Introducción

Los mamíferos, como dice la definición, alimentan a sus crías con su propia leche y aquéllas son, por lo general, bastante independientes, ya que apenas nacen se incorporan rápidamente para alcanzar las glándulas mamarias y comenzar a alimentarse, sin mediar preparación previa ni curso de lactancia. Por otra parte, la leche de los mamíferos es específica de la especie, es decir, su composición es adecuada para el crecimiento, desarrollo y adaptación de cada cría al medio en que va a vivir. No hay en la naturaleza cruces entre mamíferos de diferentes especies, excepto casos anecdóticos de perras que han amamantado a gatos, por ejemplo; en general, cada mamífero alimenta a la cría de su propia especie y su leche tiene una composición característica: por ejemplo, los mamíferos que tienen que adaptarse a lugares muy fríos cuentan con un porcentaje de grasa hasta 30 veces mayor que el de la leche humana y, en otros casos, el contenido de proteínas de la leche es tan elevado que podría dañar el riñón del niño humano y causarle una insuficiencia renal.

La leche humana tiene mayor porcentaje de lactosa que la de otros mamíferos, lo que tiene sentido, pues este hidrato de carbono es fundamental para la producción de los galactolípidos del sistema nervioso central y, por lo tanto, es esencial para el desarrollo de la inteligencia. Es por eso que el cerebro crece y se desarrolla en forma acelerada durante el primer año de vida, lo que justifica que se haga una monitorización permanente, con medición mensual del perímetro craneano, en los controles de salud.

Como el amamantamiento es una función propia de la mujer, se tiende a pensar que siempre funciona de manera natural y espontánea, y que la típica imagen de la mamá en contacto íntimo y armónico con su hijo, hablando el mismo lenguaje y disfrutando ambos del proceso, es la norma. Sin embargo, tanto en los hospitales como en las clínicas es frecuente encontrar madres que se dan cuenta de que no es tan fácil como dicen los libros, las películas o las demás personas, porque sienten que no tienen suficiente leche para alimentar a su hijo o les cuesta sintonizar con su hijo y adaptarse a él, o sienten un dolor intenso cada vez que intentan alimentarlo, debido a que tienen grietas en los pezones por fallas en la técnica de lactancia; o están confundidas porque el niño se queda dormido después de tomar de un pecho y deja el otro totalmente congestionado; o, simplemente, sienten que están agotadas. Además, cada pariente le da un consejo distinto y hasta los profesionales de la salud difieren en sus indicaciones; y el lactante succiona repetidas veces y no solamente se alimenta con su pecho, sino que también lo usa como entretención.

Aunque todas las madres saben que lo mejor para su hijo es su leche, las dificultades señaladas pueden causarles gran angustia, frustración y un intenso miedo a no poder cumplir con el papel más esencial de la mujer, es decir, ser madre y amamantar a su hijo. Lo anterior puede aumentar hasta llegar a configurar el cuadro de depresión post parto, cuya base es hormonal, pero que se va a desencadenar debido a estos problemas de tipo psicológico. Todo lo descrito ocurre porque se han ido introducido una serie de prácticas clínicas que interfieren con los procesos naturales del nacimiento, a tal extremo que se ha llegado a anular ciertas conductas instintivas que están impresas en el código genético desde hace millones de años con el fin de preservar la especie humana sobre la Tierra.

Embarazo y parto en la época actual

Los seres humanos son seres sociales, de modo que necesitan conectarse unos con otros para sobrevivir. Por eso, el parto no es solamente un hecho biológico, sino también un hecho social. Además, el trabajo de parto en el ser humano, comparado con el de otros mamíferos, es muy largo, doloroso y fatigoso, debido a que, hace millones de años, cuando el ser humano decidió erguirse en sus dos patas traseras y adoptar la bipedestación, la pelvis de la mujer tuvo que adaptarse a esta situación y su estructura cambió a una más angosta, corta y estrecha en el sentido anteroposterior, para mantener en su sitio diversos órganos, sin perder el equilibrio. Inicialmente, esto no ocasionó mayores dificultades, porque los niños eran más bien pequeños, pero muchos años más tarde hubo otro acontecimiento evolutivo, cuando el cerebro humano duplicó, luego triplicó su volumen, frente a lo cual la pelvis ya no pudo adaptarse; la tarea recayó en el niño, que comenzó a nacer con los huesos sin soldar para poder atravesar el canal del parto efectuando las rotaciones y movimientos necesarios.

Por todo lo anterior, el parto del ser humano tiene un fuerte componente afectivo y la madre necesita el apoyo de otras personas que le den confianza y la acompañen en todo el proceso, tan largo, fatigoso y doloroso. En diferentes épocas y culturas, la mujer siempre dio a luz acompañada por las personas significativas de su vida, especialmente por las mujeres significativas, quienes le entregaban el apoyo afectivo y la confianza necesaria para enfrentar este momento tan crucial. La mujer adoptaba instintivamente aquella posición en la cual el parto se pudiera llevar a cabo de la mejor forma posible; es decir, la posición más fisiológica, que es la posición vertical, porque en ella el diámetro de la pelvis aumenta en dos centímetros y la fuerza de gravedad se suma a la fuerza del acto de pujar. Además, la fuerza que ejercen los rectos anteriores durante el pujo es máxima cuando se adopta dicha posición.

Cuando se institucionalizó este hecho biológico y se trasladó el parto de la casa al hospital, por un lado, los avances de la medicina permitieron salvar vidas y disminuir la mortalidad perinatal y materna, pero, por otro lado, el parto se deshumanizó, la mujer quedó sola, perdió su protagonismo anterior, pasó a ser más bien un factor pasivo y el papel protagónico pasó al médico o a la persona que atendía el parto. Además, se empezó a utilizar una serie de prácticas clínicas que muchas veces no tenían respaldo científico; por ejemplo, las inducciones del trabajo de parto sin justificación médica, que en Chile son muy habituales. Los estudios demuestran que 40% de las inducciones terminan en cesárea y Chile tiene uno de los porcentajes de cesárea más altos del mundo; la Organización Mundial de la Salud (OMS) no justifica más de 10% a 15%, porque se ha visto que sobre ese nivel no se obtienen mejores resultados, desde el punto de vista de morbimortalidad perinatal y materna. Otros procedimientos clínicos de los cuales se ha abusado son la episiotomía rutinaria, la rotura artificial de membranas, etc., todo lo cual ha afectado la lactancia.

Lactancia y apego

Una práctica muy nociva es la de separar al recién nacido de la madre, cuando ésta, por instinto, quisiera tomar a su hijo, abrazarlo y llevarlo hacia su pecho, no sólo para alimentarlo, sino también para protegerlo, envolverlo y contenerlo, dando inicio a esa constelación de sentimientos que se conoce como apego, para el cual es tan importante ese contacto de piel con piel entre la madre y el niño. El apego tiene un objetivo evolutivo primario que va más allá de la necesidad fisiológica de alimentación; el apego tiene un sentido de contención, de envoltura, el niño aprehende el mundo a través del contacto con su madre. El recién nacido está en un estado de conciencia que Marshall Klaus ha descrito como de alerta tranquila, es decir, con los ojos abiertos y los sentidos alerta, en el cual es capaz de conectarse con el entorno y con su madre y de lograr que esta última se enamore de él, porque de eso depende su sobrevida. El niño nace programado para emitir comportamientos biológicos de apego que le permitan sobrevivir y es así como este contacto de piel con piel va a permitirle regular su temperatura corporal, a tal punto que la madre va a funcionar como un termostato y su temperatura va a subir para poder darle calor a su hijo.

John Bowlby fue el primero en elaborar una teoría del apego, con el objeto de describir y explicar, desde una perspectiva evolutiva, cómo y por qué los niños se convierten en personas emocionalmente apegadas a sus primeros cuidadores y por qué se angustian cuando las separan de ellos. Según Bowlby, los comportamientos de apego se controlan y organizan a nivel del sistema nervioso central, porque están al servicio de una función evolutiva de protección y sobrevivencia, lo que se correlaciona con variables importantes en la edad adulta, como las características de la personalidad, la forma en que se establecen las relaciones interpersonales y la calidad de los procesos cognitivos y emocionales. Si se considera que en la sociedad actual todas las enfermedades mentales están aumentando hasta el punto de convertirse en un importante problema de salud pública, parece obvio que hay que trabajar para que los niños tengan una relación de apego seguro en el inicio de su vida, porque se ha demostrado que esto va a permitirles adaptarse y enfrentar de mejor manera los problemas que se les presenten en el futuro; además, evitarán el desarrollo de muchos de los estados de depresión y angustia que constituyen la gran amenaza de la sociedad actual.

A lo largo de la vida de un individuo hay muchas etapas en las que surgen importantes vínculos de apego: el nacimiento no es la única, pero sin duda es la primera y la más marcadora. Si los niños nacen casi siempre en buenas condiciones de salud y, por lo tanto, pueden comenzar a establecer de inmediato el apego, no se debe desperdiciar la oportunidad de hacerlo. Es importante recordar que en la primera hora de vida, si se le permite, el niño va a reptar buscando la glándula mamaria y el pezón de su madre; cuando lo encuentre, va a succionar, con lo que va a asegurar su sobrevida, ya que va a satisfacer sus necesidades nutricionales, afectivas, inmunológicas, etc. y a la vez va a desencadenar un proceso vital para la sobrevida de la madre, porque la succión del pezón estimula la liberación de la hormona ocitocina, que va a determinar que el útero se retraiga. En definitiva, con esto el niño salva la vida de la madre, porque evita que muera por hemorragia post parto, que era la principal causa de muerte cuando no se disponía de esta hormona sintética.

Una vez que el niño nace comienza lo que Bostock denominó la gestación externa. Este autor consideró que la gestación humana tiene dos etapas, separadas por el nacimiento, que está determinado por el tamaño de la pelvis. Una vez que el niño nace, adquiere autonomía respiratoria, pero sigue siendo muy inmaduro desde el punto de vista de otros sistemas vitales, como los sistemas nervioso central, inmunológico y psicosocial, en los cuales alcanza la autonomía meses después. Por eso, el autor considera que este período posterior al nacimiento corresponde a una gestación externa, en la cual la glándula mamaria reemplaza la placenta y la lactancia reemplaza la nutrición intrauterina.

Factores que influyen en la lactancia

Después del apego inicial y de las primeras mamadas, se necesita un tiempo para que la madre y el niño se adapten mutuamente; y para que eso se logre, deben mantenerse en contacto. La mujer necesita todos sus sentidos: tacto, olfato, vista, para producir leche y muchas veces va a sentir que la leche baja cuando ella oye el llanto de otro niño. De hecho, cuando las mamás vuelven a trabajar y quieren mantener la lactancia, se les indica que lleven una foto de su hijo o algún objeto con el olor del niño, para que estimule la bajada de la leche en el momento de efectuar las extracciones. El contacto permanente con el niño se interrumpe cuando a éste se le lleva de rutina a la sala cuna, porque cuando vuelve donde la madre es un extraño.

En la fisiología de la lactancia es fundamental que el niño succione el pecho, porque la estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel del pezón origina una señal que va a la hipófisis, la que responde liberando prolactina, hormona que va a facilitar la producción de leche para la próxima mamada. En la hipófisis se produce también la oxitocina, que actúa a nivel de los músculos que rodean los alvéolos de la glándula mamaria y estimula su contracción. Con esto los alvéolos exprimen la leche hacia fuera, fenómeno que se conoce como bajada de la leche. Para que la máquina productora de leche sepa que hay que producir leche debe estar sometida a estímulo permanente, de modo que el niño debe estar en contacto con su madre, en lo posible, día y noche.

Las madres siempre preguntan con qué frecuencia deben alimentar al niño, pero eso es relativo; por ejemplo, una mujer de una tribu africana no tiene el concepto de frecuencia, su niño está con ella todo el tiempo y ella no sabe cuándo mama: El niño mama cuando quiere, cuando lo necesita, porque está en contacto permanente con su madre, sobre todo en los primeros días después del parto. Esta pregunta es propia de nuestra cultura occidental, en la que tratamos de estructurar, organizar al niño según los objetivos de nuestra sociedad, que son diferentes a los objetivos de las sociedades no occidentales, y se intenta separar al niño lo antes posible, para que adquiera su independencia. En términos generales, se puede decir que la frecuencia inicial debe ser lo más seguido posible, para estimular y establecer la lactancia, lo que se logra alrededor de las tres a cuatro semanas después del parto. En ese momento, es probable que el niño establezca por sí solo un horario y comience a mamar cada 3 a 4 horas. Si su peso está normal, no es necesario variar la frecuencia, pero si su aumento de peso es insuficiente, antes de darle un relleno, la indicación apropiada es que aumente la frecuencia de las mamadas, hasta que los incrementos sean adecuados. Si ese niño no está mamando en la noche, se debe indicar una mamada nocturna.

Otra pregunta propia de la cultura occidental es cuánto debe durar cada mamada. En la tribu africana, la madre no tiene idea de cuánto dura, es probable que el lactante efectúe algunas succiones rápidas varias veces al día y en la noche sin que la madre se entere. En nuestro medio, en cambio, hay que considerar ciertos aspectos como, por ejemplo, la edad del niño, ya que en el recién nacido la succión puede ser poco eficiente, por lo que el niño se queda más tiempo en el pecho para poder extraer la leche que necesita; incluso puede quedarse dormido a ratos y volver a despertar, lo que alarga aún más la mamada. En cambio, un lactante de cinco meses puede extraer todo lo que necesita en cinco minutos, con lo que la madre se angustia porque ya no0mama diez minutos, como se le dijo que era lo normal. Nuevamente, si el peso está normal significa que está recibiendo suficiente leche, aunque esta situación va a ser individual para cada madre y para cada situación de hijo.

Un aspecto importante es que la leche de principio de mamada es rica en lactosa y pobre en grasa, y viceversa, la leche de final de mamada es rica en grasa y pobre en lactosa. Además, la cantidad de grasa en la leche varía en las diferentes horas del día; el contenido graso es mayor en la mañana y menor a las 7 de la tarde, que es la hora en que los niños son más irritables, porque quedan insatisfechos. La grasa también varía de una mujer a otra, de modo que el los hijo de una mujer cuya leche tiene mayor contenido de grasa va a subir más de peso que lo esperado para su edad, con la misma mamada.

Lo importante, en cuanto a la duración de la mamada, es que el niño debe vaciar bien el pecho y, si no quiere tomar del otro, en la próxima mamada deberá partir por el lado que quedó lleno. Esto es algo difícil cuando la madre está en el hospital o en la clínica y le baja la leche, porque tiene los dos pechos congestionados y está muy incómoda y adolorida. En ese caso, puede cambiar de lado con frecuencia hasta que se sienta aliviada y luego dejarlo en un solo lado hasta que el niño se sacie, pero la práctica de dar de mamar de un solo lado por vez es buena, porque así el niño recibe leche de principio y de fin de mamada y eso le permitirá subir bien de peso.

Promoción de la lactancia

Cuando se habla de estrategias de promoción de la lactancia, más bien se debería hablar de lo que no se debe hacer, que son todas aquella prácticas que puedan interferir con la expresión de los instintos maternos esenciales y con la continuidad del proceso de apego y lactancia. En cambio, se la debe ayudar a hacer lo que su instinto le indica; por ejemplo, cualquier mujer que se encuentre sola, con un trabajo de parto inminente y sin posibilidad de llegar a tiempo a un centro asistencial, va a adoptar la posición vertical para tener a su hijo, jamás se va a poner en posición ginecológica, por instinto; y cuando nazca el niño, lo va a tomar y se lo va a llevar al pecho sin darse cuenta y lo dejará junto a ella todo ese día y toda esa noche; no lo va a dejar en la pieza ni en la casa de al lado para que alguien se lo cuide, porque el instinto maternal concuerda absolutamente con la fisiología de la lactancia.

En 1989, en una reunión conjunta de la OMS y de la UNICEF efectuada para analizar el tema de la promoción de la lactancia, se establecieron diez pasos o recomendaciones para lograr una buena lactancia, como una estrategia para mejorar la calidad de vida de los niños del mundo. Las recomendaciones son:

• Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural
• Capacitar a todo el personal de salud
• Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural
• Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto
• Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño
• No dar a los recién nacidos más que la leche materna
• Facilitar el alojamiento conjunto de madres y niños durante las 24 horas del día
• Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite
• No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales
• Fomentar el establecimiento de grupos de madres de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.

Los avances tecnológicos pueden ser un arma de doble filo y siempre se debe procurar que sirvan para nuestro beneficio y no para nuestra destrucción. Ya en el siglo XVIII, el gran inventor, filósofo y científico que fue Benjamín Franklin manifestó su preocupación ante la eventualidad de que la tecnología sobrepasara al ser humano. En el caso de la lactancia, esto significa que debemos evitar interferir con este proceso tan importante para el desarrollo del ser humano. En el cuadro de Rubens sobre la creación de la Vía Láctea se plasma el episodio que, según la mitología griega, dio origen a nuestra galaxia: en él aparece Hera, sentada en su trono de nubes y amamantando a Hércules en el preciso momento en que el niño suelta el pecho, lo que hace que éste eyecte un gran chorro de leche, que cae en el firmamento y origina la Vía Láctea y todo lo que ésta contiene. En esta bella figura, la leche materna se concibe como el origen de la vida (Fig. 1).

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Figura 1. El nacimiento de la Vía Láctea, de Pedro Pablo Rubens (Museo del Prado de Madrid)