Con la CPRE es posible sacar los cálculos del tracto biliar común en 40% a 74% de los casos, y se pueden remover en casi todos, de modo que la papilotomía por CPRE evita la progresión de la enfermedad y debe hacerse en forma precoz (Neoptolemos, Lancet 1988; Fan, N Engl J Med 1993; Soper, Am J Surg 1994; Fölsch, N Engl J Med 1997; Uhl, Pancreatology 2002).

En un estudio realizado en Suecia, en el que se hizo esfinterotomía a 64 pacientes con pancreatitis biliar, al compararlos con 32 en quienes no se hizo, se observó que el procedimiento evitaba la recurrencia de la enfermedad aun cuando no se hiciera colecistectomía, ya que sólo uno de los 64 pacientes tuvo pancreatitis recurrente después de la esfinterotomía, en contraste con cinco de los otros 32, diferencia que fue significativa.

Se concluyó que la CPRE precoz y la esfinterotomía evitan la progresión de la enfermedad y disminuyen la recurrencia (Hammarström, Br J Surg 1998). Por otro lado, la indicación de colecistectomía es ampliamente aceptada, ya que se sabe que, en la pancreatitis biliar, la tasa de recurrencia oscila entre 29% y 63% si los pacientes se dan de alta sin una intervención adicional (Ranson, Ann Surg 1979; Frei, Am J Surg 1986).

Con respecto al momento en que se debe efectuar la colecistectomía, Alimoglu observó que, cuando ésta se realiza durante la primera admisión, la morbilidad y la estadía hospitalaria son menores que cuando se espera hasta el segundo o tercer episodio de pancreatitis; por lo tanto, se recomienda realizar la colecistectomía durante la primera admisión por pancreatitis aguda o, al menos, después del primer episodio (Alimoglu, World J Surg 2003).

Al analizar el momento en que se debe hacer la colecistectomía, durante la primera admisión, se concluye que probablemente no es prudente realizarla durante los dos primeros días. Los estudios realizados durante los años 70 y 80 mostraron alta mortalidad cuando la intervención se hacía antes de 48 horas; la mortalidad descendía notablemente cuando se efectuaba después de ese lapso, es decir, después de la desaparición de los síntomas agudos y la inflamación aguda. Los datos de esos estudios se muestran en la tabla I.


Congresos
Medwave 2004 Nov;4(10):e1054 doi: 10.5867/medwave.2004.10.1054

Pancreatitis recurrente y crónica

Pancreatitis recurrente y crónica

Jens Werner

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el I Congreso Latinoamericano de Páncreas, efectuada en el marco del XXX Congreso Chileno de Gastroenterología, que se realizó en Viña del Mar el día 29 de noviembre de 2003.
Presidente del Congreso: Dr. Zoltán Berger.
Editor Científico: Dr. Zoltán Berger.


 

Pancreatitis recurrente
Se habla de pancreatitis aguda recurrente en aquellos pacientes que tienen más de un episodio clínico de pancreatitis aguda. La mayoría de los causas de pancreatitis aguda pueden conducir a enfermedad recurrente si no se corrige el factor subyacente, e incluso puede ir progresando hacia pancreatitis crónica (Venu, Dig Dis Sci 1989; Steinberg, NEJM 1994).

Si se corrige la causa subyacente, la pancreatitis aguda, pancreatitis recurrente podría llegar a una mejoría completa, pero, una vez que llega a pancreatitis crónica, el objetivo del tratamiento ya no es la mejoría completa, sino detener la progresión del daño y de la enfermedad.

La evaluación inicial del paciente comprende la anamnesis, el examen físico, exámenes de laboratorio, ecotomografía transabdominal y TC; con este estudio, se encontrará una etiología en 70% a 90% de los casos, y quedan un 20% a 30% que será catalogado como pancreatitis recurrente idiopática (Levy, AJG 2001; Steinberg, Pancreas 2003).

La causa biliar y el alcohol son las principales etiologías, pero existen muchas más que tal vez no aparezcan con una evaluación de rutina, (microlitiasis, genética, disfunción del esfínter de Oddi (SOD), drogas, causas metabólicas, tumores pancreatobiliares, infecciones, anomalías congénitas), y se necesita un estudio más extenso para definir la verdadera pancreatitis aguda recurrente idiopática, que debería ser no más de 5% a 10% de los casos.

Pancreatitis alcohólica
Corresponde a la mayoría de los casos en Europa y oscila entre 40% a 70 u 80% de los casos, según el país. Su patogenia no es totalmente conocida, pero entre las posibles causas están la obstrucción ductal por cálculos proteicos pancreáticos, que se ven en los alcohólicos; un posible efecto tóxico directo del etanol sobre la célula acinar; la isquemia pancreática y la fibronecrosis recurrente del páncreas (Sarles, Gut 1990; Noronha, Am J Gastroenterol 1981; Braganza, Lancet 1983; Werner, Ann Surg 1998; Klöppel, Surg Clin North Am 1999; Werner, Am J Physiol 2001).

El diagnóstico es fácil, ya que basta con la anamnesis. El progreso puede prevenirse interrumpiendo el consumo de alcohol, pero si se trata de un alcohólico puede no ser un objetivo fácil. Por este motivo, la progresión a pancreatitis crónica ocurre en 70 a 80%, al menos en Europa (Ammann, Gastroenterology 1996; Ammann, Gastroenterology 1999).

Pancreatitis biliar
Es la segunda causa en Europa y la más frecuente en Chile. El mecanismo fisiopatológico preciso no está aclarado, pero se sabe que se necesita la migración de cálculos a lo largo de la vía biliar (Acosta, NEJM 1974; Kelly, Surgery 1976).

Se diagnostica con la historia, los exámenes de laboratorio (pruebas hepáticas) y el ultrasonido, que es el gold standard, pues permite diagnosticar la presencia de enfermedad biliar con alta sensibilidad (87%) y especificidad (93%), incluso en presencia de pancreatitis aguda (Goodman, Gut 1985; Stoupis, Dig Surg 1994; Runkel, Eur J Surg 1996; Uhl, Pancretology 2002).

La indicación de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y papilotomía fue ampliamente discutida, hasta la publicación de tres grandes estudios en los años 90, en los que se estableció que este procedimiento está indicado en la pancreatitis biliar cuando se sospecha colangitis o colestasia por impactación del cálculo; se debe efectuar papilotomía y extraer el cálculo siempre que sea posible. En la figura 1 se pueden ver algunas imágenes del procedimiento y las referencias de los estudios mencionados.



Figura 1.


Tabla I. Momento más apropiado para la colecistectomía.

En la figura 2 se ve el algoritmo de tratamiento que utiliza el NIH y la Asociación Internacional de Pancreatología. Después de realizar una CPRE agresiva y papilotomía precoz, se realiza colecistectomía laparoscópica. En enfermedad moderada se hace después de 5 a 7 días; con necrosis estéril grave, después de 4 a 5 semanas. En los casos con sepsis no se espera, sino que se va directamente a la cirugía, porque se llevará a cabo una necrosectomía de todas maneras, y se realiza la colecistectomía convencional.



Figura 2. Tratamiento de la pancreatitis biliar (NIH Consensus, Am J Surg 1993; IAP Consensus, Pancreatology 2002).

En resumen, es razonable esperar hasta 5 días en la enfermedad leve, porque, como la necrosis se desarrolla con mucha rapidez, después de 5 días se puede estar seguro de que no hay enfermedad necrotizante y se puede efectuar la colecistectomía por vía laparoscópica. En el caso de la pancreatitis necrotizante estéril, no se debe proceder tan pronto, por el riesgo de infección secundaria por la operación; para evitarlo se debe esperar 4 a 6 semanas.

El otro riesgo, en caso de enfermedad grave, está dado por la presencia de una masa inflamatoria frente a la vesícula biliar, que dificulta la técnica. En la necrosis infectada, se realiza la colecistectomía convencional junto con la necrosectomía. Muchos autores han demostrado que al efectuar CPRE con colecistectomía laparoscópica, se obtiene una buena tasa de éxito; en un total de nueve estudios, la tasa de éxito fue de 80% a 100%, con escasa morbilidad y mortalidad próxima a cero.

Causas infrecuentes de pancreatitis recurrente
Las etiologías más infrecuentes podrían dar lugar a un diagnóstico de “idiopática”, si no se realiza un estudio extenso; de hecho, numerosas publicaciones pueden haber incluido algunas en el grupo de las pancreatitis recurrentes idiopáticas.

La microlitiasis es, probablemente, la causa más frecuente (40% a 60%) entre las que originan la clasificación de idiopática (Lee, Gastroenterology 1986; Ros, Gastroenterology 1991; Hernández, Lancet 1993). En esta enfermedad aparecen pequeños cálculos, de menos de 3 mm, que pueden obstruir directamente el conducto o producir inflamación, estenosis o disfunción del esfínter de Oddi, por irritación repetitiva de la papila. Es fácil detectarla con CPRE más aspiración biliar, buscando luego los cristales en el microscopio; la sensibilidad de este método es 90%, contra 50% y 66% del ultrasonido y la aspiración biliar duodenal, respectivamente.

Prevención y tratamiento: La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección, porque casi siempre es curativa. Como alternativa, en pacientes de alto riesgo quirúrgico se puede realizar una papilotomía, pero estos datos no son tan confiables como los de la colecistectomía laparoscópica.

La disfunción del esfínter de Oddi (SOD) induce pancreatitis debido al menor flujo de bilis transesfinteriano y se origina una obstrucción funcional por esta dismotilidad. Se le atribuye 20% a 30% de los pacientes con pancreatitis idiopática. El diagnóstico no es tan simple, ya que se debe hacer una manometría del esfínter de Oddi, que se considera el gold standard para el diagnóstico. Los valores patológicos están sobre 40 mmHg. Varios estudios han demostrado que alrededor de 35% de las pancreatitis agudas “idiopáticas” tienen disfunción del esfínter de Oddi.

El tratamiento consiste en realizar una papilotomía, que reduce la presión del esfínter y mejora la clínica en 80% de los pacientes; pero es preciso tener cuidado, pues en 25% de los casos se puede complicar con una pancreatitis. Un estudio de Tarnasky, publicado en 1998 en Gastroenterology, plantea que las complicaciones serían menores si se coloca un stent en el conducto pancreático y se retira después de algunas semanas. La esfínteroplastía quirúrgica no es una alternativa eficaz para estos casos.

La pancreatitis causada por variaciones anatómicas tiene como causas el páncreas divisum, que es la que se diagnostica con más frecuencia y origina 10% a 20% de las causas “idiopáticas”; el coledococele; la unión pancreatobiliar anómala, larga (>15 mm); y el páncreas anular, entre otras. Todas estas anomalías se pueden diagnosticar por CPRE y se pueden tratar con papilotomía, esfinterotomía y colocación de endoprótesis (dilatación). Sólo ocasionalmente se necesita una cirugía de bypass, como gastroduodenostomía o yeyunostomía.

La pancreatitis metabólica se diagnostica sin dificultad; basta con observar los datos del laboratorio de rutina, buscar hipercalcemia o hipertrigliceridemia y controlar la evolución con datos de laboratorio y medicamentos si es necesario.

La pancreatitis hereditaria se puede originar en múltiples alteraciones genéticas; entre ellas:

Todas estas alteraciones se diagnostican por la historia y el estudio genético, y conviene disponer de él cuando se sospecha una de estas alteraciones, porque, si se confirma, se sabe que desgraciadamente no existe tratamiento, sólo se puede esperar su evolución espontánea.

Los tumores de la vía biliar (ampollares, pancreáticos o biliares) causan 5% a 8% de las pancreatitis agudas recurrentes. El diagnóstico se puede realizar por CPRE, RNM y biopsia guiada por TC. En caso de sospecha de malignidad, se debe hacer una resección quirúrgica; si hay seguridad de que no es maligno, se la puede realizar por vía endoscópica.

Pancreatitis idiopática
Una vez realizado el estudio de laboratorio inicial, la pancreatitis idiopática se puede diagnosticar en 20% a 30% de los casos, pero, con una evaluación más completa, con CPRE (que dará un diagnóstico en 70% de los casos idiopáticos), aspiración biliar (para microlitiasis), manometría del esfínter de Oddi (para SOD) y MRCP (para tumores y variantes anatómicas), la cifra se reduce a 5% - 10%.

En la tabla II se muestra un resumen de 4 estudios en los que a un total de 522 pacientes con diagnóstico de enfermedad idiopática se les hizo un estudio con CPRE, manometría del esfínter de Oddi y microscopía; el diagnóstico de idiopática se redujo en 73%.



Tabla II.

Otra buena noticia para los gastroenterólogos es que es posible tratar a estos pacientes sin cirugía. En 95% de los casos se pueden tratar con terapia endoscópica, y, después de dos años, 80% se encuentra sin síntomas.

El único problema que subsiste es la prevención y tratamiento de la pancreatitis aguda idiopática verdadera, que es alrededor de 10% de los casos. No podemos ayudar a estos pacientes, porque no sabemos lo que tienen. Hay muchas opciones, pero no están validadas; son meros intentos de hacer algo, pero en realidad no ayudan (relajantes del músculo liso, enzimas pancreáticas, antioxidantes, esfinterotomía, stents endoscópicos, colecistectomía laparoscópica). Habría que esperar y observar si la enfermedad progresa o no.

La evaluación y la terapia son muy importantes, porque sobre 50% de los pacientes sin tratamiento van a presentar episodios recurrentes que conducirán a pancreatitis crónica.

Pancreatitis crónica
Sus causas son el alcohol, enfermedad hereditaria, metabólica, tropical e idiopática. Esta última, junto con la alcohólica y la hereditaria, son las que más producen pancreatitis crónica. La fisiopatología comprende atrofia de células acinares, fibrosis, infiltración por células inflamatorias, alteración de las fibras nerviosas. Los síntomas clínicos son bien conocidos: dolor, insuficiencia exocrina y endocrina.

Las principales indicaciones de cirugía son el dolor y las complicaciones que acompañan a la pancreatitis crónica, como la obstrucción duodenal o de la vía biliar común, la estenosis del conducto pancreático, obstrucción vascular, seudoquistes > 6 cm y sospecha de malignidad.

Las opciones de cirugía son varias: drenaje clásico (Partington and Rochelle, Frey) y resección, que se puede hacer con el procedimiento clásico de Whipple (pancreatoduodenectomía) o mediante Whipple con preservación del píloro. También se pueden emplearse nuevas operaciones, como la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno (DPPHR) y la resección pancreática izquierda.

Resección de cabeza de páncreas con preservación de duodeno (DPPHR)
En cuanto a las nuevas técnicas, la DPPHR puede ser de dos tipos. Una fue introducida por Büchler en los años 80 y la otra por Charles Frey, en Los Ángeles. En la primera se realiza una disección del páncreas en la vena porta y se resecciona la cabeza, dejando dos anastomosis: una al páncreas izquierdo y otra a la cabeza; se incluye en estas anastomosis al conducto biliar común, así drena el conducto biliar y el conducto pancreático. El procedimiento de Frey sólo abre el conducto pancreático y un poco de la cabeza del páncreas, pero no abre el conducto biliar.

Nosotros modificamos la técnica, lo que se publicó en 2001. Al igual que el procedimiento de Büchler, se hace la resección de la cabeza del páncreas abriendo el conducto biliar, pero no se diseca el páncreas completamente, con lo que se reduce la morbilidad (véase técnica en figura 3).



Figura 3.

Hay varios estudios aleatorios y controlados en los que se ha evaluado las diferentes técnicas. Por ejemplo, Klempa (Chirurg 1995) comparó Whipple con DPPHR; Büchler (Am J Surg 1995), Whipple con DPPHR; Izbicki (Ann Surg 1995) comparó Frey con DPPHR, y el mismo autor (Ann Surg 1998), Whipple con Frey.

La evidencia que aportan estos estudios plantea que la resección de cabeza de páncreas con preservación de duodeno es mejor que las operaciones clásicas, pero no importa cuál se practique, son todas buenas.

En un seguimiento de largo plazo (14 años) realizado por Beger en pacientes con pancreatitis crónica, se logró la desaparición del dolor en 80% de los casos y, lo que es más importante, se detuvo la progresión de la enfermedad, y mejoró la función endocrina en 11%. Hubo rehabilitación profesional en 70% y se logró una óptima calidad de vida, establecida por Karnofsky sobre 90%, en 72% (Beger et al., Ann Surg 1999; 230:512-19).

Así, se puede tratar pacientes con pancreatitis crónica y prevenir la progresión de la enfermedad mediante la operación, la que se puede hacer fácilmente en fase temprana; no se debe esperar demasiado.

En Heidelberg, la casuística comprende 592 operaciones de páncreas realizadas entre octubre de 2001 y octubre de 2003, con 355 operaciones por tumores pancreáticos, 148 por pancreatitis crónica y alrededor de 130 resecados (Figura 4).



Figura 4. Causa y tipo de operación pancreática (Heidelberg, Octubre 2001 – Octubre 2003).

En cuanto a las complicaciones, queda claro que si se decide enviar a un paciente a cirugía, es mejor derivarlo a un hospital de gran volumen, porque estos centros tienen menos morbilidad y mortalidad. Las resecciones pancreáticas (n=420) tuvieron una tasa de fístulas de 4,1% en total, pero en las DPPHR sólo hubo un caso. La mortalidad total fue de 0,7%, y 0% en las pancreatitis crónicas.

Conclusiones
La operación preservadora de órganos debe ser el procedimiento estándar en pancreatitis crónica, ya que:

 

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ISSN 0717-6384