentos que se pudieren necesitar, aunque es raro que se utilicen, excepto en casos de malformaciones incompatibles con la vida, cardiopatías o asfixia grave; tubo de drenaje pleural, para el caso de que las maniobras provoquen neumotórax (porque el espontáneo es raro); y catéteres umbilicales, ya que en un recién nacido en shock hipovolémico es más fácil cateterizar la vena umbilical, para tomar muestras o administrar drogas o volumen, que obtener una vía periférica, sin olvidar que el catéter no se puede introducir más de tres o cuatro centímetros, para evitar que los fármacos lleguen al hígado.

La tabla de medicamentos que se pueden utilizar en la reanimación debe estar presente en toda Unidad. En ella debe constar la dosis por kilo de los medicamentos de uso habitual, que son: adrenalina, para estimulación cardíaca; bicarbonato, que se usa muy poco, porque exige que la ventilación sea muy buena; atropina; dopamina, cuando se requiera un apoyo vasoactivo más prolongado; y naloxona, si se sospechare una depresión por los barbitúricos que se utilizan en la anestesia, aunque son casos muy poco frecuentes, pero su efecto es inmediato sobre la función respiratoria. También es importante disponer de volumen, en forma de suero fisiológico o ringer lactato, en cantidad suficiente. La tabla debe permitir que se calcule de inmediato las dosis según el peso del recién nacido, de modo que cuando sea necesario se sepa de inmediato la dosis que se ha de administrar.

Toma de decisiones en la reanimación

En la reanimación, las decisiones y acciones se basan en la evaluación de tres elementos: respiración, frecuencia cardíaca y color. El puntaje de Apgar no es un referente adecuado para la toma de decisiones, porque la asfixia se define por un Apgar menor de 7 a los 5 minutos, pero no se puede esperar tanto para partir con la reanimación. En la práctica, se observa si el recién nacido tiene o no dificultad para respirar; se ausculta y, si no tiene buena frecuencia cardíaca, se estimula la respiración y se utiliza el color como un índice de recuperación. Es importante recordar que el Apgar siempre es 9 o menos por el color y que ningún niño nace rosado, debido a los cambios de temperatura y circulatorios propios del recién nacido.

La reanimación básica se aplica en todo niño que nace deprimido, hipotónico, con poco esfuerzo respiratorio, lleno de secreciones. Consiste en secarlo; ponerlo en posición adecuada, con la cabeza en la línea media, el cuello algo extendido para que drene mejor y en ligero Trendelemburg, para favorecer el drenaje postural; aspirarle la vía respiratoria alta; y estimularle la espalda y los pies. Si el niño está algo cianótico y le cuesta respirar, además de lo anterior se le puede aspirar directamente en la boca, con una pera o sonda conectada a aspiración central, para luego administrar oxígeno a flujo libre. Con esto termina más de 90% de las reanimaciones, aunque más bien se debería hablar de estimulaciones, ya que con esas medidas el niño empieza a respirar, elimina secreciones y va mejorando progresivamente el tono y el color, en especial si se le administra oxígeno libre, sea por el tubo corrugado (la cola del ambú) o con el ambú a 1 ó 2 centímetros de distancia de la cara, con oxígeno al 100%, que viene de una central, idealmente a 5 litros por minuto. En algunos libros se dice que no es necesario utilizar oxígeno, pero no se ha demostrado que las reanimaciones sin oxígeno tengan el mismo éxito y la experiencia demuestra que con esta medida el color mejora a ojos vista.

Después de que se observa mejoría se seca al niño, se cambian los paños húmedos para evitar que se enfríe y se observa la respiración: si está respirando bien y el corazón tiene latidos normales, se evalúa el color; si está algo cianótico se pone oxígeno libre y si mejora, se mantiene así. Por el contrario, si está respirando mal, se aspiran las secreciones con rapidez y eficiencia, porque si se introduce la sonda cuando el niño está tratando de respirar se puede provocar un reflejo vagal. Si con esto no mejora se ventila con ambú, con una frecuencia de 15 a 30 ventilaciones por minuto, mientras se verifica que la frecuencia cardíaca esté normal, hasta que cambie el color. Si la frecuencia cardíaca sigue baja, se pasa a la etapa de reanimación avanzada.

Reanimación avanzada

La reanimación avanzada, que se hace pocas veces, comprende ventilación a presión positiva, con ambú y máscara o por medio de tubo endotraqueal, masaje cardíaco y uso de medicamentos. La ventilación con presión positiva se debe hacer, de preferencia, con ambú o bolsa autoinflable provista de un reservorio de oxígeno, una válvula que libere la presión, para evitar una ruptura del pulmón neonatal en las zonas colapsadas, y un manómetro. La máscara debe cubrir la boca y la nariz y debe ser apropiada para el peso del recién nacido. Se debe aplicar una presión de 15 a 20 mmHg en pulmón sano y un poco más en pulmón inmaduro, con una frecuencia de 1 ventilación/segundo, mientras se verifica la expansión torácica. Cuando el niño comienza a llorar dentro del ambú, éste se retira y se evalúa su ventilación espontánea.

La intubación endotraqueal se indica en los siguientes casos: a priori, cuando existe el antecedente de líquido amniótico con meconio espeso, para aspirar por esta vía el meconio que está taponando la vía respiratoria; en reanimación avanzada, cuando la ventilación con ambú no es suficiente; y cuando hay diagnóstico prenatal de hernia diafragmática, en la cual el hígado, el estómago y parte del intestino están en el tórax, de modo que se debe intubar y ventilar directamente el pulmón, porque la presión positiva con ambú insuflaría el estómago y éste colapsaría el pulmón. Si no hay diagnóstico prenatal, se debe sospechar la presencia de hernia diafragmática en un recién nacido con dificultad respiratoria y auscultación de los tonos cardíacos en el lado derecho. También se indica intubar cuando es evidente que el niño va a necesitar ventilación mecánica prolongada, como ocurre en los prematuros extremos, que tienen escaso fuelle respiratorio y es seguro que van a desarrollar membrana hialina y van a necesitar surfactante y respirador, por lo menos por una semana.

La intubación se debe efectuar en una posición adecuada; se debe aspirar previamente las secreciones, observar a través del laringoscopio, fijar éste e introducir un tubo número 2,5 a 3,5, según el peso del niño. El ideal es que el procedimiento se efectúe con monitorización adecuada y a cargo de una persona con experiencia, porque a veces es difícil, ya que la vía aérea es muy pequeña y tiene secreciones o sangre materna, cuando no está colapsada. Se debe hacer el intento durante 20 a 30 segundos; si no resulta, se debe retirar el tubo y ventilar con ambú, para volver a intentar el procedimiento cuando el monitor indique que el niño se ha recuperado.

La presencia de líquido con meconio no significa que haya existido aspiración endotraqueal; indica que hubo algún grado de asfixia perinatal que provocó movimientos digestivos y eliminación de meconio hacia el líquido amniótico, pero por lo general el niño se estruja al nacer y barre el meconio que pueda haber penetrado en las vías respiratorias, de modo que no siempre se debe intubar para aspirar. De hecho, 90% de los niños con meconio comienzan a llorar y a respirar apenas nacen; en ese caso, no se debe intentar la intubación para sacar el meconio que se supone que está en la vía aérea, porque la maniobra puede deprimir al recién nacido más que la causa del meconio. Si el niño no respira al nacer y está deprimido y taponado con meconio, se le debe intubar y aspirar, para asegurarse de que cuando se comience a ventilar no se le impacte meconio en el pulmón. Por lo tanto, es importante aspirar el meconio precozmente y evitar la intubación, salvo que sea estrictamente necesario.

El masaje cardíaco se debe efectuar según las normas de la Academia Americana de Pediatría, que establecen que, frente a un recién nacido en paro cardíaco, lo primero es efectuar estimulación; si la frecuencia cardíaca es menor de 60 por minuto después de 30 segundos de ventilación con ambú, se estimula un poco más; si sigue baja, se debe iniciar masaje cardíaco. La técnica consiste en comprimir con los dos dedos, generalmente uno arriba del otro, paralelos, ubicados en el tercio medio y centro del esternón, sin tocar el resto del tórax para evitar lesionar las costillas, con una frecuencia de 120 por minuto o con una relación de tres masajes cardíacos por cada ventilación.

Los fármacos se utilizan como último recurso. Cuando un niño nace deprimido, primero se estimula y se le aspiran las secreciones; si no responde, se le pone oxígeno; si no tiene esfuerzo respiratorio, se ventila con presión positiva con ambú; si la frecuencia cardíaca sigue baja, se le hace masaje cardíaco; y si sigue con la frecuencia cardíaca baja y tiene cianosis, hay dos posibilidades: si la madre ha sangrado mucho, se puede administrar volumen, pero si no responde la parte cardíaca y el niño no parece tener hipovolemia, se debe agregar adrenalina, de preferencia por vía endovenosa. Se puede usar por vía endotraqueal, pero la misma dosis demora 1 minuto más en actuar, por lo que se recomienda una dosis mayor. Esto, a su vez, aumenta el riesgo de hipertensión y hemorragia intracraneana, por lo que es mejor usar la misma dosis que la que se indica endovenosa. Si la bomba no responde con masaje y adrenalina, y no hay hipovolemia, se debe recurrir a la dopamina, para mejorar la perfusión. Por último, si no responde a nada, se debe plantear la presencia de un neumotórax, una malformación grave o una depresión por nedicamentos; en este último caso, se debe administrar naloxona.

Después de la reanimación, si fue muy dificultosa o la depresión fue muy grave, el niño debe quedar en observación, por el riesgo de que se desarrolle enterocolitis, hemorragia intracraneana o encefalopatía hipóxico-isquémica. Si la reanimación fue mínima, poco dificultosa y no hubo una causa grave, puede quedar en observación entre 4 y 6 horas, y luego iniciar una vida normal.

La decisión de suspender la reanimación puede ser difícil. Si un niño tiene malformaciones incompatibles con la vida, no se debe reanimar, pero hay que decidirlo antes del parto, lo que actualmente es posible gracias al diagnóstico prenatal. El problema surge al reanimar a un niño que aparentemente no tiene ninguna enfermedad y que al nacer presenta una asfixia grave; en ese caso, se debe reanimar durante al menos 20 minutos, utilizando todas las maniobras y todos los fármacos disponibles. Sólo después de eso, si no se obtiene ninguna respuesta, se debe abandonar la reanimación. Ojalá que esto no ocurriera nunca.