Introducción

La mortalidad en Chile ha descendido en forma notable, desde 85,1 por 1000 nacidos vivos, en 1960, a 8,9 en 2000, gracias a las medidas sanitarias, entre ellas el agua potable y la higiene; a la educación de las madres, que influyó mucho en esta caída de la mortalidad; y al control de las enfermedades infecciosas mediante las vacunas y los antibióticos. En este ámbito, la vacuna contra el sarampión fue muy importante.

En cuanto a las cifras de prematurez en Chile, entendiendo como prematuros a los menores de 1500 g o menores de 32 semanas de edad gestacional, de 250.000 nacidos vivos cada año, 1,5% son menores de 32 semanas, es decir, nacen alrededor de 3700 prematuros al año. Ese 1,5% de menores de 32 semanas se compone de 1% de menores de 1500 g y 0,5% que tienen un peso superior a los 1500 g. La sobrevida de los prematuros menores de 1.500 g, como la mortalidad, se ha revertido en los 30 últimos años: en 1970 la mortalidad en este grupo era de 70%; en 2000 la sobrevida es de 70%.

Estas cifras demuestran el gran progreso que ha habido en el manejo de estos niños, el que se debe al desarrollo de las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales, las que se iniciaron en el decenio de 1970, primero como unidades de cuidados especiales; después se agregaron los ventiladores y, más tarde, el uso del surfactante y los corticoides prenatales. Todos estos factores han contribuido a que los niños sobrevivan por más tiempo y en mejores condiciones. Por supuesto, la sobrevida es menor con menor peso de nacimiento. Según cifras de la Comisión de Seguimiento de Prematuros, del ministerio, de los niños menores de 750 g sobreviven solamente 10%, frente a los niños de 1.250 a 1.500 g, cuya sobrevida es mayor de 80% y 50% en los de 750 a 1.000 g.

Otro factor que influye en la sobrevida es la tecnología. Por ejemplo, el NIH (Instituto Nacional de Salud) de los Estados Unidos registra una sobrevida de 80% en los menores de 1.000 g, o sea, es equivalente a los niños chilenos de 1.200 a 1.500 g. De la misma manera, en Chile, en los sectores más acomodados y en las clínicas privadas con mayores recursos, la sobrevida es mayor.

Historia de la atención del niño prematuro

En 1953, en la primera experiencia descrita de un seguimiento de prematuros, Hess evaluó a niños que pesaban entre 605 y 1260 g (1,5 a 2,5 libras), nacidos entre 1922 y 1950 en Chicago. Evaluó a 92% de los sobrevivientes y comprobó que 41% tenían alguna discapacidad, pero sólo 15% tenían una discapacidad grave, como retardo mental, parálisis cerebral importante, ceguera o sordera. Esta cifra extrañó a todos, ya que era muy inferior a lo que se esperaba, y a raíz de esto empezaron a desarrollarse muchas UCI neonatales en los Estados Unidos, porque comprendieron que los prematuros no quedaban tan mal y que había que luchar por su sobrevida.

En 1963, Lubchenko publicó un estudio de seguimiento a largo plazo (10 años), en el que describió 68% de discapacidad, o sea, dos tercios de los niños tenían problemas, pero problemas no sólo graves sino también menores, como, por ejemplo, talla baja, alteraciones de crecimiento, comportamientos hiperactivos, trastornos de conducta y problemas de rendimiento escolar, déficit atencional y problemas de aprendizaje.
Paralelamente, en ese mismo tiempo, aparte de todos los estudios de sobrevida y daño se empezó a evaluar las intervenciones que se hacían en el cuidado neonatal y su consecuencia a futuro.

En 1942, Terry comunicó que había encontrado una asociación entre el oxígeno y la fibroplasia retrolental o retinopatía del prematuro; pero recién en 1956, catorce años después, se hizo un informe definitivo y se estableció la norma de reducir el oxígeno en prematuros para proteger el ojo. Ocurrió que la reducción del oxígeno determinó un aumento de las secuelas neurológicas en los prematuros, lo que dejó en evidencia la necesidad de evaluar los efectos de la atención neonatal a largo plazo, como parte de las obligaciones de las UCI.

Esto llevó a desarrollar programas de seguimiento de prematuros, con varios objetivos:
permitir la atención clínica especializada y continua, o sea, que el niño entrara un sistema de controles, donde lo conocieran y estuviera bien atendido; identificar y seguir las alteraciones del crecimiento, desarrollo psicomotor y alteraciones neurológicas detectadas al inicio, y pesquisar a tiempo los problemas en el comportamiento o problemas escolares que pudieran originarse; facilitar el tratamiento y la derivación oportuna del niño hacia un sistema que le entregara la ayuda necesaria, según su diagnóstico; desarrollar investigación de buena calidad dentro de estos programas de seguimiento prematuro, para determinar, por ejemplo, el efecto de drogas o de la lactancia materna; insertar programas de docencia para alumnos de enfermería y medicina.

Problemas derivados de la prematurez

La red del NIH publicó en 2000 los resultados del seguimiento de 1.480 niños menores de 1000 gr, nacidos en 1993 y 1994, cifra muy superior a la de Chile en esos mismos años. Se observó discapacidad visual en 9% de los casos; discapacidad auditiva en 11%; examen neurológico anormal en 25%, con un rango entre 43%, en los niños de 401 a 500 gr, y 21%, entre los de 801 a 1000 gr; sólo 17% tenían parálisis cerebral. Se evaluó el desarrollo psicomotor con la prueba de Bailey, que tiene 2 áreas: la mental (MDI) y la motora (PDI), y se comprobó que 37% de los niños tenían retraso en un área o las dos. Por lo tanto, no estaban en buenas condiciones.

La red chilena analizó la evolución de 500 niños en todo el país, lo que exigió mucho trabajo para coordinar los distintos servicios. Se observó que 27% de los niños menores de 1500 g tenían secuelas neurológicas, de los cuales 19% tenían secuela neurológica grave y sólo 8% quedaron con parálisis cerebral. Esto no significa que estuviéramos mejor que en los Estados Unidos, ya que nuestros niños eran más grandes. Se comprobó retraso grave del desarrollo sicomotor en 7% de los casos; hipoacusia bilateral en 3%; y ceguera en 0,7%. La única diferencia de este grupo con el anterior es que en Chile solamente se consideró la hipoacusia profunda; en cambio, en el NIH se incluyó también a los pacientes con umbrales bajos y trastornos de la conducción, que no son permanentes. De la misma manera, en el grupo de Chile se consideró la ceguera bilateral, en cambio allá se incluyó también a los niños con alteración unilateral.

Los datos disponibles hasta 2000 de la casuística de González, de la Universidad Católica de Chile, que todavía no están publicados, indican que 19% de los niños tuvieron una hemorragia intracraneana (HIC) aunque solamente 12% correspondieron a hemorragias graves (grado III a IV), que son las que producen secuelas; 38% tuvieron retinopatía del prematuro, aunque la retinopatía grave, que es la que puede dejar secuelas, se observó en menos de 10% de los pacientes. La displasia broncopulmonar, según la definición antigua, con requerimiento de oxígeno por más de 28 días, se presentó en 17% de los casos; y lo que se considera ahora como enfermedad pulmonar crónica, que es mantener la necesidad de oxígeno hasta las 36 semanas de edad gestacional, en 14% de ellos. El criterio de las 36 semanas de edad gestacional es bastante exigente: significa que un niño que nace de 26 semanas debe estar 10 semanas con oxígeno; antes se utilizaba el criterio de 4 semanas o 28 días, que era mucho más sensible. El criterio actual puede ser más especifico, pero es menos sensible, es decir, muchos niños quedan excluidos.

No todos los prematuros presentan estos problemas, pero en todos ellos se debe evaluar los aspectos nutricional, neurológico, desarrollo psicomotor, retinopatía, displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar crónica, hipoacusia, anemia y osteopenia.

Vigilancia nutricional del prematuro

Los niños egresan del hospital con 2.000 g peso en promedio y 34 a 36 semanas de edad gestacional, o sea, todavía son prematuros, todavía están desnutridos y además están creciendo de manera muy acelerada, de modo que tienen muchos requerimientos nutricionales en comparación con los niños de término. Necesitan más proteínas, porque los depósitos de minerales y de proteínas se efectúan en el último trimestre del embarazo y los niños que nacen prematuramente se saltan ese período, de manera que prácticamente no tienen reservas. También requieren más calorías; ácidos grasos esenciales, que son muy importantes para el desarrollo cerebral; minerales, especialmente calcio, zinc, hierro y fósforo; vitaminas y micronutrientes, entre los cuales el cobre sería el más importante. El déficit de reservas también afecta los lípidos, que no sólo participan en la estructura y función de las membranas neuronales y la glía, sino que además constituyen una parte fundamental de la mielina, de modo que son muy importantes en el desarrollo psicomotor del niño y en su normalidad neurológica.

Los requerimientos del prematuro son diferentes de los de los niños de término y no pueden ser suplidos adecuadamente por la alimentación natural. En el caso de las proteínas, los prematuros requieren 3 a 4 gr/kg, tres veces más que los niños de término; la leche materna trae sólo 1,2 g/dl, de modo que para cubrir esa necesidad, el niño tendría que tomar 300 a 400 ml/kg/día, volumen casi imposible de lograr en un niño de casi 2 kg de peso; tendría que alimentarse casi por goteo y de manera permanente (Tabla 1). Las necesidades de calorías también duplican lo que trae la leche materna; el ácido linoleico podría ser cubierto; el linolénico, en cambio, queda un poco bajo; el calcio y el fósforo quedan francamente bajos: los requerimientos son cuatro veces más que lo que aporta la leche materna; y lo mismo pasa con el hierro, el cobre, del que prácticamente necesita cinco veces más que lo que aporta la leche materna, y el zinc, que también está deficitario.

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Tabla I. Requerimientos nutricionales del prematuro versus contenido en la leche materna.

Se ha elaborado leches para prematuros con el propósito de suplir tales déficit, pero también hay otras alternativas. A continuación se describe las recomendaciones de la Comisión de Seguimiento del Ministerio de Salud para los diferentes grupos de prematuros, según peso.

Los niños de más de 1.250 g podrían crecer bien sólo con leche materna, la que es muy importante en un país como Chile para prevenir infecciones, especialmente en los sectores de menos recursos. Es recomendable seguir con la extracción manual, que las mamás ya han realizado por muchos días, semanas o meses, mientras sus niños estaban en la UTI o en el hospital, de manera que no es una novedad para ellas, agregando fortificantes, de la misma manera que cuando estaban hospitalizados. La extracción manual tiene como principal objetivo que el niño ingiera todo el volumen necesario, porque de lo contrario va a succionar pocos minutos, se cansa, se duerme y no logra extraer lo que necesita. Con niños grandes, se puede recomendar a la mamá que se haga extracción 3 a 4 veces al día y que las otras veces le dé pecho directamente, hasta que ella vea que succiona bien, que se alimenta bien y que queda 2 a 3 horas satisfecho después de alimentarse. O sea, en las 4 primeras semanas se hace una transición entre el pecho y la leche extraída.

Los niños de más de 1.250 g necesitan, además, suplemento de hierro, en dosis de 2 mg/kg (máximo 15 mg al día); necesitan vitaminas ADC, con 400 U diarias de vitamina D, como todos los niños, en lo posible con vitamina B, pero no es tan fácil encontrar combinados de ADC con B; también se les recomienda sulfato de zinc, cuyo aporte beneficia mucho el crecimiento, especialmente en los niños más pequeños, en dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 5 mg/día). Se puede mandar hacer el sulfato de zinc a la farmacia y lo entregan en papelillos, de manera que no es complicado conseguirlo.

En los niños de menos de 1.250g también se recomienda la extracción manual de leche y probablemente van a requerirla por más tiempo, porque son más pequeños. Además, aparte de los suplementos descritos de hierro, vitaminas y zinc, necesitan aporte extra de calcio (40 mg/kg/día) y fósforo (30 mg/kg/día). Se puede preparar gluconato de calcio al 10%, que corresponde a 4,5 ml/kg, y jarabe de fósforo, que contiene 12 mg por ml. Si la mamá tiene suficiente leche y el niño sube bien de peso, se le puede dar leche materna más estos agregados de calcio y fósforo, vitaminas y hierro, pero muchas veces los niños no suben bien de peso y tienen mal incremento, especialmente en el primer período, ya que en la unidad de recién nacidos estaban recibiendo leche materna y además algunos rellenos, de modo que el cambio brusco produce malos incrementos. En esos casos, lo primero es evaluar si el volumen de leche es o no suficiente; si la mamá se extrae 60 a 90 ml de leche, queda en evidencia que tiene suficiente leche, pero, si se saca sólo 20 a 30 ml, habrá que completar el volumen, hasta que el niño quede satisfecho, ad libitum, con una fórmula rica en proteínas, calcio y fósforo, que son los tres elementos que más se necesita suplementar.

Fórmulas para prematuros

En cuanto a la fórmula que se debe utilizar, las recomendaciones indican que la primera preferencia es la fórmula de prematuros, que se ofrece en la mayoría de las marcas de leche y que se caracteriza por su alto contenido de proteínas (alrededor de 3 g/100 ml), calcio (casi 120 mg/100 ml), fósforo, zinc y cobre; es decir, están enriquecidas de la manera que el niño necesita para crecer bien. El niño se beneficia de la lactancia materna y por eso no se suspende, sino que se hace una mezcla, que es lo más recomendable. Si no es posible adquirir una fórmula para prematuros, una alternativa es la fórmula de continuación o del segundo semestre, cuyo costo es más bajo. Todas las leches para el segundo semestre traen más proteínas y hierro que las del primer semestre, de manera que se acercan más a lo que necesitan los prematuros.

Otra alternativa, que es más complicada, es mezclar la fórmula de término con la fórmula de prematuro, mitad y mitad, pero no es una buena solución para algunas mamás, porque se confunden. Otra es usar una fórmula de término más concentrada, para aportar más proteínas, utilizando leche de término al 11%, más leche entera 3%. Se trata de dar un volumen después de darle pecho; en el fondo, es un relleno con una leche enriquecida, mejor. Se debe desaconsejar las fórmulas de término antes de las 44 semanas de edad corregida, por su bajo contenido proteico; la fórmula 1 de |a de término, o sea, la del primer semestre, no es la de preferencia. Si hay que agregar algo de menor costo, que sea la fórmula 2 y, en lo posible, utilizar la fórmula de prematuros.

Si el niño está subiendo mal de peso, a pesar de que la madre tiene un buen volumen de leche, también se recomienda la leche extraída, pero fortificada, porque el hecho de que el niño no está subiendo bien de peso significa que necesita más proteínas, calcio, fósforo y calorías. Hay fortificantes de la leche materna, en sobres, que se agregan a 100 ml, pero no son fáciles de encontrar y pueden complicar a los padres. La alternativa que recomienda el ministerio de salud es usar leche entera, o sea, la leche Purita o Nido entera, en una concentración tal que agregue 1,5 a 2,5 g/kg de proteínas al aporte de la leche extraída. Por ejemplo, un niño que está pesando 2 kg necesitaría 5 g/día, lo que equivale a una medida, pero es bastante difícil repartir esa medida en todas las tomas, así que se reparte en 2 ó 3 tomas, con lo que teóricamente se aumenta un poco el aporte de proteínas. Otra forma es agregar fórmula de prematuros, diluida a la mitad del volumen recomendado, a la leche materna; por ejemplo, si se usa 1 medida en 60 ml, se recomienda media medida en 60 ml de leche materna, con lo que se enriquece su contenido de proteínas y calorías. Los suplementos de ADC, hierro y zinc son los que se describió más arriba.

Lo anterior no es para siempre, sino sólo hasta el mes de edad corregida, y depende de cómo está subiendo de peso cada niño; muchos niños pueden quedar con lactancia exclusiva a los 2 meses de edad corregida, aunque hayan sido muy pequeños; a otros, en cambio, que son los pequeños para la edad gestacional, les cuesta más engordar. Esos niños pueden estar con fortificantes de la leche hasta los 3 ó 4 meses de edad corregida.

En cuanto a las fórmulas lácteas recomendadas hasta llegar a las 44 semanas o los 3,5 kg de peso, o ambas cosas, en los niños que sólo están con fórmula, sin lactancia materna, ellas son, en primer lugar, la fórmula del prematuro; en ausencia de ésta se puede utilizar una fórmula de continuación, también conocidas como “del segundo semestre”; si tampoco es posible, se puede usar la mezcla de término más prematuro, o la mezcla de término 11% con leche entera 3%, o incluso el nidal 10% con agregado de azúcar 5%. O sea, hay varias opciones para obtener una leche un poco más concentrada, para lograr el aporte necesario de proteínas.

Después de las 44 semanas o de los 3,5 kg de peso, si hay mala evolución nutricional, el ideal es seguir con la fórmula de término más concentrada (al 15%), con esta mezcla de prematuro con la de término o, finalmente, se puede usar también la leche Purita 7,5% fortificada con azúcar 2,5% o maltosa dextrina 5%, más aceite 1,5%, es decir, lo clásico que se hace en sectores en los que no se puede disponer de las fórmulas más caras, pero ya no sería obligatorio usar la fórmula de prematuro. En cambio, cuando hay una buena evolución nutricional, se puede cambiar a la fórmula de continuación o a las fórmulas para niños de término, de modo bastante fácil.

La introducción de los sólidos se hace como a los niños de término, sólo que un poco antes, alrededor de los 4 meses, porque en ese momento tienen alrededor de 7 meses de edad corregida y ya están incorporados a la familia, de modo que todos quieren darle comida y el niño ya está con ganas de comer. Los requisitos para darle comida son los siguientes: debe tener buen control cefálico; control parcial de tronco, es decir, que ya se mantenga algo erguido; interés por las comidas y por los olores, lo que se manifiesta cuando otros están comiendo, porque mira y está atento. Depende también del peso: si un niño está en el límite con la leche, es bueno agregarle comidas sólidas y variar un poco la alimentación.

Un detalle muy importante, en relación con la vigilancia nutricional, es tener una curva de crecimiento individual para cada niño, de modo que los padres vayan viendo cómo el niño va recuperando carriles. Estos niños nacen en el percentil 3 y, en general, en el primer año se ve cómo se van aproximando al rango normal y lo alcanzan durante el segundo año. También se debe hacer una curva por edad corregida, que es bastante más normal y más parecida a lo normal. La edad corregida se usa hasta los 2 años de edad y corresponde a lo que le faltó entre las 32 y las 40 semanas. Los niños que tienen más de 34 semanas no se corrigen y los niños que están entre 32 y 34 son motivo de discusión: unos grupos corrigen y otros no. Bajo las 32 semanas, todos se corrigen.

Los controles nutricionales deben ser semanales, desde que salen de alta hasta que logran incrementos de, por lo menos, 20 gr/día. Estos niños deben ir recuperando peso, de modo que no se puede ser flexible con ellos, se debe tratar de que lleguen, ojalá, a 25, o incluso 30, gr diarios de incremento. Una vez logrado ese objetivo, el control mensual debe continuar hasta el año de edad; luego pueden seguir cada 2 ó 3 meses.

Vacunas

Las vacunas son lo único que se indica por edad real, todo lo demás se evalúa por edad corregida. Los niños suelen pasar los dos primeros meses dentro de la unidad neonatal y con frecuencia no se vacunan, porque dentro de la unidad neonatal no pueden recibir virus vivos, por lo que se necesita vacunas especiales, con la polio intramuscular, la pertussis acelular, etc. Son vacunas de precio alto y no siempre es fácil conseguirlas; por eso es frecuente que en estos niños el programa de vacunas se atrase. Las vacunas se deben indicar por edad real y es importante revisar las fechas y llevar un control muy estricto del carnet de vacunas, porque es frecuente que no se las administre a la edad que corresponde. La vacuna anti influenza se recomienda a todos los niños en los dos primeros años, sobre los 6 meses de edad, y también se debe recomendarla al grupo familiar. El anticuerpo para el virus sincicial respiratorio está indicado en pacientes con displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica, pero cuesta más de 1.000 dólares por dosis y se necesita una dosis mensual durante un período.

Control del desarrollo psicomotor y neurológico

Estos niños, si bien se evalúan por edad corregida, no tienen el mismo desarrollo que los niños de término. Como ya se dijo, 30% de los prematuros tienen retraso del desarrollo que, por lo general, predomina en la parte motora. De hecho, alrededor de los 2 a 3 meses, en casi dos tercios de los niños (60%) el patrón de desarrollo es diferente, con el característico patrón extensor, en que el niño tiende a estirarse hacia atrás y le cuesta adoptar la posición prona: al estar de espaldas, se ven inestables y se mueven de un lado a otro; tienden a girar la cabeza hacia un lado y la deformación plástica es casi de regla, o sea, casi todos tienen una postura asimétrica y una deformación plástica marcada, que se debe tratar precozmente. Tienden a tener los pulgares incluidos y cuando empiezan a coger objetos tienen las manos muy apretadas. Presentan cierta hipertonía de extremidades superiores e inferiores, por lo que no deben usar andador; éste habitualmente se desaconseja por el riesgo de accidentes y además en estos niños, porque estar de pie demasiado tiempo aumenta esta hipertonía.

Cuando las alteraciones descritas son muy marcadas, debe evaluarlas un neurólogo y en cada control pediátrico, seguir evaluando en forma acuciosa el control de la cabeza y del tronco, ver si sigue con la mirada, etc. También se recomienda efectuar evaluaciones objetivas, mediante instrumentos como el test de Bayley, a los 3, 6,12 y 24 meses, porque parecería que los resultados se relacionan con el pronóstico a largo plazo. El grupo del ministerio está haciendo a los 2 años de edad solamente, más bien por razones de presupuesto.

A todos los niños prematuros los evalúa el neurólogo dentro de la unidad neonatal, mediante ecografías en la primera semana de vida y al mes de edad, por el alto riesgo de hemorragias intracranea~as, que se deben detectar precozmente, además de las medidas de prevención. El neurólogo también efectúa en todos los niños, a las 40 semanas, un chequeo que es el que tiene mayor relación con el pronóstico neurológico a largo plazo; a esa edad los reflejos son muy vivos y las alteraciones del tono muscular permiten pronosticar la evolución posterior. Después se hacen chequeos cada 3 meses durante el primer año, porque, a medida que los niños van creciendo, van apareciendo hipertonías y reflejos alterados. Después del primer año, se chequean anualmente hasta los 4 años de edad o hasta la edad escolar, para detectar problemas de aprendizaje.

Por supuesto, los neurólogos deben controlar de más cerca a los niños que han presentado problemas neurológicos, como convulsiones, hemorragia intracraneana, hidrocefalia, microcefalia, etc.; deben ofrecer alguna vía de tratamiento para estos problemas e indicar a los padres qué hacer, dónde ir, quién lo va a atender, con qué frecuencia, etc.

Control de la visión y audición

Prácticamente, 20% de los niños prematuros tienen retinopatía y, por eso, los oftalmólogos, alrededor de las 4 a 6 semanas de vida, no al nacer, evalúan a todos los niños menores de 1.500 gr. Este especialista hace una imagen en círculo y el círculo central, que es el que está cerca de la mácula, es el de mayor riesgo y los círculos externos son cada vez menos riesgosos. El resultado umbral se considera como una retinopatía crítica, la que se debe tratar rápidamente con láser, porque, si no se trata, puede causar la ceguera en pocos días. Se trata de preferencia con láser o, en su defecto, con crioterapia, que es el tratamiento antiguo. El resultado pre-umbral consiste en una lesión pequeña en el segundo o tercer círculo, que se debe controlar semanalmente o cada dos semanas, hasta que la vascularización madure totalmente.

Los problemas oftalmológicos no terminan con la resolución de la retinopatía, ya que estos niños desarrollan con mayor frecuencia miopía y astigmatismo; muchos de ellos deben usar lentes en la edad preescolar, a veces antes de los dos años, de modo que deben continuar con controles anuales o, al menos, cada dos años. Además, se debe explicar muy bien a los padres el diagnóstico de retinopatía y la importancia del control en las fechas indicadas para detectar a tiempo alteraciones que, de no ser tratadas, pueden alterar para siempre la visión del niño.

El principal factor de riesgo de hipoacusia es la prematurez, junto con la asfixia neonatal, de modo que estos niños se deben considerar de alto riesgo y se les debe efectuar estudio de potenciales evocados auditivos de tronco (BERA) dentro de la unidad neonatal. Es un examen de costo elevado y no siempre está disponible, pero tiene la ventaja de que el niño no necesita colaborar, porque es similar a un electroencefalograma, en el que se miden las ondas cerebrales en relación a un estímulo auditivo; el niño puede estar sedado. La desventaja de este examen es que puede estar alterado por trastornos de la conducción, que son muy frecuentes en los prematuros, en los primeros meses de vida, de manera que no es perfecto; si está alterado, se debe repetir en 2 a 4 semanas.

En la actualidad se ha desarrollado un screening con emisiones otoacústicas, que es un examen bastante de mucho menos costo. Es muy sensible, lo que significa que muchos de los niños que tienen este examen alterado son niños normales, pero permite reducir la cantidad de niños que requieren los potenciales evocados, con el consiguiente ahorro de recursos. La audiometría es el mejor examen, según los otorrinos, pero no se puede hacer antes de los 2 años de edad, porque se necesita la colaboración del paciente, el que además, debe tener un nivel de inteligencia promedio. Es importante hacer el diagnóstico precoz de la hipoacusia, porque se ha demostrado que el tratamiento con audífonos antes de los 6 meses de edad mejora mucho el pronóstico auditivo y de lenguaje. El problema es que no siempre hay audífonos para todos los niños, pero se está trabajando para lograrlo.

Si los potenciales evocados salen alterados dos veces, se recomienda hacer una audiometría de campo libre para determinar si se trata de una hipoacusia profunda o moderada. En la primera, el niño deberá asistir a una escuela especial y en la segunda, no, pero las dos pueden requerir audífonos. Es importante recordar que ante cualquier alteración de los potenciales evocados, se debe derivar al niño al otorrino.

Anemia

La anemia es una de las patologías muy frecuentes de los prematuros; los afecta en más de 80% en el período neonatal, dentro de la unidad, y obliga a efectuarles transfusiones de glóbulos rojos 1 ó 2 veces, de manera que más de 90% de los niños llegan al control con indicación de hierro. Es importante recordar que si el niño recibe una transfusión antes de irse de alta o cerca del alta, puede volver a tener una baja del hematocrito, de manera que se les controla la hemoglobina al mes de edad, al mes del alta, al mes de ingresado al policlínico y luego cada 2 meses, hasta que el hematocrito esté sobre 35%. Se administra 2 a 4 mg de hierro al día hasta alcanzar ese nivel y luego se mantiene con 1 a 2 mg diarios hasta el año de edad.

En el manejo de la anemia se recomienda utilizar el sulfato ferroso. Se dice que el hierro con maltosa es mejor, pero, aunque tiene mejor sabor y causa menos molestias gástricas, no se absorbe tanto como el hierro con sulfato y los niños siguen con anemia; por lo tanto, se debe usar sulfato ferroso y aumentar las dosis en los niños que siguen con anemia, sin olvidar que se debe administrar alejado de la leche, porque ésta reduce su absorción. Cuando el niño comienza a ingerir sólidos, se debe enseñar a los padres la importancia de aportar hierro en las comidas, por medio de la carne. Cuando ya coma dos comidas diarias, se puede suspender el hierro.

Apneas

Las apneas, frecuentes en los prematuros, en su mayoría se presentan por inmadurez del centro respiratorio, en cuyo caso se tratan con aminofilina, con lo que por lo general desaparecen. Sólo en algunos casos la causa es el reflujo. La mayoría de los niños está sin apneas al alta, pero 5% de ellos persisten con apneas recurrentes tiempo después de alcanzar el peso y la edad requeridos, por lo que egresan con monitor. El monitor se indica también si los padres están muy asustados; si tienen antecedentes de un hermano con problemas similares, muerte súbita o síndromes de alteración de la respiración; o si tienen un polisomnograma muy alterado. El monitor se suele mantener por lo menos 6 meses, aunque suene sólo el primer mes, porque nadie se atrevería a suspenderlo antes de que el niño supere la edad de riesgo de muerte súbita, a pesar de que el hecho de haber presentado apnea no significa que tenga mayor riesgo de muerte súbita que los demás niños; si ocurriera este evento, los padres, probablemente, no aceptarían ninguna explicación.

Displasia broncopulmonar (DBP)

La DBP es uno de los problemas más importantes del prematuro. El oxígeno en altas concentraciones no sólo puede dañar los ojos, sino también los pulmones, lo mismo que la presión ejercida por los ventiladores, de modo que frente a cualquier infección viral estos niños se obstruyen más y tienen más sintomatología; de hecho, en las radiografías aparecen más atelectasias y fibrosis, aunque ésta no es permanente, por lo que se debe seguir algunas recomendaciones para evitar que vuelvan a requerir oxígeno. En primer lugar, se debe disminuir el riesgo de infecciones respiratorias que pudieran ocasionar hospitalizaciones, lo que significa que en los primeros dos años de vida no pueden asistir a sala cuna. Además, todas las personas que atienden al niño o lo toman en brazos deben utilizar mascarilla, al menos en los primeros meses de vida, especialmente en el período de invierno, más aun si hay un brote de VRS. Estas precauciones deben ser vigiladas en los niños, que son los que más trqnsmiten infecciones, y en las personas externas a la familia, a las que les cuesta entender que el niño es vulnerable y no se debe exponer a infecciones innecesarias. Lo mismo ocurre con el lavado de manos.

Se debe prohibir el tabaquismo en el domicilio, recomendar el uso de calefacción no contaminante y dar licencia maternal por 12 meses, incluso 2 años como se recomienda en algunas partes, y por 2 años en los casos de niños que están con oxígeno domiciliario. Casi 20% de estos niños se van a la casa con oxígeno y necesitan cuidados especiales en el domicilio, para lo cual se han desarrollado sistemas de hospitalización domiciliaria, los que permiten que el control del aporte de oxígeno lo realice personal auxiliar o una enfermera. Las cirugías electivas se deben postergar hasta los 5 a 6 meses de edad corregida.

A pesar de todo esto, es inevitable que presenten alguna crisis obstructiva y, cuando esto ocurra, en primer lugar se debe evaluar la respuesta a los beta agonistas (salbutamol); si el niño es hipersecretor, se puede utilizar la mezcla de salbutamol con el anticolinérgico ipratropio, alternada con salbutamol solo. Siempre se debe solicitar una radiografía de tórax, porque estos niños tienen tendencia a la atelectasia y siempre van a requerir kinesioterapia. Si el niño no responde a estas medidas, sigue obstruido o tiene recurrencias frecuentes, se deberá indicar el uso de corticoides inhalados (fluticasona) que reducen la frecuencia e intensidad de las obstrucciones y mejoran la respuesta al salbutamol. En las crisis obstructivas de difícil manejo, es decir, que no mejoran claramente con salbutamol, se recomienda agregar corticoides, igual que cuando son recurrentes. En un niño con DBP se debe iniciar el uso de corticoides en el segundo episodio, en especial si hay antecedentes familiares de asma. Se debe recomendar a los padres que cuando el niño se resfríe, comience a recibir los puffs de salbutamol apenas empiece con tos, sin esperar a que aparezca la dificultad respiratoria.

Se recomienda utilizar la vacuna anti influenza hasta los 6 años de edad en los niños más sintomáticos y en sus familias. Los anticuerpos monoclonales para VRS se utilizan en los contactos, cuando hay algún brote, dentro de las unidades de neonatología. A nivel ambulatorio, son muy pocos los niños que pueden acceder a esta medida de prevención, ya que se requiere una dosis mensual que se calcula por kg de peso; en consecuencia, a medida que los niños van creciendo, van requiriendo mayor cantidad. Cuesta al menos un millón de pesos por dosis y si el brote dura 3 a 4 meses, se necesitarían cuatro dosis.

Se recomienda controlar la radiografía de tórax a los 6 y 12 meses, y a los 2 años de edad, aunque se puede necesitar una radiografía mucho antes si el niño presenta síntomas; en el último chequeo no debe haber ninguna imagen pulmonar patológica. En todos estos niños se debe medir la función pulmonar mediante espirometría y test de metacolina, entre los 6 y los 7 años de edad, porque un grupo importante de ellos serán asmáticos.

Estimulación motora

Siempre se debe recomendar a los padres que efectúen la estimulación motora, porque la estimulación de la comunicación, el lenguaje y el juego se da en forma natural. Basta con reforzar el desarrollo del vínculo que puede haberse debilitado por el hecho de que los padres estuvieron 2 a 3 meses sin el niño; en cambio, la estimulación motora no se hace, por lo general, en forma espontánea. Consiste en poner al niño en decúbito prono, para estimular el control de la cabeza. Antes los niños dormían en esta posición, de manera que al despertar hacían sus ejercicios, pero, ahora que cambió la posición al dormir, se ha visto un retraso en el control cefálico: antes lo lograban a los 3 meses y ahora no lo logran hasta los 4 ó 4,5 meses. Por lo tanto, se les debe indicar que pongan a los niños de guatita durante el día. Además, los deben sentar alrededor de los 3 meses corregidos, cuando ya afirmen la cabeza, tomándolos de la cintura o, si son muy pequeños, del tórax, por debajo de los brazos, para que mantengan la cabeza en la línea media y puedan observar a su alrededor, no sólo mirar para arriba; así se entretienen y participan más.

En cuanto al lenguaje, además de hablarle mucho, en especial alrededor del año de edad, se debe recomendar a los padres que utilicen libros con figuras atrayentes, de colores, y que le nombren al niño los objetos que aparecen en el libro, de modo que vaya fijando poco a poco la figura y el nombre.