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Atención primaria
Medwave, Edición agosto 2001, Derechos reservados.
Mesa Redonda
Moderador: Dr. Edgardo Escobar
Participantes: Dres. Mario Maranhao, Elliot Rappaport, J. L. López Sendón
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Dr. Maranhao: La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es un diagnóstico que va en aumento, lo que es una situación preocupante. La muerte súbita infantil del neonato es por otras causas, probablemente por asfixia, y hay casos de arritmias ventriculares en pacientes que presentan apneas graves del sueño, casos en que el paciente se beneficia mucho con los aparatos que elevan la presión de oxígeno en la sangre. Con relación a los desfibriladores, puedo decir que con la experiencia acumulada en varios programas, uno de ellos en niños, los están difundiendo las fundaciones de cardiología y, en América Latina, el progreso fue extraordinario con la Fundación Interamericana del Corazón. La Federación Mundial está tratando también de hacerlo y en Europa hay otro mecanismo que es el National Resucitation, que también trabaja estrechamente ligado a la Sociedad Europea de Cardiología.

Dr. López: Evidentemente, el tratamiento de la muerte súbita es con un shock eléctrico, cuando hay una fibrilación ventricular. Pero el problema es que hay que hacer este tratamiento en los primeros minutos, si no, el enfermo se muere. La experiencia de los aviones de American Airlines y de los casinos de Las Vegas demuestra que se puede cambiar drásticamente el pronóstico de los enfermos. Recientemente apareció un artículo con estos resultados en el N Eng J Med; sin embargo, hay que tener en cuenta que la experiencia se reduce a 12 ó 16 casos de fibrilación ventricular durante un plazo largo en todos los vuelos de la American Airlines, lo que significa que la incidencia es de uno por cada varios millones de pasajeros, con lo cual, si bien los desfibriladores serían la salvación de estas personas, hay que considerar el costo/beneficio y es probable que su implantación dependa de la capacidad económica de una región o de un país determinado. En los aviones, probablemente, el costo/beneficio es muy bajo, excepto si un avión queda en cuarentena porque se ha muerto una persona a bordo, pero, de otra manera, probablemente es más un aspecto de imagen de la compañía aérea que ofrece una protección a sus pasajeros, ya que esa protección es muy pequeña para la población global que viaja.

Dr. Maranhao: Quisiera decir que la experiencia en aviones comenzó con Quantas. Como Australia está lejos de todas partes, los vuelos duran 10, 15, 20 horas, y entonces Quantas hizo la prueba, y eso estimuló a otras compañías, como Varig en el Brasil, que empezó a hacer lo mismo a partir del año 98, por sugerencia mía, al regresar del congreso mundial. Estoy estudiando una propuesta hecha por un grupo americano para reducir el costo de los desfibriladores externos para usarlos en países en desarrollo, como los del Africa subsahariana, donde hay un desfibrilador para cuatro países. El costo promedio de los aparatos está entre dos y tres mil dólares, pero el aparato que se propone en este estudio no utiliza baterías y se carga mecánicamente mediante un mecanismo muy sencillo, con lo que el costo bajaría a 560 dólares y sería posible tenerlo en cualquier sitio donde haya aglomeraciones de gente y personas que tengan la predisposición, como los aeropuertos, ya que el incremento de los viajes para personas de la tercera edad, la angustia, la prisa y el estrés que se vive en estos recintos han producido un aumento en el número de paros cardíacos en su interior.

Dr. Fernández (Perú): Ahora están aumentando las muertes en los vuelos por tromboembolismo pulmonar secundario a vuelos largos y prolongados, por lo que las líneas aéreas están empezando a distanciar más los asientos para otorgar más espacio para las piernas. Quería hacerle breves preguntas al Dr. Rappaport: ¿qué podría comentar acerca de las unidades de dolor torácico que se están instalando para detectar a los pacientes con problemas coronarios? Y al Dr. Escobar: muchas veces, antes de la disfunción sistólica está presente otra que es mucho más seria, la diastólica, y que todavía tiene un pronóstico más delicado y reservado. Y nuevamente al Dr. Rappaport, ¿qué hay del efecto antioxidante del carvedilol?

Dr. Rappaport: Una de las consignas de la industria farmacéutica ha sido investigar y proclamar todas las bondades del carvedilol, pero no creo que haya una real evidencia. Soy negativo hacia los antioxidantes en general, porque los grandes estudios de la vitamina E y de la enfermedad cardiovascular han sido realmente negativos. Estoy seguro de que el efecto del carvedilol es bueno como bloqueador beta, hay beneficios porque es también un vasodilatador y tiene efecto alfa, lo que puede ayudar a los pacientes al iniciar la droga, y hay comparaciones a este respecto con el metoprolol, pero creo que debemos esperar el estudio aleatorio que se está haciendo para conocer la verdadera comparación entre ambos.

Por supuesto que ante un paciente que está saliendo de un IAM, está el estudio sueco con metoprolol, el noruego con timolol y el americano B-HAT, en los que se ha demostrado una gran mejoría en la sobrevida de los pacientes sometidos a tratamiento con bloqueadores beta. En el B-HAT, el grupo de pacientes que ingresaron al hospital con IAM y que tenían insuficiencia cardíaca asociada con el episodio agudo se distribuyó al azar para recibir bloqueadores beta, y ellos fueron los que se beneficiaron más con estos medicamentos. Por eso, yo inicio el bloqueo beta relativamente temprano, en clase II o incluso en clase I, sobre todo si el paciente es coronario.

Con respecto a la pregunta acerca de las unidades de dolor torácico, el estímulo para su existencia en los Estados Unidos ha venido, sorprendentemente, más del lado de los médicos de emergencias que de los cardiólogos. Ellos han actuado muy activamente para prevenir hospitalizaciones innecesarias mediante el manejo de los pacientes en este tipo de unidades, que dependen, algunas, de programas de cardiología, otras, de programas de medicina de urgencia, pero que simplemente son un "aparato" para asegurar el acceso inmediato al lugar donde se va a efectuar el examen no invasivo, sin tener que pasar por colas ni esperas. No es tan importante que sea una prueba de esfuerzos, un talio, etc, lo importante es que el técnico o profesional que haga el examen sea muy bueno y experimentado.

Dr. Escobar: Dr. López, en España, en Madrid, particularmente, ¿cuál es la situación? ¿Existen estas unidades de dolor torácico?

Dr. López: Hay dos conceptos, uno es un sistema de estratificación inmediata para hacer diagnóstico precoz de los pacientes con IAM, y otro son las unidades del dolor, que están hechas para evitar dar de alta a su casa a enfermos con diagnóstico de cardiopatía isquémica. Son dos conceptos distintos, el primero es un imperativo de tratamiento y el segundo es un desafío del diagnóstico precoz. De todos modos, con respecto al tema de los aviones, algunas compañías han aumentado la distancia entre los asientos, pero otras la han disminuido y han acortado el sitio donde uno se sienta para poder pasar más fácilmente y para que el efecto visual no sea tan feo. El problema de las embolias pulmonares es pequeño, porque la incidencia es muy baja, pero tiene ahí una causa bien identificada, que es la estasia venosa de las extremidades inferiores. Quizá esto se podría arreglar con medidas simples como una aspirina en la comida, u otras.

Dr. Rappaport: La semana pasada tomé un vuelo sin escalas desde San Francisco a Amsterdam, en KLM. Como había escuchado en Berlín la charla sobre embolia pulmonar y su prevención, y conocía los detalles del estudio PEP, un gran estudio multicéntrico que mostró la eficacia de bajas dosis de aspirina en la prevención de la embolia pulmonar y que apareció en Abril de 2000 (Lancet 2000 Apr 15;355(9212):1295-302), examiné la revista de la aerolínea y encontré que había una página entera de instrucciones para realizar ejercicios de pies hacia arriba y abajo y circulares, y recomendaciones de levantarse y caminar ocasionalmente.

Dr. Maranhao: Volviendo al tema de las unidades de dolor torácico, en Brasil existen 11 centros; el primero de ellos se hizo en Río de Janeiro y también hay uno en Curitiba, y creo que además de todo lo que ya se dijo hay dos aspectos fundamentales: el aspecto didáctico, para recordar a los médicos, estudiantes e internos la forma de hacer el diagnóstico, y la conducta de jamás mandar a su casa a alguien con sospecha de infarto. Estas unidades constituyen un sitio que no es tan estresante como la unidad coronaria y que permite hacer estudios seriados, incluso con troponinas, para identificar a los enfermos con patología coronaria. Un tercer aspecto muy importante es que se hace una labor de enseñanza a la comunidad, para que cuando las personas tengan un dolor sospechoso de infarto los familiares no se demoren en buscar socorro en un sitio de emergencias. No es necesario que sea un centro complejo, sólo que tenga los recursos para evitar esa catástrofe que es el IAM, que puede ser reconocido precozmente por los pródromos que muchas veces están presentes, como dolores de otras partes del tórax o del cuerpo, u otros síntomas como disnea o sibilancias. Si la persona cree que pueden ser los síntomas iniciales de un problema cardíaco, puede recurrir a esta unidad para que la evalúen y para evitar un mayor daño, con los métodos disponibles.

Dr. Escobar: La verdad es que la disfunción diastólica es la pariente pobre de la insuficiencia cardíaca, pese a que 30% de las fallas cardíacas son por disfunción diastólica. No conozco un estudio prospectivo con respecto a la posibilidad de impedir su evolución, aunque están en curso trabajos con inhibidores de la enzima convertidora y entiendo que también con antagonistas del calcio, pero todavía no se conocen sus resultados. Sin duda que, ante la presencia de fenómenos obstructivos. el uso de bloqueadores beta y de verapamilo, particularmente, ha demostrado ser útil, pero no hay más estudios disponibles al respecto.

Medwave, Edición agosto 2001, Derechos reservados.

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: Moderador: Dr. Edgardo Escobar
Participantes: Dres. Mario Maranhao, Elliot Rappaport, J. L. López Sendón
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Filiación: Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

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